Errore refrattivo dopo chirurgia della cataratta

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• L’errore refrattivo dopo chirurgia della cataratta è uno scostamento dal valore refrattivo target, includendo sorprese miopiche, ipermetropiche e astigmatismo residuo.
• Circa il 50-70% dei pazienti raggiunge una refrazione post-operatoria entro ±0,5 D dal target, rendendo il miglioramento della precisione del calcolo dell’IOL una sfida importante.
• Le formule di calcolo della potenza dell’IOL attualmente più accurate sono Barrett Universal II, Hill-RBF e Kane, superiori alla tradizionale formula SRK/T.
• Dopo chirurgia refrattiva corneale (LASIK, PRK, RK), la misurazione accurata del potere corneale diventa difficile, portando a frequenti errori refrattivi.
• Un astigmatismo corneale preoperatorio ≥1 D è presente in circa un terzo dei pazienti e si considera la correzione con IOL torica o cheratotomia rilassante.
• Per l’astigmatismo residuo, occhiali e lenti a contatto sono la prima scelta. La correzione chirurgica con laser ad eccimeri è efficace ma le strutture sono limitate.
• La rotazione assiale di una IOL torica può essere facilmente corretta nel primo periodo postoperatorio (entro 1-2 settimane); è importante non perdere questa finestra temporale.

1. Cos’è l’errore refrattivo dopo chirurgia della cataratta?

Nella chirurgia della cataratta (facoemulsificazione), dopo la rimozione del cristallino opacizzato e l’impianto di una lente intraoculare (IOL), un obiettivo importante è avvicinare la refrazione postoperatoria al valore target. Tuttavia, a causa di errori nel calcolo della potenza della IOL, fattori intraoperatori o caratteristiche anatomiche del paziente, può verificarsi un «errore refrattivo», ovvero una deviazione dalla refrazione target.

Sorpresa refrattiva si riferisce a una condizione in cui un errore refrattivo residuo inaspettato persiste dopo l’intervento, che può richiedere misure aggiuntive come occhiali, lenti a contatto, correzione refrattiva corneale o scambio della IOL¹⁾.

È riportato che la percentuale di pazienti con refrazione postoperatoria entro ±0,5 D dall’obiettivo è circa del 50-70%, e entro ±1,0 D del 79-94%. Le linee guida europee basate su EUREQUO hanno esaminato i processi clinici utilizzando dati di 523.921 interventi di cataratta ¹¹⁾. L’astigmatismo corneale preoperatorio è presente ≥1 D in circa un terzo dei casi, e la scelta appropriata della potenza della IOL insieme alla riduzione dell’astigmatismo postoperatorio sono importanti per migliorare la soddisfazione del paziente.

Classificazione degli errori refrattivi

• Errore sferico : sorpresa miopica (posizione effettiva della IOL più anteriore del previsto) o sorpresa ipermetropica (posizione effettiva della IOL più posteriore del previsto)
• Astigmatismo residuo : correzione insufficiente dell’astigmatismo corneale preoperatorio, astigmatismo indotto dall’incisione, disallineamento assiale della IOL torica
• Decentramento e inclinazione della IOL : deviazione del centro ottico della IOL dal centro pupillare o inclinazione in direzione antero-posteriore

Q È possibile che siano necessari occhiali dopo un intervento di cataratta?

A

Dopo l’intervento potrebbe essere ancora necessario l’uso di occhiali. Prima dell’operazione viene impostato un valore di rifrazione target (emmetropia o lieve miopia), ma nel calcolo della potenza della IOL possono verificarsi errori e può persistere un astigmatismo corneale preoperatorio. Se il valore di rifrazione postoperatorio differisce dal target, la soluzione di base è la correzione con occhiali o lenti a contatto.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi dell’errore refrattivo variano a seconda del tipo e del grado dell’errore.

• Scarsa acuità visiva (visione da lontano e da vicino) : maggiore è la deviazione dal valore di rifrazione target, più frequente è l’insoddisfazione.
• Affaticamento visivo e difficoltà visiva : spesso causati principalmente da astigmatismo residuo.
• Fotofobia, abbagliamento, aloni : possono essere accentuati dalla combinazione di una IOL multifocale e un errore refrattivo
• Diplopia monoculare : si verifica in presenza di astigmatismo irregolare o aberrazioni di ordine superiore

Reperti clinici

La valutazione dell’errore refrattivo postoperatorio si effettua combinando i seguenti esami.

