Pediatrik üveit nispeten nadir bir hastalıktır ve tahmini prevalansı 100.000 kişide yaklaşık 30 vakadır2). Non-enfeksiyöz üveit, pediatrik üveitin %69-95’ini oluşturur2). Tanımlanabilir en sık neden juvenil idiyopatik artrittir (JIA) ve tüm vakaların %41-47’sini oluşturur2).
Glokom, pediatrik üveitin önemli bir komplikasyonudur. Pediatrik üveit hastalarının %5-42’sinde glokom veya oküler hipertansiyon gelişir ve tüm pediatrik glokom vakalarının %5.3-19’u üveite bağlıdır. Dünya Glokom Birliği (WGA) sınıflamasında, üveite sekonder glokom “Edinsel Faktörlere Bağlı Sekonder Glokom” kategorisinde yer alır1).
Katarakt, glokom ve makula ödemi dahil oküler komplikasyonlar, pediatrik üveit vakalarının %76’sına kadar bildirilmiştir2). Cann ve ark.‘nın 166 vakalık çalışmasında, juvenil idiyopatik artrit ilişkili üveitli (JIA-U) çocuklarda, idiyopatik üveite kıyasla glokom gelişimi anlamlı derecede daha fazlaydı (p=0.002)2).
Juvenil idiyopatik artrit, 16 yaş altında başlayan nedeni bilinmeyen kronik artrittir ve pediatrik üveitin en sık nedenidir. Üveit, oligoartiküler JIA’nın yaklaşık %20’sinde ve poliartiküler tipin yaklaşık %5’inde gelişir. JIA-U’da kronik anterior üveit, trabeküler hasar ve iris sineşilerine yol açar ve sekonder glokom %19-25 oranında eşlik eder3). İdiyopatik üveit ile karşılaştırıldığında, JIA-U’da glokom insidansı anlamlı derecede yüksektir2).
Juvenil idiyopatik artrit ilişkili üveit “beyaz üveit” olarak tanımlanır. Siliyer hiperemi ve göz ağrısı nadiren eşlik eder, görme azalması da fark edilmesi zordur. Bu nedenle tanı sıklıkla gecikir. Göz doktoruna başvuru genellikle 10 yaş civarındadır, ancak gerçek üveit başlangıcının 1-6 yaş arasında olduğu tahmin edilmektedir.
Ön Segment Bulguları
Bant keratopati: İlk muayenede sıklıkla zaten mevcuttur
Komplike katarakt: En sık görülen oküler komplikasyondur ve insidansı 0.05/göz-yılı (EY) dir2)
Arka sineşi: İlk muayenede en sık görülen komplikasyondur ve %18.4 oranında görülür2)
Kornea arka yüzeyinde çökeltiler: Non-granülomatöz ince çökeltiler tipiktir
Göz İçi Basıncı ile İlgili Bulgular
Göz içi basıncı yüksekliği: Juvenil idiyopatik artrit-Ü’de, idiyopatik üveite göre göz içi basıncı yüksekliği anlamlı derecede daha fazladır (p=0.05)2)
Glokom birlikteliği: Juvenil idiyopatik artrit-Ü’de glokom birliktelik oranı %9.4-30 arasında değişmektedir2)
Optik disk çukurlaşmasında büyüme: Glokomatöz değişiklikler genellikle üveit başlangıcından 10 yıldan fazla süre sonra ortaya çıkar, ancak hızlı ilerleyebilir.
Juvenil idiyopatik artrit en önemli neden olan hastalıktır. Juvenil idiyopatik artrit klinik olarak sistemik tip ve artiküler tip olarak sınıflandırılır; artiküler tip ayrıca oligoartiküler ve poliartiküler olarak alt gruplara ayrılır. Üveit en sık oligoartiküler tipte görülür ve yaklaşık %20 oranında ortaya çıkar. Antinükleer antikor (ANA), üveiti olan juvenil idiyopatik artrit vakalarının yaklaşık %80’inde pozitiftir ve tanısal değeri yüksektir.
Sekonder glokom hastaların %19-25’inde görülür ve kötü prognoz faktörlerinden biridir3). Glokomun gelişim mekanizması üç ana gruba ayrılır.
| Faktör | Detay |
|---|---|
| Juvenil idiyopatik artrit oligoartiküler tip | En yüksek glokom riski |
| ANA pozitifliği | Üveit vakalarının yaklaşık %80’inde pozitif |
| Uzun süreli steroid kullanımı | Yaklaşık %20’sinde steroide bağlı göz içi basınç yüksekliği |
Steroide bağlı göz içi basınç artışı, kortikosteroid tedavisi alan çocukların yaklaşık %20’sinde görülür. Çocuklarda steroide bağlı göz içi basınç yüksekliği tedavi edilmezse glokom yetişkinlere göre daha hızlı ilerler.
