Error refractivo después de la cirugía de cataratas

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• El error refractivo tras la cirugía de cataratas es una desviación de la refracción objetivo, que incluye sorpresas miópicas/hipermetrópicas y astigmatismo residual.
• La proporción de pacientes cuya refracción postoperatoria se encuentra dentro de ±0.5 D del objetivo es de aproximadamente 50–70%, por lo que mejorar la precisión del cálculo del LIO es un tema importante.
• Actualmente, las fórmulas Barrett Universal II, Hill-RBF y Kane tienen la mayor precisión para el cálculo de la potencia del LIO, superando a la fórmula convencional SRK/T.
• Después de la cirugía refractiva corneal (LASIK, PRK, RK), la medición precisa de la potencia corneal se vuelve difícil, lo que a menudo conduce a errores refractivos.
• El astigmatismo corneal preoperatorio de 1 D o más se observa en aproximadamente un tercio de los pacientes, y se considera la corrección con un LIO tórico o una incisión relajante corneal.
• Para el astigmatismo residual, los anteojos o lentes de contacto son la primera opción. El láser excimer es efectivo para la corrección quirúrgica, pero las instalaciones son limitadas.
• La desviación del eje de un LIO tórico se puede corregir fácilmente en el período postoperatorio temprano (1 a 2 semanas), y es importante no perder el momento oportuno.

1. ¿Qué es el error refractivo después de la cirugía de cataratas?

En la cirugía de cataratas (facoemulsificación), un objetivo importante es acercar el valor refractivo postoperatorio al valor objetivo al extraer el cristalino opaco e insertar un lente intraocular (LIO). Sin embargo, debido a errores en el cálculo de la potencia del LIO, factores intraoperatorios y características anatómicas del paciente, puede ocurrir un “error refractivo” que se desvía del valor refractivo objetivo.

Sorpresa refractiva se refiere a una condición en la que queda un error refractivo residual inesperado después de la cirugía, que puede requerir medidas adicionales como anteojos, lentes de contacto, corrección refractiva corneal o intercambio del LIO¹⁾.

Se ha informado que la proporción de pacientes que logran un error refractivo postoperatorio dentro de ±0.5 D del objetivo es aproximadamente del 50–70%, y dentro de ±1.0 D es del 79–94%. Basándose en EUREQUO, las guías europeas revisaron los procesos clínicos utilizando datos de 523,921 cirugías de cataratas ¹¹⁾. El astigmatismo corneal preoperatorio de 1 D o más está presente en aproximadamente un tercio de los casos, y la selección adecuada del poder del LIO y la reducción del astigmatismo postoperatorio son importantes para mejorar la satisfacción del paciente.

Clasificación de los errores refractivos

• Error esférico: Sorpresa miópica (posición efectiva del LIO más anterior de lo previsto) o sorpresa hipermétrope (posición efectiva del LIO más posterior de lo previsto)
• Astigmatismo residual: Subcorrección del astigmatismo corneal preoperatorio, astigmatismo inducido quirúrgicamente por la incisión o desalineación de un LIO tórico
• Descentración o inclinación del LIO: Desviación del centro óptico del LIO desde el centro de la pupila o inclinación en dirección anteroposterior

Q ¿Es posible que se necesiten gafas después de la cirugía de cataratas?

A

Es posible que aún se necesiten gafas después de la cirugía. La refracción objetivo (emmetropía o miopía leve) se establece antes de la operación, pero pueden ocurrir errores en el cálculo de la potencia del LIO y puede persistir el astigmatismo corneal preoperatorio. Si la refracción postoperatoria difiere del objetivo, el enfoque básico es usar gafas o lentes de contacto.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

Los síntomas debidos al error refractivo varían según el tipo y grado del error.

• Mala visión (visión de lejos y de cerca): Cuanto mayor sea la desviación de la refracción objetivo, más probable es que se produzca insatisfacción.
• Asthenopia y dificultad para ver: El astigmatismo residual suele ser la causa principal.
• Fotofobia, deslumbramiento, halos: Pueden intensificarse con la combinación de LIO multifocal y error refractivo
• Diplopía monocular: Ocurre cuando hay astigmatismo irregular o aberraciones de alto orden

Hallazgos clínicos

La evaluación del error refractivo postoperatorio se realiza mediante una combinación de las siguientes pruebas.

