白內障手術後屈光誤差

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 白內障手術後的屈光誤差是指與目標屈光度的偏差，包括近視性/遠視性意外和殘餘散光。
• 術後屈光度在目標值±0.5 D以內的患者比例約為50–70%，提高IOL計算精度是一個重要課題。
• 目前，Barrett Universal II、Hill-RBF和Kane公式在IOL度數計算中精度最高，超過了傳統的SRK/T公式。
• 角膜屈光手術（LASIK、PRK、RK）後，準確測量角膜屈光力變得困難，容易導致屈光誤差。
• 術前角膜散光≥1D約見於1/3患者，可考慮使用散光矯正型人工水晶體或角膜鬆弛切開術進行矯正。
• 殘餘散光首選眼鏡或隱形眼鏡。外科矯正中準分子雷射有效，但設施有限。
• 散光矯正型人工水晶體的軸位偏移在術後早期（1~2週內）容易修正，重要的是不要錯過時機。

1. 什麼是白內障手術後屈光誤差？

白內障手術（超音波乳化吸除術）中，摘除混濁水晶體並植入人工水晶體（IOL）時，使術後屈光值接近目標值是一個重要目標。然而，由於IOL度數計算誤差、術中因素及患者解剖特徵等，可能會出現偏離目標屈光值的「屈光誤差」。

屈光意外是指術後出現意外的殘餘屈光誤差，可能需要眼鏡、隱形眼鏡、角膜屈光矯正或IOL更換等額外處理的狀態¹⁾。

據報告，白內障術後屈光值在目標±0.5D以內的患者比例約為50-70%，在±1.0D以內則為79-94%。基於EUREQUO的歐洲指引利用523,921例白內障手術數據審查了診療流程¹¹⁾。約三分之一的病例術前角膜散光≥1D，為提高患者滿意度，選擇合適的IOL度數並減少術後散光至關重要。

屈光誤差的分類

• 球面誤差：近視性意外（IOL有效位置比預測更靠前）或遠視性意外（IOL有效位置比預測更靠後）
• 殘餘散光：術前角膜散光矯正不足、切口引起的術源性散光、散光型IOL軸位偏移
• IOL偏位或傾斜：IOL光學中心偏離瞳孔中心或前後方向傾斜

Q 白內障手術後是否需要配戴眼鏡？

A

手術後仍可能需要配戴眼鏡。術前會設定目標屈光度（正視或輕度近視），但IOL度數計算可能出現誤差，且術前角膜散光可能殘留。如果術後屈光度與目標不同，基本處理方式是使用眼鏡或隱形眼鏡。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

屈光誤差引起的症狀因誤差類型和程度而異。

• 視力不良（遠視力、近視力）：與目標屈光度偏差越大，越容易產生不滿。
• 眼睛疲勞、視物困難：殘餘散光通常是主要原因。
• 畏光、眩光、光暈：多焦點人工水晶體與屈光誤差組合時可能增強
• 單眼複視：當存在不規則散光或高階像差時發生

臨床所見

術後屈光誤差的評估透過以下檢查組合進行。

• 視力檢查、屈光檢查（顯性屈光）：矯正視力與殘餘屈光的定量
• 裂隙燈顯微鏡檢查：確認人工水晶體位置、傾斜、偏位。散瞳下透照法確認人工水晶體位置對多焦點人工水晶體和EDoF人工水晶體尤其有用
• 角膜形狀分析：術後散光的角膜成分與內部成分分離。透過地形圖和斷層掃描評估不規則角膜。

如果擔心術後視力

如果術後感覺「看不清楚」，首先請向主治醫師確認這是暫時性的（角膜水腫/發炎）還是持續性的。即使被告知「會逐漸適應」，如果術後數週仍未改善，建議再次就診。

3. 原因與風險因素

屈光誤差的原因大致分為術前測量誤差、IOL計算誤差、術中因素和術後因素。

術前測量誤差

• 眼軸長測量誤差：1毫米的測量誤差在短眼軸（≤22毫米）中相當於3.4D的屈光誤差，在標準眼中為2.9D，在長眼軸（≥26毫米）中為1.6D。要求精度在0.2毫米以內。光學式眼軸長測量儀（如IOLMaster、LENSTAR）非接觸、高精度且檢查者間差異小。配備掃頻源OCT的設備可能即使在成熟白內障中也能測量²⁾
• 角膜屈光手術後低估或高估：LASIK、PRK或RK後，角膜前後表面形狀改變，標準K值計算無法準確計算屈光力³⁾
• 不規則角膜（圓錐角膜、葡萄腫）：必須進行角膜地形圖評估
• 日本可用的光學式眼軸長測量儀示例：IOLMaster（蔡司）、OA-1000（托美）、LENSTAR LS900（Haag-Streit）、AL-Scan（尼德克）和ALADDIN（拓普康）是五種代表性型號