Aktif inflamasyon varlığında göz içi basıncının yükselmesi genellikle üveite sekonderdir. Bu durumda steroid uygulama sıklığı artırılıp inflamasyon baskılanırsa göz içi basıncı düşer. Öte yandan, inflamasyon kontrol altında olmasına rağmen göz içi basıncı yüksekse, steroid yanıtı olasılığı yüksektir ve steroid dozunun azaltılması veya kesilmesi gerekir.
Çocukluk çağı glokomu tanısında WGA tanı kriterleri kullanılır 1). Bunlar: göz içi basıncı >21 mmHg, C/D oranında ilerleme, kornea bulguları (Haab çizgileri, kornea çapında artış), aksiyel uzunlukta anormal artış ve glokomatöz görme alanı defektidir. Bu 5 maddeden en az 2’sinin varlığı tanı koydurur 1).
Testlerde aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir:
Bebek ve küçük çocuklarda sıklıkla genel anestezi altında muayene gerekir 1). Juvenil idiyopatik artrit-üveit hastalarında, üçüncü basamak sağlık kuruluşuna sevk edilenlerde logMAR 0.3 üzerinde görme bozukluğu gelişme olasılığı anlamlı derecede yüksekti (p=0.03) ve ilk muayenede arka sineşi varlığı logMAR 1.0 ve üzeri görme bozukluğu için risk faktörüydü (p=0.01) 2).
Sistemik inflamatuvar hastalığın tedavisi ve üveitin kontrolü, sekonder glokomun önlenmesi ve ilerlemesinin durdurulmasının temelidir. Romatoloji ile ortak yönetim esastır. Çocukluk çağı üveite sekonder glokomda sadece göz damlası ile başarı oranı %17-26 gibi düşüktür.
Çocuklarda göz damlalarının bile vücut ağırlığı ve yüzey alanına göre dozun yüksek olabileceğine dikkat edilmelidir 1). Punktum tıkanıklığı ve jel formülasyonların kullanımı yan etkileri azaltmada faydalıdır.
Birinci Basamak İlaç
Beta blokerler (timolol): Birinci basamak tek ilaç tedavisi. Jel formu günde bir kez uygulanır ve uyum iyidir. Astım, aritmi ve apnesi olan çocuklarda kontrendikedir.
Karbonik anhidraz inhibitörleri (dorzolamid): Beta blokerlerle en sık kullanılan kombinasyon tedavisidir. Oral asetazolamid de etkilidir ancak yan etkileri fazladır.
Diğer ilaçlar
Prostaglandin ilişkili ilaçlar: Üveit ve kistoid makula ödemi riskini artırmadığı düşünülmektedir. Günde bir kez uygulanır.
Alfa-2 agonistleri (brimonidin): 2 yaş altında kesin kontrendikedir. 6 yaş altı veya 20 kg altındaki çocuklarda göreceli kontrendikedir1)4).
Miyotikler (pilokarpin): Aktif üveitte kontrendikedir.
İlaç tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda cerrahi tedaviye geçilir1). Açı cerrahisi ilk seçenektir; başarısız olursa filtrasyon cerrahisi veya GDD düşünülür1)4).
| Cerrahi yöntem | Sonuçların özeti |
|---|---|
| Gonyotomi | %72 başarı (98,9 ay) |
| Trabekülotomi | %81,8 başarı |
| Trabekülektomi + MMC + TNF inhibitörü | 5 yıllık başarı oranı %73 |
Gonyotomi, trabeküler ağın içeriden kesilerek aköz hümör çıkışını iyileştirir. Çocukluk çağı üveite sekonder glokomlu 40 gözün incelendiği bir çalışmada, son takipte %72’sinde cerrahi başarı elde edilmiştir. Başarılı grupta ortalama göz içi basıncı 35.8’den 14.7 mmHg’ye düşmüştür. Faki gözler ve 10 yaş altı başarı için prediktif faktörlerdir.
Trabekülotomi sonrası ortalama göz içi basıncı 31.4’ten 15.0 mmHg’ye düşmüş ve glokom ilaç sayısı 4.2’den 0.4’e azalmıştır.