• Prueba de agudeza visual y refracción (refracción manifiesta): Cuantificación de la agudeza visual corregida y la refracción residual
• Examen con lámpara de hendidura: Confirmación de la posición, inclinación y descentración del LIO. La confirmación de la posición del LIO mediante el método de transiluminación bajo midriasis es especialmente útil para LIO multifocales y LIO EDoF
• Análisis de la forma corneal: Separación de los componentes corneal e interno del astigmatismo postoperatorio. También se evalúa la córnea irregular mediante topografía y tomografía.

Si hay preocupación sobre la visión postoperatoria

Si siente que su visión es “mala” después de la cirugía, primero verifique con su médico si es temporal (edema/inflamación corneal) o persistente. Incluso si le dicen que “se acostumbrará”, le recomendamos que vuelva a consultar si no mejora después de varias semanas.

3. Causas y factores de riesgo

Las causas del error refractivo se dividen en errores de medición preoperatorios, errores de cálculo del LIO, factores intraoperatorios y factores postoperatorios.

Errores de medición preoperatorios

• Error de medición de la longitud axial: Un error de medición de 1 mm corresponde a un error refractivo de 3.4 D en ojos cortos (≤22 mm), 2.9 D en ojos estándar y 1.6 D en ojos largos (≥26 mm). Se requiere una precisión dentro de 0.2 mm. Los biómetros ópticos (p. ej., IOLMaster, LENSTAR) son sin contacto, de alta precisión y con baja variabilidad entre examinadores. Los dispositivos equipados con OCT de fuente de barrido pueden medir incluso en cataratas maduras ²⁾
• Subestimación o sobreestimación después de cirugía refractiva corneal: Después de LASIK, PRK o RK, la forma de la superficie anterior y posterior de la córnea está alterada, y el cálculo estándar del valor K no determina con precisión el poder refractivo ³⁾
• Córnea irregular (queratocono, estafiloma): La evaluación de la topografía corneal es esencial
• Ejemplos de biómetros ópticos disponibles en Japón: IOLMaster (Carl Zeiss), OA-1000 (Tomey), LENSTAR LS900 (Haag-Streit), AL-Scan (Nidek) y ALADDIN (Topcon) son cinco modelos representativos

Error de cálculo del LIO

• Error de predicción de la posición efectiva del lente (ELP): Error en la estimación de la posición anteroposterior donde se ubicará el LIO después de la cirugía. Esta es la mayor fuente de error de cálculo
• Error de selección de fórmula: El uso de una fórmula inapropiada para ojos largos o cortos (p. ej., uso incorrecto de la fórmula SRK/T en ojos cortos o largos) puede causar errores grandes.
• Consideración insuficiente del astigmatismo corneal posterior: No tener en cuenta el astigmatismo corneal posterior reduce la precisión del cálculo del LIO tórico⁸⁾.
• El mal uso de la fórmula, errores en la entrada de datos y errores del cirujano (p. ej., confundir el ojo derecho con el izquierdo) también pueden causar errores refractivos.

Factores intraoperatorios

• Residuos de sustancias viscoelásticas que alteran la posición del LIO.
• Inserción del LIO en el surco ciliar (los LIO fijados en el surco resultan en una reducción de 0.5 a 1.0 D en ojos promedio)²⁾.
• En ojos con longitud axial corta (AL < 22 mm), los LIO de alta potencia (+30 D o más) pueden ser difíciles de obtener en pasos de 0,5 D ³⁾

Factores postoperatorios

• Descentramiento/inclinación del LIO con el tiempo: especialmente común en LIO de longitud total corta
• Ojos con longitud axial larga (AL > 25 mm): propensos a hipermetropía postoperatoria; es importante explicar completamente la refracción objetivo y el posible error antes de la cirugía ³⁾

Longitud axial	Fórmula recomendada (estándar)	Notas especiales
Longitud axial corta (≤22mm)	Hoffer Q, Holladay 2	Holladay 2 es el mejor para ≤20mm
Media (22–26mm)	Holladay 1, Barrett II	Casos estándar
Longitud axial larga (≥26mm)	SRK-T, Holladay1, Holladay2	Precaución por hipermetropía postoperatoria

Q ¿Existe un alto riesgo de error refractivo al someterse a cirugía de cataratas después de LASIK?