• Test dell’acuità visiva e refrazione (refrazione manifesta) : quantificazione dell’acuità visiva corretta e della refrazione residua
• Esame con lampada a fessura : verifica della posizione, inclinazione e decentramento della IOL. La verifica della posizione della IOL mediante transilluminazione in midriasi è particolarmente utile per le IOL multifocali e a profondità di fuoco estesa.
• Analisi della forma corneale: separazione delle componenti corneale e interna dell’astigmatismo post-operatorio. La topografia e la tomografia consentono anche di valutare una cornea irregolare.

In caso di preoccupazione per la visione post-operatoria

Se dopo l’intervento si avverte una «visione offuscata», chiedere prima al medico curante se si tratta di un problema temporaneo (edema corneale/infiammazione) o persistente. Anche se vi viene detto che «ci si abituerà», si consiglia di ripetere la visita se la situazione non migliora dopo diverse settimane dall’intervento.

3. Cause e fattori di rischio

Le cause degli errori di rifrazione sono classificate in errori di misurazione preoperatori, errori di calcolo della IOL, fattori intraoperatori e fattori postoperatori.

Errore di misurazione preoperatoria

• Errore di misurazione della lunghezza assiale : un errore di misurazione di 1 mm corrisponde a un errore refrattivo di 3,4 D per occhi corti (≤22 mm), 2,9 D per occhi standard e 1,6 D per occhi lunghi (≥26 mm). È richiesta una precisione entro 0,2 mm. I misuratori ottici della lunghezza assiale (IOLMaster, LENSTAR, ecc.) sono senza contatto, ad alta precisione e con poca variabilità tra gli esaminatori. Gli strumenti dotati di swept-source OCT possono talvolta misurare anche in caso di cataratta matura²⁾
• Sottostima e sovrastima dopo chirurgia refrattiva corneale: Dopo LASIK, PRK o RK, la forma delle superfici anteriore e posteriore della cornea è alterata e il calcolo standard del valore K non fornisce una misura accurata del potere refrattivo³⁾
• Cornea irregolare (cheratocono, stafiloma): la valutazione topografica corneale è obbligatoria
• Esempi di dispositivi ottici per la misurazione della lunghezza assiale disponibili in Giappone: cinque modelli rappresentativi sono IOLMaster (Carl Zeiss), OA-1000 (Tomey), LENSTAR LS900 (Haag-Streit), AL-Scan (Nidek) e ALADDIN (Topcon).

Errore di calcolo dell’IOL

• Errore di previsione della posizione effettiva della lente (ELP) : Errore nella stima della posizione antero-posteriore dell’IOL dopo l’intervento. È la principale fonte di errore di calcolo.
• Errore di selezione della formula: L’uso di una formula inappropriata per occhi lunghi o corti (ad esempio, uso errato della formula SRK/T per occhi corti o lunghi) causa un errore significativo.
• Considerazione insufficiente dell’astigmatismo corneale posteriore : Non considerare l’astigmatismo corneale posteriore riduce la precisione del calcolo delle IOL toriche⁸⁾
• L’uso errato della formula, l’inserimento errato dei dati o l’errore del chirurgo (scambio tra occhio destro e sinistro, ecc.) possono anch’essi causare errori di rifrazione.

Fattori intraoperatori

• Cambiamento di posizione dell’IOL dovuto alla ritenzione di sostanza viscoelastica
• Inserimento dell’IOL nel solco ciliare (l’IOL fissata nel solco richiede una riduzione di potenza di 0,5-1,0 D per un occhio medio) ²⁾
• Negli occhi con asse corto (AL < 22 mm), le IOL ad alta potenza (+30 D o più) possono essere difficili da ottenere con step di 0,5 D ³⁾

Fattori post-operatori

• Dislocazione e inclinazione della IOL nel tempo: particolarmente frequenti con IOL di lunghezza totale ridotta
• Occhio con asse lungo (AL > 25 mm): tendenza all’ipermetropizzazione post-operatoria, è importante spiegare preoperatoriamente la refrazione target e la possibilità di errore ³⁾

Lunghezza assiale	Formula raccomandata (standard)	Note particolari
Asse corto (≤22 mm)	Hoffer Q, Holladay 2	Per ≤20 mm, Holladay 2 è il migliore
Medio (22–26 mm)	Holladay 1, Barrett II	Casi standard
Lunghezza assiale lunga (≥26 mm)	SRK-T, Holladay1, Holladay2	Attenzione all’ipermetropia postoperatoria

Q Gli errori refrattivi sono frequenti dopo un intervento di cataratta in seguito a LASIK?