IOL計算誤差

• 有效晶狀體位置（ELP）預測誤差：術後IOL前後位置的估計誤差。這是計算誤差的最大來源
• 公式選擇誤差：對長/短眼軸眼使用不合適的公式（例如，對短/長眼軸眼誤用SRK/T公式）會導致較大誤差。
• 對後角膜散光考慮不足：未考慮後角膜散光會降低散光型IOL計算的精確度⁸⁾。
• 公式誤用、資料輸入錯誤、術者失誤（如左右眼混淆）也可能導致屈光誤差。

術中因素

• 黏彈劑殘留導致IOL位置變化。
• IOL植入睫狀溝（睫狀溝固定型IOL在平均眼中度數減少0.5~1.0D）²⁾。
• 短眼軸眼（AL < 22mm）中，高功率IOL（+30D以上）可能難以取得0.5D步階的型號³⁾

術後因素

• IOL隨時間發生偏移/傾斜：尤其容易發生在總長度較短的IOL中
• 長眼軸眼（AL > 25mm）：術後易出現遠視，術前應充分說明目標屈光度及誤差可能性³⁾

眼軸長度	推薦公式（標準）	注意事項
短眼軸（≤22mm）	Hoffer Q、Holladay 2	≤20mm時Holladay 2最優
中等（22–26mm）	Holladay 1、Barrett II	標準病例
長眼軸（≥26mm）	SRK-T、Holladay1、Holladay2	注意術後遠視化

Q LASIK後接受白內障手術是否容易出現屈光誤差？

A

LASIK術後眼的角膜前表面曲率發生變化，常規角膜曲率測量不準確。近視矯正LASIK術後易出現遠視性屈光誤差，遠視矯正後易出現近視性誤差³⁾。使用專用公式（Barrett True-K、Haigis-L等）可提高精度，但無法完全校正，因此術前需向患者充分說明³⁾。

4. 診斷與檢查方法

IOL度數計算公式的選擇

IOL度數計算公式按世代分類如下。

• 第一代：Fyodorov公式、Binkhorst公式、Colenbrander公式（理論公式）
• 第二代：SRK公式（1980年）、SRKII公式（回歸公式）
• 第三代：SRK-T公式、Holladay1公式、HofferQ公式（理論+回歸）
• 第四代：Holladay2公式（多變數）
• 新一代（相當於第5代）：Barrett Universal II、Hill-RBF（AI·放射基底函數）、Kane公式（AI+理論光學）

ESCRS指引建議不應使用舊一代公式（SRK-II、SRK、Binkhorst、Hoffer等），並推薦使用新一代公式（GRADE +）³⁾。ESCRS統合分析數據報告：Barrett Universal II MAE 0.314D（±0.5D以內82.1%）、Haigis 0.346D（76.1%）、Holladay2 0.351D、SRK/T 0.389D、Hoffer Q 0.409D，顯示新一代公式較優³⁾。

對於極長眼軸（AL ≥30mm），AI驅動公式顯著優於SRK/T：Kane公式MAE 0.51D、Hill-RBF 0.52D、Barrett II 0.66D、SRK/T 0.96D。AL ≥32mm時，Kane公式MAE 0.44D，>±1.0D誤差發生率SRK/T為42.5%，而AI驅動公式為7.5%⁴⁾。

極長眼軸病例中MN60MA IOL組報告了以下結果⁴⁾。

IOL計算公式	MAE (D)	MedAE (D)
SRK/T	0.86	0.77
Barrett Universal II	0.62	0.54
Hill-RBF	0.54	0.45
Kane公式	0.49	0.41

短眼軸、淺前房（ACD < 2.5mm）建議使用HofferQ；長眼軸、深前房（ACD > 3.5mm）建議使用Haigis；陡峭角膜（>46D）或平坦角膜（<38D）建議使用Barrett II（TK）和EVO（TK）³⁾。ESCRS線上IOL計算工具（https://iolcalculator.escrs.org/）の利用も推奨されている³⁾。

角膜屈光手術後的IOL計算

LASIK/PRK術後的眼睛，以下因素會影響計算精確度。

• 角膜屈光力低估（近視矯正後）或高估（遠視矯正後）
• 修正演算法的選擇：Barrett True-K（近視矯正後MAE 0.36D）、Haigis-L（MAE 0.41D）精度較高³⁾
• Double-K法、前眼部OCT光線追蹤軟體（OKLIKUS）、Calossi公式（IOL-Station）等也被使用。
• 術中像差分析在LASIK/PRK後有用，但在RK後精度較低²⁾
• 放射狀角膜切開術（RK）後，以正視為目標時83.4%出現遠視性誤差。改為近視目標可將遠視性誤差降至42.0%³⁾