A

En ojos después de LASIK, la curvatura corneal anterior está alterada, lo que hace que la queratometría estándar sea inexacta. Después de LASIK miópico, es más probable que ocurran errores refractivos hipermétropes en el postoperatorio, mientras que después de la corrección hipermétrope, son más comunes los errores miópicos³⁾. El uso de fórmulas dedicadas (Barrett True-K, Haigis-L, etc.) puede mejorar la precisión, pero no puede compensar completamente, por lo que es importante explicar esto al paciente de manera exhaustiva antes de la cirugía³⁾.

4. Métodos de diagnóstico y examen

Selección de la fórmula de cálculo de potencia del LIO

Las fórmulas de cálculo de potencia del LIO se clasifican por generación de la siguiente manera.

• 1.ª generación: fórmula de Fyodorov, fórmula de Binkhorst, fórmula de Colenbrander (fórmulas teóricas)
• 2.ª generación: fórmula SRK (1980), fórmula SRKII (fórmulas de regresión)
• 3.ª generación: fórmula SRK-T, fórmula Holladay1, fórmula HofferQ (teórica + regresión)
• 4.ª generación: fórmula Holladay2 (multivariable)
• Nueva generación (equivalente a 5.ª generación): Barrett Universal II, Hill-RBF (IA + función de base radial), fórmula Kane (IA + óptica teórica)

Las guías ESCRS recomiendan no usar fórmulas de generación anterior (SRK-II, SRK, Binkhorst, Hoffer, etc.) y recomiendan el uso de fórmulas de nueva generación (GRADE +)³⁾. Los datos del metanálisis ESCRS reportan Barrett Universal II MAE 0.314D (dentro de ±0.5D: 82.1%), Haigis 0.346D (76.1%), Holladay2 0.351D, SRK/T 0.389D, Hoffer Q 0.409D, indicando superioridad de las fórmulas de nueva generación³⁾.

Para longitud axial extremadamente larga (AL ≥30mm), las fórmulas impulsadas por IA superaron significativamente a SRK/T: fórmula Kane MAE 0.51D, Hill-RBF 0.52D, Barrett II 0.66D, SRK/T 0.96D. Para AL ≥32mm, fórmula Kane MAE 0.44D, con incidencia de error >±1.0D reportada como 42.5% para SRK/T frente a 7.5% para fórmulas impulsadas por IA⁴⁾.

Para el grupo de LIO MN60MA en casos de longitud axial extremadamente larga, se han reportado los siguientes resultados⁴⁾.

Fórmula de LIO	MAE (D)	MedAE (D)
SRK/T	0.86	0.77
Barrett Universal II	0.62	0.54
Hill-RBF	0.54	0.45
Fórmula de Kane	0.49	0.41

Para eje axial corto y cámara anterior poco profunda (ACD < 2.5 mm), se recomienda HofferQ; para eje axial largo y cámara anterior profunda (ACD > 3.5 mm), Haigis; para córnea empinada (>46 D) o plana (<38 D), se recomiendan Barrett II (TK) y EVO (TK)³⁾. Herramienta de cálculo de IOL en línea de la ESCRS (https://iolcalculator.escrs.org/）の利用も推奨されている³⁾。

Cálculo de IOL después de cirugía refractiva corneal

En ojos después de LASIK/PRK, los siguientes puntos afectan la precisión del cálculo.

• Subestimación del poder corneal (después de corrección miópica) o sobreestimación (después de corrección hipermétrope)
• Selección del algoritmo de corrección: Barrett True-K (MAE 0.36 D después de corrección miópica), Haigis-L (MAE 0.41 D) son relativamente precisos³⁾
• También se utilizan el método Double-K, el software de trazado de rayos OCT de segmento anterior (OKLIKUS), la fórmula de Calossi (IOL-Station), etc.
• La aberrometría intraoperatoria es útil después de LASIK/PRK pero tiene baja precisión después de RK²⁾
• Después de queratotomía radial (RK), el 83.4% muestra error hipermétrope al apuntar a emetropía. Cambiar a un objetivo miope puede reducir el error hipermétrope al 42.0%³⁾

Evaluación para LIO tórico

El astigmatismo corneal preoperatorio ≥1.5 D se encuentra en el 15–29% de los pacientes con cataratas²⁾. Considere LIO tórico para astigmatismo corneal ≥1.0 D (GRADE ++)⁹⁾.