A

Negli occhi sottoposti a LASIK, la curvatura della superficie anteriore della cornea è alterata, rendendo imprecisa la misurazione standard del potere corneale. Dopo LASIK per correzione miopica, è comune un errore refrattivo ipermetrope postoperatorio, mentre dopo correzione ipermetrope è comune un errore miopico³⁾. L’uso di formule dedicate (Barrett True-K, Haigis-L, ecc.) può migliorare la precisione, ma non consente una correzione completa; pertanto è importante informare adeguatamente il paziente prima dell’intervento³⁾.

4. Diagnosi e metodi di esame

Scelta della formula per il calcolo della potenza dell’IOL

Le formule per il calcolo della potenza dell’IOL sono classificate per generazione come segue.

• 1ª generazione: formula di Fyodorov, formula di Binkhorst, formula di Colenbrander (formule teoriche)
• 2ª generazione: formula SRK (1980), formula SRKII (formule di regressione)
• 3ª generazione: formula SRK-T, formula Holladay1, formula HofferQ (teorica + regressione)
• 4ª generazione: formula Holladay2 (multivariabile)
• Nuova generazione (equivalente alla 5a generazione) : Barrett Universal II, Hill-RBF (IA + funzione a base radiale), formula Kane (IA + ottica teorica)

Le linee guida ESCRS sconsigliano l’uso di formule di vecchia generazione (SRK-II, SRK, Binkhorst, Hoffer, ecc.) e raccomandano l’uso di formule di nuova generazione (GRADE +)³⁾. I dati di meta-analisi ESCRS riportano: Barrett Universal II MAE 0,314 D (entro ±0,5 D 82,1%), Haigis 0,346 D (76,1%), Holladay2 0,351 D, SRK/T 0,389 D, Hoffer Q 0,409 D, dimostrando la superiorità delle formule di nuova generazione³⁾.

Per occhi con asse lungo estremo (AL ≥30 mm), le formule basate su IA superano ampiamente SRK/T: Kane MAE 0,51 D, Hill-RBF 0,52 D, Barrett II 0,66 D, SRK/T 0,96 D. Per AL ≥32 mm, Kane MAE 0,44 D, con un tasso di errore >±1,0 D del 7,5% per le formule IA contro il 42,5% per SRK/T⁴⁾.

Per occhi con asse lungo estremo con IOL MN60MA, sono stati riportati i seguenti risultati⁴⁾.

Formula IOL	MAE (D)	MedAE (D)
SRK/T	0,86	0,77
Barrett Universal II	0,62	0,54
Hill-RBF	0,54	0,45
Formula di Kane	0,49	0,41

Per occhi con asse corto e camera anteriore poco profonda (ACD < 2,5 mm) si raccomanda HofferQ, per occhi con asse lungo e camera anteriore profonda (ACD > 3,5 mm) si raccomanda Haigis, per cornee ripide (>46D) o piatte (<38D) si raccomandano Barrett II (TK) ed EVO (TK) ³⁾. Calcolatore IOL online ESCRS (https://iolcalculator.escrs.org/）の利用も推奨されている³⁾。

Calcolo dell’IOL dopo chirurgia refrattiva corneale

Negli occhi dopo LASIK/PRK, i seguenti punti influenzano la precisione del calcolo.