散光型IOL的適應症評估

術前角膜散光≥1.5D見於15~29%的白內障患者²⁾。角膜散光≥1.0D時考慮使用散光型IOL（GRADE ++）⁹⁾。

• 使用測量並考慮後角膜散光（PCA）的計算公式可進一步減少殘餘散光⁸⁾
• 術前評估：角膜地形圖/斷層掃描、Scheimpflug相機測量後角膜散光、SIA列線圖
• 術中像差分析（OIA）也可用於散光型人工水晶體（Toric IOL）的軸位對準²⁾

5. 標準治療方法

殘餘球面屈光誤差的處理

眼鏡或隱形眼鏡：殘餘屈光誤差的首選治療。非侵入性且可靠。老年人佩戴隱形眼鏡困難時，可考慮手術治療。

準分子雷射（LASIK/PRK）：對殘餘屈光誤差較小的病例有效。可同時矯正散光和球面度數。但配備雷射設備的機構有限²⁾。

飛秒雷射輔助角膜周邊切開：可矯正散光。與手工角膜鬆解切開（LRI）相比，具有切口精度和可預測性更優的特點。

IOL置換：最佳時機為術後23週內，前囊膜閉合開始前。術後4個月內安全性最高。IOL脫位/取出/置換的發生率據報導為0.191.1%²⁾。

疊加IOL（附加鏡片）：高度遠視眼超出可用度數範圍時的選擇。將一枚IOL置於囊袋內，另一枚置於睫狀溝，可降低囊間膜形成風險。由於可根據主觀驗光度數決定度數，不易產生屈光誤差²⁾。

拆線：對於囊外白內障摘除術後因縫線過緊導致明顯誘發性散光的情況，是一種有效的散光減輕手段。

IOL置換的注意事項

IOL置換建議在術後4個月內進行，但超過1個月後前囊膜閉合增強，操作變得困難。若水晶體囊膜受損，可能需要縫線固定，存在術後視功能較術前下降的風險。應充分評估眼鏡或雷射等替代方案後再決定適應症。

殘餘散光的處理

眼鏡・コンタクトレンズ：保存的治療の第一選択。

トーリックIOL軸ずれ修正術：日本では6,431眼中42眼（0.653%）に施行されている。目標軸からの平均ずれは32.9 ± 15.7°（10〜74°）で、初回手術から平均9.9 ± 7.5日後に実施されている。術後1〜2週間以内なら水晶体囊との癒着はほとんどないため処置が容易。1度の軸ずれで矯正効果が約3%減少し、30度ずれで効果が消失する。長眼軸・直乱視眼では特に注意が必要である。

角膜弛緩切開術（LRI・AK）：少量の残余乱視に対して有効。白内障手術と同時施行が多く、高価な装置が不要という利点がある。ただしCochraneレビューでは、トーリックIOLの方が術後乱視0.5D以内を達成しやすい可能性が示されている¹⁰⁾。

エキシマレーザー（LASIK・PRK）：残余乱視が大きい場合に有効²⁾。

Q 両眼同日手術か、片眼ずつ手術するかで屈折誤差への対応は変わるか？

A

両眼手術を予定している場合、1眼目の屈折誤差を確認したうえで2眼目のIOL度数を調整できる。そのため1週間程度間隔を空けて手術することで屈折誤差を補正しやすくなる。特に多焦点IOL使用例や角膜屈折矯正手術後では間隔を設けることを検討すべきである。

Q IOL置換應在何時之前進行？

A

術後2~3週內是最容易處理且理想的時機。術後4個月內可相對安全地進行。超過此時間，前囊纖維化和沾黏會加重，操作變得困難。如果屈光誤差較大且難以透過眼鏡等方式矯正，應儘早與主治醫師商議。

6. 病理生理學及詳細發病機制

IOL度數計算誤差的發生機制

IOL度數計算主要依賴於以下因素。

• 眼軸長度（AL）：光學式眼軸長度測量裝置具有非侵入性、高精度、無檢查者間差異的優點。比超音波A掃描更精確。由於光學式對全眼應用單一屈光指數，在高度近視眼中容易高估眼軸長度並低估IOL度數。Wang-Koch AL調整可應用，但對於Barrett II、Hill-RBF等則不需要^{2, 7)}
• 角膜屈折力（K值）：由前部角膜曲率計算。理想上應測量包含後部角膜在內的總角膜屈折力。
• 有效水晶體位置（ELP）預測：術後IOL所在前後位置的估計。現行公式根據眼軸長和K值估算ELP，但這是計算誤差的最大來源。

