Sweet-Syndrom (akute febrile neutrophile Dermatose)

Auf einen Blick

Das Sweet-Syndrom (SS) ist eine autoinflammatorische Erkrankung, die durch die Trias aus Fieber, Neutrophilie und schmerzhaften erythematösen Hautläsionen gekennzeichnet ist.
Es werden drei Formen unterschieden: klassisch (idiopathisch), tumorassoziiert und medikamenteninduziert.
Extrakutane Symptome umfassen eine neutrophile Infiltration mehrerer Organe, einschließlich der Augen, wobei Augensymptome bei bis zu einem Drittel der Patienten auftreten.
Augenbefunde umfassen am häufigsten Konjunktivitis, können aber ein breites Spektrum von Skleritis, Uveitis, retinaler Vaskulitis bis hin zu Sehnervläsionen aufweisen.
Systemische Kortikosteroide sind die erste Wahl und sprechen schnell an, einschließlich der Augensymptome, aber die Rückfallrate nach Dosisreduktion oder Absetzen ist hoch.
Der paraneoplastische Typ macht 25–44 % der Fälle aus, wobei die Suche nach hämatologischen Malignomen besonders wichtig ist.
Bei Japanern wurde eine Assoziation mit HLA-B54 berichtet.

1. Was ist das Sweet-Syndrom?

Das Sweet-Syndrom (SS) ist eine Erkrankung, die 1964 von Robert Douglas Sweet anhand von 8 Fällen beschrieben wurde und auch als akute febrile neutrophile Dermatose bezeichnet wird. Es ist gekennzeichnet durch Fieber, periphere Neutrophilie und schmerzhafte erythematöse Hautläsionen. Pathologisch zeigt sich eine dichte Infiltration der Dermis mit reifen Neutrophilen⁶⁾. In den letzten Jahren wird es als autoinflammatorische Erkrankung eingestuft, und es wird eine Beteiligung von Inflammasom-Genmutationen vermutet³⁾.

Epidemiologie

Geschlechterverteilung: Häufiger bei Frauen, das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt etwa 2–3:1
Häufigkeitsgipfel: Fälle bei Erwachsenen treten hauptsächlich bei Frauen im Alter von 30–60 Jahren auf, können jedoch in allen Altersgruppen einschließlich Kindern auftreten. Das mittlere Alter bei Kindern beträgt 5 Jahre, wobei unter 3 Jahren eine männliche Prädominanz berichtet wird⁴⁾
Häufigkeit nach Subtyp: Klassisch (idiopathisch) 38–53%, assoziiert mit Malignomen 25–44%, medikamenteninduziert 4–24%
Rezidivrate: Bei bis zu einem Drittel der klassischen SS kommt es zu Rezidiven

3 Subtypen

Klassisch (idiopathisch)

Infektionen der oberen Atemwege und des Magen-Darm-Trakts treten häufig voraus.

Es wird auch ein Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen und Schwangerschaft berichtet.

Dies macht 38–53 % aller Fälle aus.

Malignom-assoziiert

Hämatologische Malignome machen etwa 85% aus, am häufigsten ist die akute myeloische Leukämie (AML)⁷⁾.

Bei soliden Tumoren sind gastrointestinale Karzinome häufig²⁾.

In einer retrospektiven Studie waren 27 von 52 Fällen (51,9%) MASS²⁾.

Arzneimittelinduziert

G-CSF ist der häufigste Auslöser.

Es wurden auch Assoziationen mit ST-Kombinationspräparaten und Krebsmedikamenten (all-trans-Retinsäure, Proteasominhibitoren, Hypomethylierungsmittel) berichtet.

Auch eine Auslösung durch Impfstoffe (einschließlich SARS-CoV-2) wurde bestätigt⁶⁾.

Q Ist das Sweet-Syndrom nur eine Hautkrankheit?

Hautveränderungen stehen im Vordergrund, aber bei bis zu 50% der Fälle treten auch extrakutane Symptome auf. Neben Augen und Bewegungsapparat können auch Leber, Gehirn, Nieren, Lunge, Milz und andere Organe von neutrophilen Infiltraten betroffen sein.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Allgemeinsymptome

Fieber: Häufig vorhanden, aber bei einigen Patienten nicht nachweisbar und nicht zwingend für die Diagnose erforderlich
Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Müdigkeit: Die häufigsten Allgemeinsymptome, die mit Hauterscheinungen einhergehen
Hautläsionen: Plötzliches Auftreten von violetten bis erythematösen Papeln, Plaques oder Knoten, die bei Berührung druckschmerzhaft sind. Bevorzugt an den oberen Extremitäten und asymmetrisch verteilt

Augensymptome

Rötung, Reizgefühl, Tränenfluss: Häufigste Beschwerde bei vorderen Augenabschnitten
Akute Sehverschlechterung: Tritt bei begleitender Netzhautvaskulitis auf
Verschwommenes Sehen, Mouches volantes, Gesichtsfeldausfälle: Hinweis auf hintere Augenabschnitte
Augensymptome treten gleichzeitig oder innerhalb weniger Tage nach den Hautbefunden auf, etwa die Hälfte der Fälle ist beidseitig.