• Sottostima del potere corneale (dopo correzione della miopia) o sovrastima (dopo correzione dell’ipermetropia)
• Scelta dell’algoritmo di correzione: Barrett True-K (MAE 0,36D dopo correzione della miopia), Haigis-L (MAE 0,41D) offrono una precisione relativamente elevata ³⁾
• Il metodo DoubleK, il software di tracciamento dei raggi OCT del segmento anteriore (OKLIKUS), la formula di Calossi (IOL-Station) sono anche utilizzati.
• L’analisi aberrometrica intraoperatoria è utile dopo LASIK/PRK, ma dopo RK la precisione è bassa ²⁾
• Dopo cheratotomia radiale (RK), l’83,4% dei casi mostra un errore ipermetrope con target emmetrope. Modificando il target in miope, l’errore ipermetrope si riduce al 42,0% ³⁾

Valutazione dell’indicazione per IOL torica

Un astigmatismo corneale preoperatorio ≥1,5 D è presente nel 15-29% dei pazienti con cataratta ²⁾. Per astigmatismo corneale ≥1,0 D, considerare l’uso di IOL torica (GRADE ++) ⁹⁾.

• L’uso di una formula che misura e considera l’astigmatismo corneale posteriore (PCA) riduce ulteriormente l’astigmatismo residuo ⁸⁾
• Valutazione preoperatoria: topografia/tomografia corneale, misurazione dell’astigmatismo corneale posteriore con camera Scheimpflug, nomogramma SIA
• L’analisi delle aberrazioni intraoperatorie (OIA) può essere utilizzata anche per l’allineamento dell’asse della IOL torica ²⁾

5. Trattamento standard

Gestione dell’errore di rifrazione sferica residua

Occhiali e lenti a contatto : prima scelta per l’errore refrattivo residuo. Metodo non invasivo e affidabile. Se negli anziani l’uso delle lenti a contatto è difficile, prendere in considerazione il trattamento chirurgico.

Laser ad eccimeri (LASIK/PRK) : efficace nei casi con piccolo errore refrattivo residuo. Consente di correggere contemporaneamente astigmatismo e potenza sferica. Tuttavia, le strutture dotate di laser sono limitate²⁾.

Incisione corneale periferica con laser femtosecondo: consente la correzione dell’astigmatismo. Rispetto al metodo manuale (LRI), si caratterizza per una maggiore precisione e prevedibilità dell’incisione.

Scambio IOL : ottimale entro 2-3 settimane dall’intervento, prima dell’inizio della chiusura capsulare anteriore. Più sicuro entro 4 mesi dall’intervento. L’incidenza di lussazione/rimozione/scambio IOL è riportata tra 0,19 e 1,1% ²⁾.

IOL piggyback (lente add-on) : opzione per i casi di ipermetropia elevata che superano l’intervallo di poteri disponibili. Posizionando una lente nel sacco capsulare e una nel solco ciliare si riduce il rischio di formazione di membrana intercapsulare. Il potere viene determinato in base alla rifrazione soggettiva, riducendo la probabilità di errori refrattivi²⁾.

Rimozione delle suture: Metodo efficace per ridurre l’astigmatismo indotto da suture strette dopo estrazione extracapsulare del cristallino.

Avvertenze per lo scambio dell’IOL

La sostituzione della IOL è raccomandata entro 4 mesi dall’intervento, ma dopo più di 1 mese la chiusura della capsula anteriore diventa più forte e la procedura diventa difficile. Se la capsula del cristallino viene danneggiata, può essere necessaria una fissazione con sutura, con il rischio di un peggioramento della funzione visiva rispetto a prima dell’intervento. È importante considerare adeguatamente le alternative come occhiali o laser prima di decidere l’indicazione.

Gestione dell’astigmatismo residuo

Occhiali e lenti a contatto : trattamento conservativo di prima scelta.

Correzione dell’asse dell’IOL torica : In Giappone, è stata eseguita su 42 occhi (0,653%) su 6.431 occhi. La deviazione media dall’asse target era di 32,9 ± 15,7° (10-74°) e l’intervento è stato effettuato in media 9,9 ± 7,5 giorni dopo l’intervento iniziale. Entro 1-2 settimane post-operatorie, l’aderenza al sacco capsulare è minima, facilitando la procedura. Una deviazione di 1° riduce l’effetto correttivo di circa il 3% e una deviazione di 30° annulla l’effetto. Particolare attenzione è necessaria in occhi con asse lungo e astigmatismo diretto.