傳統回歸公式（如SRK/T）假設平均眼球形狀，在眼軸過長或過短、角膜過平或過陡時誤差較大。Barrett Universal II使用多因子理論眼模型，Hill-RBF使用徑向基函數AI模式識別，Kane公式結合AI回歸、理論光學和性別因素，在眼軸異常病例中精度更高^{1, 4, 5, 6)}。

Hill-RBF與眼軸長無相關性（ρ = -0.088, p = 0.439），穩定性好；而Barrett II呈中度正相關（ρ = 0.406），有報告指出長眼軸傾向遠視化⁴⁾。

角膜屈光手術後屈光誤差的發生機轉

近視LASIK術後，角膜前表面變平，前後表面屈折力比發生變化。標準角膜曲率計無法準確捕捉此變化，容易低估角膜屈折力，導致術後遠視性屈光誤差³⁾。

遠視LASIK術後會發生相反的現象，角膜屈光力被高估，容易產生近視性誤差³⁾。

IOL偏移或傾斜導致的屈光誤差

當三片式IOL置於睫狀溝時，IOL光學部前移會導致近視性變化（平均眼約0.5～1.0D）²⁾。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

致患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究或臨床試驗階段，並非一般醫院可接受的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

光線調整レンズ（Light Adjustable Lens：LAL）

RxSight社のLALは、IOL挿入後に特定波長の光（紫外線）を照射することでIOLの屈折力を術後に調整できる光重合性シリコーン製レンズである。術後の調整により92%の患者で球面等価が±0.5D以内に収まり、91.6%で20/25以上の裸眼視力が達成されたと報告されている²⁾。球面・円柱成分の調整が可能であり、lock-in処理で最終屈折値が固定される。

なお、屈折率整形（refractive index shaping）と呼ばれるフェムト秒レーザーによるアクリルIOLの化学的変化を用いた手法も研究されており、球面・円柱・焦点数の変更が理論上可能とされているが、現時点では未市販である²⁾。

術中収差解析（Intraoperative Aberrometry：OIA）

術中に実際のIOL挿入前後の屈折状態をリアルタイムに計測し、IOL度数を最終選択する技術。949眼の検討では±0.5D以内がOIA 82%（Barrett II 84%）と同等であった¹²⁾。角膜屈折矯正手術後の症例での有用性が期待されており、トーリックIOLの軸合わせにも応用されている²⁾。

AI駆動IOL計算の今後

AI驅動公式（Kane、Hill-RBF）在極長眼軸（AL ≥ 30mm）中顯著優於SRK/T，將超過±1.0D的屈光誤差發生率從SRK/T的42.5%降低至AI公式的7.5%⁴⁾。Hill-RBF透過即時數據學習有望進一步提高精度。未來大規模研究將進一步明確新一代公式之間的優劣³⁾。

8. 參考文獻

1. Abdelghany AA, Alio JL. Surgical options for correction of refractive error following cataract surgery. Eye Vis (Lond). 2014;1:2. PMCID: PMC4604120. doi:10.1186/s40662-014-0002-2.
2. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.
3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2024.
4. Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15(1):36921. doi:10.1038/s41598-025-20899-6. PMID:41125680; PMCID:PMC12546796.
5. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology. 2018;125:169-178. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.027.
6. Savini G, Taroni L, Hoffer KJ. Recent developments in intraocular lens power calculation methods - update 2020. Ann Transl Med. 2020;8(22):1553. doi:10.21037/atm-20-2290. PMID:33313298; PMCID:PMC7729321.
7. Koch DD, Hill W, Abulafia A, Wang L. Pursuing perfection in intraocular lens calculations: I. Logical approach for classifying IOL calculation formulas. J Cataract Refract Surg. 2017;43(6):717-718. doi:10.1016/j.jcrs.2017.06.006. PMID:28732602.
8. Koch DD, Jenkins RB, Weikert MP, Yeu E, Wang L. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: effect of posterior corneal astigmatism. Journal of cataract and refractive surgery. 2013;39(12):1803-9. doi:10.1016/j.jcrs.2013.06.027. PMID:24169231.
9. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric Intraocular Lenses in the Correction of Astigmatism During Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID:26601819.
10. Lake JC, Victor G, Clare G, Porfirio GJM, Kernohan A, Evans JR. Toric intraocular lens versus limbal relaxing incisions for corneal astigmatism after phacoemulsification. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD012801. PMID: 31845757. PMCID: PMC6916141. doi:10.1002/14651858.CD012801.pub2.
11. Lundström M, Barry P, Henry Y, et al. Evidence-based guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1485-1497.
12. Raufi N, James C, Kuo A, Vann R. Intraoperative aberrometry vs modern preoperative formulas in predicting intraocular lens power. Journal of cataract and refractive surgery. 2020;46(6):857-861. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000173. PMID:32176162.