Filtrasyon cerrahisinde mitomisin C (MMC) kullanımı standarttır. Dikkat çekici olan, TNF inhibitörü kombinasyonunun etkisidir; MMC’nin tek başına 5 yıllık başarı oranı sadece %16 iken, MMC ve TNF inhibitörü kombinasyonunda bu oran %73’e ulaşmıştır.
Glokom drenaj cihazı (GDD) cerrahisinde, Molteno GDD ile 27 gözün incelendiği bir çalışmada %90 başarı (GİB 6-22 mmHg) elde edilmiştir. Ahmed glokom valvi ile de tüm gözlerde GİB 7-18 mmHg arasında korunmuştur.
Siklodestrüktif cerrahi, yukarıdaki tedavilerin etkisiz olduğu durumlarda düşünülür, ancak başarı oranı %32 gibi düşüktür ve inflamasyonu şiddetlendirme riski vardır1).
Cerrahi yönteme göre büyük farklılık gösterir. Gonyotomi için %72 (98.9 ay), trabekülotomi için %81.8 başarı bildirilmiştir. Filtrasyon cerrahisinde MMC’nin tek başına 5 yıllık başarı oranı %16 gibi düşükken, TNF inhibitörü kombinasyonu ile %73’e yükselir. GDD cerrahisinde Molteno GDD ile %90 başarı bildirilmiştir. Siklodestrüktif cerrahi %32 ile en düşük orana sahiptir. Genel olarak, erişkin üveite sekonder glokomdan daha düşük cerrahi başarı eğilimi vardır.
Üveite sekonder glokomun oluşum mekanizması açık açılı ve kapalı açılı olmak üzere ikiye ayrılır3).
Trabeküler ağ (TM) tıkanıklığı en sık görülen mekanizmadır3). Kan-aköz hümör bariyerinin (BAB) bozulmasıyla inflamatuar hücreler aköz hümöre girer ve normal serum bileşenleriyle birlikte aköz çıkış yolunda tutulur3). Ayrıca trabeküler lamellerin şişmesi ve inflamatuar kalıntıların birikmesi TM geçirgenliğini azaltır. Trabekülit doğrudan TM fonksiyonunu bozar.
Kronik inflamasyon trabeküler ağda kalıcı skarlaşmaya yol açarak geri dönüşümsüz çıkış bozukluğuna neden olur. Üveit hastalarının yaklaşık %20’sinde glokom görülür3).
Açı, periferik ön sineşi (PAS) oluşumu, iris-mercek yapışıklığına bağlı pupil bloğu veya fibröz membran oluşumu nedeniyle mekanik olarak tıkanır. Çevresel iris-mercek yapışıklığı akut glokom atağına neden olabilir.
Uzun süreli steroid kullanımı, TM’nin hücre dışı matrisini değiştirerek aköz hümör çıkış direncini artırır. Çocuklarda, steroid kaynaklı göz içi basıncı yüksekliği tedavi edilmezse glokom daha erken ve daha hızlı ilerleme eğilimindedir.
Biyolojik ajanların kullanıma girmesi, çocukluk çağı üveitinde görme prognozunu iyileştirmiştir 2). Cann ve arkadaşlarının çalışmasında biyolojik ajan kullanım oranı %34.9 idi ve önceki raporlara kıyasla görme bozukluğu ve oküler komplikasyon oranlarında iyileşme gösterilmiştir 2). Özellikle adalimumab, hastaların %31.3’ünde kullanılmış olup en yaygın biyolojik ajandı 2).
TNF inhibitörlerinin üveite bağlı glokom cerrahisi sonuçlarına etkisi dikkate değerdir. MMC ve TNF inhibitörü ile kombine filtrasyon cerrahisinin 5 yıllık başarı oranı %73 iken, tek başına MMC ile bu oran %16 idi.
Minimal invaziv glokom cerrahisinin (MIGS) çocuklarda kullanımı da ilerlemektedir. Juvenil idiyopatik artrit ilişkili glokom için gonyoskopi yardımlı transluminal trabekülotomi (GATT) ile umut verici sonuçlar bildirilmiş olup, 3 gözde göz içi basıncında %40-66 azalma sağlanmıştır.
Gelecekteki zorluklar arasında çocukluk çağı üveitine bağlı glokoma özgü randomize kontrollü çalışmaların yapılması, biyolojik ajanların göz içi basıncı üzerindeki uzun vadeli etkilerinin değerlendirilmesi ve MIGS’in çocuklarda güvenlik ve etkinlik verilerinin biriktirilmesi yer almaktadır.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.
- Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