Cheratotomia rilassante corneale (LRI/AK) : efficace per piccoli astigmatismi residui. Spesso eseguita contemporaneamente all’intervento di cataratta, ha il vantaggio di non richiedere apparecchiature costose. Tuttavia, una revisione Cochrane suggerisce che le IOL toriche potrebbero raggiungere più facilmente un astigmatismo post-operatorio entro 0,5 D ¹⁰⁾.

Laser ad eccimeri (LASIK/PRK) : efficace in caso di astigmatismo residuo elevato²⁾.

Q La gestione degli errori di rifrazione cambia se si opera entrambi gli occhi lo stesso giorno o un occhio alla volta?

A

Quando si pianifica un intervento bilaterale, è possibile regolare il potere della IOL per il secondo occhio dopo aver verificato l’errore refrattivo del primo occhio. Pertanto, eseguire gli interventi a distanza di circa una settimana facilita la correzione dell’errore refrattivo. Ciò dovrebbe essere preso in considerazione in particolare nei casi di utilizzo di IOL multifocali o dopo chirurgia refrattiva corneale.

Q IOL交換はいつまでに行えばよいのか？

A

術後2〜3週間以内が最も処置しやすく理想的なタイミングである。術後4か月以内であれば比較的安全に施行できる。それ以降では前囊の線維化・癒着が強まり操作が困難になる。屈折誤差が大きく眼鏡等での対応が難しいと判断した場合は早期に執刀医と相談することが重要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

IOL度数計算誤差の発生機序

IOL度数計算は主に以下の要素に依存する。

• 眼軸長（AL）：光学式眼軸長測定装置は非侵襲・高精度・検者間差なしという利点を持つ。超音波A-scanより高精度であり、光学式は全眼球に単一屈折率を適用するため、高度近視眼では眼軸長を過大評価してIOLパワーを過小評価する傾向がある。Wang-Koch AL調整が適用可能だが、Barrett II・Hill-RBF等には不要である^{2, 7)}
• Potere refrattivo corneale (valore K) : calcolato dalla curvatura corneale anteriore. La misurazione del potere refrattivo corneale totale, inclusa la cornea posteriore, è ideale.
• Previsione della posizione effettiva della lente (ELP) : stima della posizione anteroposteriore dell’IOL dopo l’intervento. Le formule di calcolo attuali stimano l’ELP dalla lunghezza assiale e dal valore K, che costituisce la principale fonte di errore di calcolo.

Le formule di regressione tradizionali (SRK/T, ecc.) presuppongono una forma oculare media e l’errore diventa grande quando la lunghezza assiale è estremamente lunga o corta, o quando la cornea è piatta o ripida. Barrett Universal II utilizza un modello oculare teorico multifattoriale, Hill-RBF utilizza il riconoscimento di pattern AI con funzioni a base radiale, e la formula Kane è progettata considerando regressione AI + ottica teorica + sesso, offrendo un’elevata precisione, specialmente nei casi di lunghezza assiale anomala ^{1, 4, 5, 6)}.

Hill-RBF non mostra correlazione con la lunghezza assiale (ρ = -0,088, p = 0,439) ed è stabile, mentre Barrett II mostra una correlazione positiva moderata (ρ = 0,406), con una tendenza all’ipermetropia per occhi con assi lunghi, secondo alcuni studi ⁴⁾.

Meccanismo dell’errore refrattivo dopo chirurgia refrattiva corneale

Negli occhi dopo LASIK per la correzione della miopia, la superficie anteriore della cornea viene appiattita e il rapporto di potere refrattivo tra le superfici anteriore e posteriore è alterato. I cheratometri convenzionali non riescono a cogliere con precisione questo cambiamento, portando a una sottostima del potere corneale e, di conseguenza, a un errore refrattivo ipermetrope postoperatorio ³⁾.

Dopo LASIK per ipermetropia si verifica il fenomeno opposto: il potere refrattivo corneale viene sovrastimato, causando un errore miopico ³⁾.