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

Die mit SS verbundenen Augenveränderungen sind sehr vielfältig und betreffen nahezu alle Teile des Auges und des umliegenden Gewebes.

Lokalisation	Befund
Orbita und Augenlid	Periorbitale erythematöse vesikuläre Hautausschläge, Dakryoadenitis
Vorderer Augenabschnitt	Konjunktivitis (häufigste), Episkleritis, Skleritis, periphere ulzerative Keratitis, Limbusknoten, Iritis
Hinterer Augenabschnitt	Chorioretinitis, retinale Vaskulitis, Glaskörperentzündung
Neuroophthalmologie	Panuveitis mit Sehnervenbeteiligung, entzündliches Glaukom

Periorbitale Läsionen: Schmerzhafte Lidödeme und Bewegungseinschränkungen der Augen, die initial fälschlich als Orbitaphlegmone diagnostiziert werden können. Sprechen gut auf systemische Kortikosteroide an.
Vordere Augenabschnittsläsionen: Konjunktivitis ist am häufigsten. Auch Iritis, Skleritis und periphere ulzerative Keratitis wurden berichtet. Selbst auf den vorderen Abschnitt begrenzte Läsionen können zu Sehverschlechterung führen.
Hintere Augenabschnittsläsionen: Bei retinaler Vaskulitis ist eine plötzliche Sehverschlechterung häufig. Funduskopisch können entlang der Gefäße Exsudate und intraretinale Blutungen festgestellt werden.
Sehnervenläsionen: Selten befällt die Erkrankung den Sehnerv und führt zu Sehverschlechterung und Papillenödem. Panuveitis und Papillenödem bilden sich unter Kortikosteroiden oder Immunmodulatoren rasch zurück.

Q Was ist das häufigste Augensymptom beim Sweet-Syndrom?

Die Konjunktivitis ist das häufigste Augensymptom. In einer Übersichtsarbeit mit 138 SS-Patienten betrug die Augenmanifestation 3%, aber eine andere Literaturübersicht berichtet, dass etwa ein Drittel der Patienten eine Augeninfiltration aufweist.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die Entstehung des SS wird durch Hintergrundfaktoren beeinflusst, die den drei Krankheitstypen entsprechen.

Klassische (idiopathische) SS

Infektionen der oberen Atemwege und des Magen-Darm-Trakts: treten häufig 1–3 Wochen vor Symptombeginn auf¹⁾
Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und Schwangerschaft
SARS-CoV-2-Impfung: Es wurde über Fälle nach Impfungen mit Pfizer-BioNTech, AstraZeneca, Moderna, Janssen und Sinovac berichtet; bis 2022 wurden mindestens 14 Fälle bestätigt⁶⁾

Malignom-assoziiertes Sweet-Syndrom (MASS)

Hämatologische Malignome (insbesondere AML) machen etwa 85% aus⁷⁾
In einer Kohorte von 2.178 erwachsenen AML-Patienten wurde bei 21 Fällen (1%) ein SS festgestellt, wovon 1 Fall vor der AML-Diagnose wegen SS vorstellig wurde⁵⁾
Bei soliden Tumoren sind gastrointestinale Karzinome wie Speiseröhren-, Dickdarm- und Magenkrebs häufig²⁾
Als Risikofaktoren für MASS wurden FLT3-Mutationen und myelodysplasieassoziiertes AML berichtet ⁵⁾

Medikamenteninduziertes SS

G-CSF ist der häufigste Auslöser
Hydroxychloroquin: Mindestens 4 Fälle wurden berichtet ³⁾
Weniger als 10 % aller Fälle, wie geschätzt ³⁾
In einer Analyse der französischen Datenbank für Arzneimittelnebenwirkungen waren 136 von 994.789 Fällen mit SS assoziiert ³⁾

Genetische Veranlagung

HLA-B54・HLA-Cw1: Eine hohe Häufigkeit wurde bei Neuro-Sweet-Krankheit, insbesondere bei japanischen Patienten, berichtet⁹⁾
MEFV-Genmutation: Identifiziert bei SS im Zusammenhang mit myelodysplastischem Syndrom⁶⁾

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Diagnosekriterien

Die Diagnosekriterien für SS wurden 1986 von Su & Liu vorgeschlagen und 1994 von Von den Driesch überarbeitet.