• El uso de fórmulas que miden y consideran el astigmatismo corneal posterior (ACP) reduce aún más el astigmatismo residual⁸⁾
• Evaluación preoperatoria: topografía/tomografía corneal, medición del astigmatismo corneal posterior con cámara Scheimpflug, nomograma de SIA
• La aberrometría intraoperatoria (OIA) también se puede usar para la alineación del LIO tórico²⁾

5. Tratamiento estándar

Manejo del error refractivo esférico residual

Gafas o lentes de contacto: Primera opción para el error refractivo residual. Método no invasivo y fiable. Si el uso de lentes de contacto es difícil en personas mayores, considere el tratamiento quirúrgico.

Láser excímero (LASIK/PRK): Efectivo en casos con poco error refractivo residual. Puede corregir astigmatismo y error esférico simultáneamente. Sin embargo, las instalaciones con equipo láser son limitadas²⁾.

Incisiones corneales periféricas con láser de femtosegundo: Pueden corregir el astigmatismo. Se caracterizan por una mejor precisión y predictibilidad de la incisión en comparación con la LRI manual.

Intercambio de LIO: Óptimo dentro de las 2–3 semanas posteriores a la cirugía, antes de que comience el cierre de la cápsula anterior. Más seguro dentro de los 4 meses posteriores a la cirugía. La incidencia de luxación/extracción/intercambio de LIO se reporta entre 0.19 y 1.1% ²⁾.

LIO piggyback (lente adicional): Una opción para hipermetropía alta cuando se excede el rango de potencia disponible. Colocar una LIO dentro del saco capsular y otra en el surco ciliar reduce el riesgo de formación de membrana intercapsular. Los errores refractivos son menos probables porque la potencia se puede determinar según la refracción subjetiva ²⁾.

Retiro de sutura: Un método eficaz para reducir el astigmatismo cuando las suturas apretadas causan astigmatismo inducido significativo después de la extracción extracapsular del cristalino.

Precauciones para el intercambio de LIO

El intercambio de LIO se recomienda dentro de los 4 meses posteriores a la cirugía, pero después de 1 mes, el cierre de la cápsula anterior se vuelve más fuerte, dificultando el procedimiento. Si el saco capsular se daña, puede ser necesaria la fijación con sutura, y existe el riesgo de disminución de la función visual en comparación con antes de la cirugía. La indicación debe determinarse después de considerar exhaustivamente alternativas como gafas o láser.

Manejo del astigmatismo residual

眼鏡・コンタクトレンズ：保存的治療の第一選択。

トーリックIOL軸ずれ修正術：日本では6,431眼中42眼（0.653%）に施行されている。目標軸からの平均ずれは32.9 ± 15.7°（10〜74°）で、初回手術から平均9.9 ± 7.5日後に実施されている。術後1〜2週間以内なら水晶体囊との癒着はほとんどないため処置が容易。1度の軸ずれで矯正効果が約3%減少し、30度ずれで効果が消失する。長眼軸・直乱視眼では特に注意が必要である。

角膜弛緩切開術（LRI・AK）：少量の残余乱視に対して有効。白内障手術と同時施行が多く、高価な装置が不要という利点がある。ただしCochraneレビューでは、トーリックIOLの方が術後乱視0.5D以内を達成しやすい可能性が示されている¹⁰⁾。

エキシマレーザー（LASIK・PRK）：残余乱視が大きい場合に有効²⁾。

Q 両眼同日手術か、片眼ずつ手術するかで屈折誤差への対応は変わるか？

A

両眼手術を予定している場合、1眼目の屈折誤差を確認したうえで2眼目のIOL度数を調整できる。そのため1週間程度間隔を空けて手術することで屈折誤差を補正しやすくなる。特に多焦点IOL使用例や角膜屈折矯正手術後では間隔を設けることを検討すべきである。

Q ¿Hasta cuándo debe realizarse el intercambio del LIO?

A

El momento más conveniente e ideal es dentro de las 2 a 3 semanas posteriores a la cirugía. Puede realizarse de manera relativamente segura dentro de los 4 meses posteriores a la cirugía. Después de ese período, la fibrosis y adhesión de la cápsula anterior se vuelven más fuertes, dificultando el procedimiento. Si el error refractivo es grande y difícil de corregir con gafas u otros métodos, es importante consultar al cirujano tempranamente.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados

Mecanismos del error de cálculo de la potencia del LIO

El cálculo de la potencia del LIO depende principalmente de los siguientes factores.