Errore refrattivo dovuto a dislocazione e inclinazione della IOL

Quando un IOL a 3 pezzi viene posizionato nel solco ciliare, lo spostamento anteriore della parte ottica dell’IOL provoca un cambiamento miopico (0,5-1,0 D per un occhio medio) ²⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)

Pazienti: si prega di leggere attentamente

Il seguente contenuto è attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Lente regolabile con la luce (Light Adjustable Lens: LAL)

La LAL di RxSight è una lente in silicone fotopolimerizzabile il cui potere refrattivo può essere regolato dopo l’impianto dell’IOL mediante irradiazione con luce di una specifica lunghezza d’onda (ultravioletta). Secondo i rapporti, dopo la regolazione, il 92% dei pazienti presenta un equivalente sferico entro ±0,5 D e il 91,6% raggiunge un’acutezza visiva non corretta di 20/25 o migliore²⁾. È possibile regolare le componenti sferica e cilindrica, e il valore refrattivo finale viene fissato tramite un processo di lock-in.

Inoltre, è in fase di studio un metodo chiamato “refractive index shaping” che utilizza un laser a femtosecondi per modificare chimicamente la IOL acrilica. Teoricamente è possibile modificare sfera, cilindro e numero di fuochi, ma al momento non è ancora in commercio²⁾.

Analisi delle aberrazioni intraoperatorie (Aberrometria intraoperatoria: OIA)

Tecnica per misurare in tempo reale lo stato refrattivo prima e dopo l’inserimento dell’IOL durante l’intervento, consentendo la selezione finale della potenza dell’IOL. In uno studio su 949 occhi, la precisione entro ±0,5 D è stata dell’82% per OIA, paragonabile all’84% per Barrett II ¹²⁾. La sua utilità è attesa nei casi post-chirurgia refrattiva corneale, ed è anche applicata all’allineamento dell’asse delle IOL toriche ²⁾.

Il futuro del calcolo IOL guidato dall’IA

Le formule basate sull’IA (Kane, Hill-RBF) superano significativamente SRK/T negli occhi con asse molto lungo (AL ≥ 30 mm), riducendo il tasso di errore refrattivo > ±1,0 D dal 42,5% (SRK/T) al 7,5% (formule IA)⁴⁾. Hill-RBF dovrebbe migliorare ulteriormente la precisione grazie all’apprendimento in tempo reale. Studi futuri su larga scala chiariranno ulteriormente la superiorità tra le nuove generazioni di formule³⁾.

8. Riferimenti

1. Abdelghany AA, Alio JL. Surgical options for correction of refractive error following cataract surgery. Eye Vis (Lond). 2014;1:2. PMCID: PMC4604120. doi:10.1186/s40662-014-0002-2.
2. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.
3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2024.
4. Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15(1):36921. doi:10.1038/s41598-025-20899-6. PMID:41125680; PMCID:PMC12546796.
5. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology. 2018;125:169-178. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.027.
6. Savini G, Taroni L, Hoffer KJ. Recent developments in intraocular lens power calculation methods - update 2020. Ann Transl Med. 2020;8(22):1553. doi:10.21037/atm-20-2290. PMID:33313298; PMCID:PMC7729321.
7. Koch DD, Hill W, Abulafia A, Wang L. Pursuing perfection in intraocular lens calculations: I. Logical approach for classifying IOL calculation formulas. J Cataract Refract Surg. 2017;43(6):717-718. doi:10.1016/j.jcrs.2017.06.006. PMID:28732602.
8. Koch DD, Jenkins RB, Weikert MP, Yeu E, Wang L. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: effect of posterior corneal astigmatism. Journal of cataract and refractive surgery. 2013;39(12):1803-9. doi:10.1016/j.jcrs.2013.06.027. PMID:24169231.
9. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric Intraocular Lenses in the Correction of Astigmatism During Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID:26601819.
10. Lake JC, Victor G, Clare G, Porfirio GJM, Kernohan A, Evans JR. Toric intraocular lens versus limbal relaxing incisions for corneal astigmatism after phacoemulsification. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD012801. PMID: 31845757. PMCID: PMC6916141. doi:10.1002/14651858.CD012801.pub2.
11. Lundström M, Barry P, Henry Y, et al. Evidence-based guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1485-1497.
12. Raufi N, James C, Kuo A, Vann R. Intraoperative aberrometry vs modern preoperative formulas in predicting intraocular lens power. Journal of cataract and refractive surgery. 2020;46(6):857-861. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000173. PMID:32176162.