Klassische SS / Malignom-assoziierte SS: Erfüllung aller zwei Hauptkriterien plus zwei der vier Nebenkriterien.

Hauptkriterien:
- ① Plötzliches Auftreten schmerzhafter erythematöser Plaques oder Knoten
- ② Histopathologischer Nachweis dichter neutrophiler Infiltration ohne Anzeichen einer leukozytoklastischen Vaskulitis
Nebenkriterien:
- ③ Fieber (>38°C)
- ④ Zusammenhang mit Grunderkrankungen (Blutkrebs, innere maligne Tumoren, entzündliche Erkrankungen, Schwangerschaft) oder vorausgegangene Infektionen der oberen Atemwege/des Gastrointestinaltrakts oder Impfungen
- ⑤ Gutes Ansprechen auf systemische Kortikosteroide oder Kaliumiodid
- ⑥ Auffällige Laborwerte bei Beginn (3 von 4: BSG >20 mm/h, CRP positiv, Leukozyten >8.000, Neutrophile >70%)

Arzneimittelinduziertes SS: Alle 5 Kriterien A–E müssen erfüllt sein.

A. Plötzliches Auftreten schmerzhafter erythematöser Plaques/Knoten
B. Histopathologie dichter neutrophiler Infiltration ohne Vaskulitis
C. Fieber (>38°C)
D. Zeitlicher Zusammenhang zwischen Medikamenteneinnahme und Symptombeginn
E. Verschwinden der Läsion nach Absetzen des Medikaments oder Steroidtherapie

Blutuntersuchung

Vollständiges Blutbild (CBC): Neutrophilie im peripheren Blut (Leukozytose mit Neutrophilie) ist die konsistenteste Anomalie
Akute-Phase-Proteine: Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und erhöhtes C-reaktives Protein (CRP)
Biochemische Untersuchung und Urinuntersuchung: Auffälligkeiten deuten auf extrakutane Beteiligung hin
Abklärung auf bösartige Tumore: Bei Anämie, Neutropenie oder Thrombozytenanomalien sollte eine Knochenmarkbiopsie in Betracht gezogen werden²⁾

Hautbiopsie

Nützlich für die definitive Diagnose. Charakteristisch sind dichte Infiltrate reifer Neutrophiler in der Dermis mit Kernzerfall, ohne Vaskulitis¹⁾
Allerdings kann bei einigen Langzeitverläufen eine Vaskulitis auftreten, und es gibt die Meinung, dass allein aufgrund des Vorhandenseins einer Vaskulitis die Diagnose nicht ausgeschlossen werden sollte⁶⁾

Ophthalmologische Beurteilung

Spaltlampenuntersuchung und Funduskopie: Sollte bei allen Patienten zur Beurteilung des vorderen und hinteren Augenabschnitts durchgeführt werden
Fluoreszenzangiographie (FA): Stellt ischämische Veränderungen und korkenzieherartige Gefäße dar, die mit einer retinalen Vaskulitis übereinstimmen
Tiefenbildgebung-OCT (EDI-OCT)・B-Mode-Ultraschalluntersuchung: Nützlich zur Identifizierung von Aderhautinfiltration und diffuser Skleritis
Gehirn-MRT: Wird bei Verdacht auf Sehnervenbeteiligung durchgeführt. Es kann eine Verstärkung des Sehnervs beobachtet werden

Differenzialdiagnose

Erythema multiforme (EM): Vorgeschichte einer Herpes-simplex-Infektion, Entzündungsmarker normal bis mäßig erhöht
Erythema nodosum (EN): Hautläsionen sind auf die unteren Extremitäten beschränkt, und das histologische Bild der Biopsie unterscheidet sich
Morbus Behçet: Typische Uveitis und Vaskulitis in der Hautbiopsie sind Abgrenzungspunkte. Bei neurologischen Läsionen wird eine Assoziation mit HLA-B51 bei Morbus Behçet und HLA-B54・HLA-Cw1 bei Neuro-Sweet-Krankheit berichtet, wobei erstere eine schlechtere Prognose als letztere hat^1,9)
Orbitalphlegmone: Periorbitale SS wird leicht fehldiagnostiziert

Da eine Uveitis auch bei anderen systemischen entzündlichen Erkrankungen wie Polyarteriitis nodosa, Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) und SLE auftritt, ist eine Differentialdiagnose anhand der Diagnosekriterien unerlässlich.