• Longitud axial (AL): Los biómetros ópticos tienen las ventajas de ser no invasivos, de alta precisión y sin variabilidad entre examinadores. Son más precisos que el ecógrafo A-scan. Dado que los biómetros ópticos aplican un único índice refractivo a todo el ojo, tienden a sobreestimar la longitud axial y subestimar la potencia del LIO en ojos con miopía alta. Se puede aplicar el ajuste de AL de Wang-Koch, pero no es necesario para Barrett II, Hill-RBF, etc. ^{2, 7)}
• Potencia corneal (valor K): Calculada a partir de la curvatura corneal anterior. Idealmente, se debe medir la potencia corneal total incluyendo la córnea posterior.
• Predicción de la posición efectiva del lente (ELP): Estimación de la posición anteroposterior donde se ubicará el LIO postoperatoriamente. Las fórmulas actuales estiman la ELP a partir de la longitud axial y el valor K, pero esta es la mayor fuente de error de cálculo.

Las fórmulas de regresión convencionales (p. ej., SRK/T) asumen una forma ocular promedio, lo que genera mayores errores en casos de longitud axial extremadamente larga o corta, o córneas planas o empinadas. Barrett Universal II utiliza un modelo ocular teórico multifactorial, Hill-RBF utiliza reconocimiento de patrones de IA con funciones de base radial, y la fórmula Kane incorpora regresión de IA, óptica teórica y sexo, logrando mayor precisión especialmente en casos atípicos de longitud axial^{1, 4, 5, 6)}.

Hill-RBF no muestra correlación con la longitud axial (ρ = -0.088, p = 0.439) y es estable, mientras que Barrett II muestra una correlación positiva moderada (ρ = 0.406), con algunos informes que indican una tendencia al desplazamiento hipermétrope en ojos largos⁴⁾.

Mecanismo del error refractivo después de la cirugía refractiva corneal

En ojos después de LASIK miópico, la superficie corneal anterior se aplana y la relación de potencia entre las superficies anterior y posterior cambia. Los queratómetros estándar no pueden capturar con precisión este cambio, lo que lleva a una subestimación de la potencia corneal y resulta en un error refractivo hipermétrope postoperatorio³⁾.

Después de la LASIK para hipermetropía ocurre el fenómeno opuesto: el poder refractivo corneal se sobreestima y es más probable que se produzcan errores miópicos ³⁾.

Error refractivo por descentración o inclinación del LIO

Cuando un LIO de tres piezas se coloca en el surco ciliar, el desplazamiento anterior de la óptica del LIO provoca un cambio miópico (0.5–1.0 D en un ojo promedio) ²⁾.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para pacientes: Léalo obligatoriamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o ensayo clínico y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

光線調整レンズ（Light Adjustable Lens：LAL）

RxSight社のLALは、IOL挿入後に特定波長の光（紫外線）を照射することでIOLの屈折力を術後に調整できる光重合性シリコーン製レンズである。術後の調整により92%の患者で球面等価が±0.5D以内に収まり、91.6%で20/25以上の裸眼視力が達成されたと報告されている²⁾。球面・円柱成分の調整が可能であり、lock-in処理で最終屈折値が固定される。

なお、屈折率整形（refractive index shaping）と呼ばれるフェムト秒レーザーによるアクリルIOLの化学的変化を用いた手法も研究されており、球面・円柱・焦点数の変更が理論上可能とされているが、現時点では未市販である²⁾。

術中収差解析（Intraoperative Aberrometry：OIA）

術中に実際のIOL挿入前後の屈折状態をリアルタイムに計測し、IOL度数を最終選択する技術。949眼の検討では±0.5D以内がOIA 82%（Barrett II 84%）と同等であった¹²⁾。角膜屈折矯正手術後の症例での有用性が期待されており、トーリックIOLの軸合わせにも応用されている²⁾。

AI駆動IOL計算の今後

Las fórmulas impulsadas por IA (Kane, Hill-RBF) superaron significativamente a SRK/T en longitudes axiales extremadamente largas (AL ≥ 30 mm), reduciendo la incidencia de errores refractivos superiores a ±1.0 D del 42.5% con SRK/T al 7.5% con fórmulas de IA⁴⁾. Se espera que Hill-RBF logre mejoras adicionales en precisión mediante el aprendizaje de datos en tiempo real. Se prevé que futuros estudios a gran escala aclaren aún más la superioridad entre las fórmulas de nueva generación³⁾.

8. Referencias

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