5. Standardbehandlung

Systemische Kortikosteroidtherapie (First-Line)

Systemische Kortikosteroide sind die First-Line-Therapie für SS, unabhängig vom Subtyp.

Prednison 0,5–1 mg/kg/Tag ist weit verbreitet, und bei vielen Fällen wird ein rasches Ansprechen erzielt⁸⁾
Prednison 0,5–1 mg/kg/Tag ist weit verbreitet, und bei vielen Fällen wird ein rasches Ansprechen erzielt⁸⁾

Vorgehen nach Krankheitstyp

SS assoziiert mit malignen Tumoren: Die Hautveränderungen können durch Behandlung des zugrunde liegenden malignen Tumors verschwinden²⁾. Auch bei Steroidresistenz kann der Beginn einer antileukämischen Therapie zu einer Besserung führen
Arzneimittelinduziertes SS: Absetzen des auslösenden Medikaments ist grundlegend, gegebenenfalls kombiniert mit systemischen Steroiden je nach Schweregrad⁸⁾

Behandlung der Augensymptome

Läsionen des vorderen Augenabschnitts und der Periorbitalregion sprechen gut auf systemische Kortikosteroide an, eine zusätzliche lokale Steroidtherapie ist selten erforderlich
Bei anteriorer Uveitis (Iritis) werden steroidhaltige Augentropfen (Betamethason oder Dexamethason) zusammen mit pupillenerweiternden Tropfen eingesetzt, um Synechien der Iris zu verhindern
Bei schweren hinteren Augensegmentveränderungen kann intraokuläres Steroid das Ergebnis verbessern
Bei einer Netzhautvaskulitis, die das Sehvermögen bedroht, können intravitreale Bevacizumab-Injektion und Netzhautphotokoagulation erforderlich sein.

Steroidsparende Medikamente (Alternativ- und Zusatztherapie)

Colchicin, Dapson, Kaliumiodid, Indometacin
Immunsuppressiva: Cyclophosphamid, Ciclosporin, Tacrolimus, Azathioprin¹⁾
Acitretin: In einer einsatzortigen retrospektiven Studie zu reaktiver neutrophiler Dermatose bei adulter Immundefizienz mit Anti-IFN-γ-Autoantikörpern sprachen alle 23 Patienten (27 Episoden; SS 20, generalized pustular eruption 7) an, und 70,4% zeigten innerhalb von 2 Wochen eine fast vollständige oder vollständige Abheilung. Es handelt sich um eine unkontrollierte Studie an einer speziellen Population, daher ist bei der Extrapolation auf die allgemeine SS Vorsicht geboten¹⁰⁾

Q Kann das Sweet-Syndrom nach der Behandlung erneut auftreten?

Die Rezidivrate nach Ausschleichen oder Absetzen von Steroiden ist unabhängig vom Krankheitstyp hoch. Allerdings sind therapierefraktäre oder rezidivierende Augenbefunde äußerst selten, und abgesehen von schwerer Netzhautvaskulitis ist die Wahrscheinlichkeit eines dauerhaften Sehverlusts gering.

6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus

Die genaue Pathophysiologie des SS ist noch nicht vollständig geklärt, aber eine durch IL-1 aktivierte Zytokin- und neutrophilenvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion wird als Hauptmechanismus angesehen.

Zytokine und Entzündungsmediatoren

In SS-Hautläsionen zeigen die folgenden Entzündungszellmarker im Vergleich zu Nicht-SS-Patienten und anderen neutrophilen Dermatosen erhöhte Werte:

CD3 (T-Zell-Marker)
CD163 (Makrophagen-Marker)
Myeloperoxidase (MPO)
Metalloproteasen
Vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor (VEGF)

Darüber hinaus wurden erhöhte Werte von IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-17, TNF-α, IFN-γ sowie eine verstärkte Expression von Toll-ähnlichen Rezeptoren und C-Typ-Lektin-Rezeptoren der angeborenen Immunität berichtet⁶⁾.

Autoinflammatorischer Mechanismus

In den letzten Jahren wurde SS als autoinflammatorische Erkrankung klassifiziert, und es wird darauf hingewiesen, dass Mutationen in Inflammasom-Genen möglicherweise zur anhaltenden Entzündung beitragen ³⁾. Zirkulierende Autoantikörper, dermale dendritische Zellen, Immunkomplexe, Leukozytenmigrationsmechanismen und T-Helferzellen vom Typ 1 werden als zur Pathogenese beitragende Faktoren vorgeschlagen.

Genetische Prädisposition

HLA-B54 / HLA-Cw1: Eine hohe Häufigkeit wird bei Neuro-Sweet-Krankheit berichtet⁹⁾
Bei Neuro-Behçet-Krankheit wird über eine starke Assoziation mit HLA-B51 berichtet, was als dienlicher Befund für die Differenzialdiagnose dient⁹⁾

Mechanismus der malignomassoziierten SS

Zur Pathogenese der MASS gibt es zwei Hypothesen: eine Überempfindlichkeitsreaktion gegen Tumorantigene und eine Überproduktion und Fehlregulation von Entzündungszytokinen ²⁾. Dass sich die Hautsymptome auch bei steroidrefraktären MASS-Patienten durch Behandlung des zugrunde liegenden Malignoms bessern, unterstützt die Überempfindlichkeitshypothese.

Pathophysiologie der Augenveränderungen

Stand 2022 gibt es keine Literatur, die eine eigenständige Pathophysiologie speziell für Augenveränderungen bei SS beschreibt, es wird jedoch angenommen, dass ähnliche autoinflammatorische Mechanismen wie systemisch beteiligt sind.

Q Wie unterscheidet man das Sweet-Syndrom von der Behçet-Krankheit?

Beide ähneln sich klinisch, aber bei Morbus Behçet dienen typische Uveitis oder Vaskulitis in der Hautbiopsie und bei Neuro-Behçet die Assoziation mit HLA-B51 als Anhaltspunkt zur Differenzierung. SS zeigt typischerweise neutrophile Infiltration ohne Vaskulitis, und bei Neuro-Sweet-Krankheit sind HLA-B54 und HLA-Cw1 häufig, mit einer im Allgemeinen besseren Prognose als bei Neuro-Behçet-Krankheit.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)

Neuro-Sweet-Krankheit (NSK)

Eine 1999 vorgeschlagene neurologische Komplikation des Sweet-Syndroms, die in der Literatur mit weniger als 70 Fällen selten berichtet wird¹⁾. Sie manifestiert sich als Enzephalitis oder aseptische Meningitis, häufig mit Kopfschmerzen und Bewusstseinsveränderungen. MRT-Befunde zeigen asymmetrische Signalveränderungen in T2/FLAIR im Hirnstamm, Kortex und Thalamus.

Acurio & Chuquilin (2023) berichteten über eine 51-jährige Frau, bei der vor 10 Jahren ADEM (akute disseminierte Enzephalomyelitis) diagnostiziert worden war, die einen Rückfall erlitt und bei der durch Hautbiopsie die Diagnose SS bestätigt wurde. Die ausgedehnten FLAIR-Hyperintensitäten im MRT des Gehirns verschwanden fast vollständig einen Monat nach der Steroidbehandlung¹⁾.

Die 2005 von Hisanaga vorgeschlagenen Diagnosekriterien bewerten vier Punkte: auf Steroide ansprechende neurologische Symptome, Hautbefunde, Fehlen einer für Morbus Behçet charakteristischen Uveitis und kutanen Vaskulitis sowie Identifizierung von HLA-Cw1 oder HLA-B54. Wenn die ersten drei Punkte erfüllt sind, wird die Diagnose eines wahrscheinlichen NSS gestellt. Diese Kriterien basieren jedoch auf einer Kohorte japanischer Patienten und ihre Anwendbarkeit auf andere Populationen ist nicht ausreichend validiert¹⁾.

SARS-CoV-2-Impfstoff und SS

Bechtold & Owczarczyk-Saczonek (2022) identifizierten in Fallberichten (einschließlich eigener Fälle) und einer Literaturübersicht 14 Fälle von SS nach SARS-CoV-2-Impfung. Berichte lagen für mRNA-, Virusvektor- und inaktivierte Impfstoffe vor, und das klinische Bild umfasste vielfältige Erscheinungsformen wie Gelenk-, neurologische, phlegmonöse und bullöse Symptome⁶⁾.

SS als Erstmanifestation einer malignen Erkrankung

Liu et al. (2025) berichteten über den Fall einer 18-jährigen Frau, bei der SS als erstes Symptom einer AML mit DEK::NUP214-Fusion auftrat. Es wurde betont, dass SS einer malignen Erkrankung vorausgehen kann und dass bei Hautsymptomen eine hämatologische Abklärung wichtig ist ⁵⁾.

Zukünftige Herausforderungen

Aufklärung der Pathophysiologie spezifisch für Augenmanifestationen des Sjögren-Syndroms
Entwicklung von Behandlungsleitlinien für neutrophile Dermatosen im Allgemeinen (derzeit unzureichende Evidenz)⁶⁾
Entwicklung molekularer Zieltherapien auf der Grundlage autoinflammatorischer Mechanismen

8. Literaturverzeichnis

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