Erro Refrativo Após Cirurgia de Catarata

Pontos-chave de relance

Resumo desta doença

• O erro refrativo após cirurgia de catarata é um desvio do valor refrativo alvo, incluindo surpresa miópica, hipermétrope e astigmatismo residual.
• A proporção de pacientes cujo valor refrativo pós-operatório fica dentro de ±0,5D do alvo é de cerca de 50-70%, sendo a melhoria da precisão do cálculo da LIO um desafio importante.
• As fórmulas de cálculo da LIO como Barrett Universal II, Hill-RBF e Kane são atualmente as mais precisas, superando a fórmula SRK/T convencional.
• Após cirurgia refrativa da córnea (LASIK, PRK, RK), a medição precisa do poder corneano torna-se difícil, resultando em erros refrativos frequentes.
• Astigmatismo corneano pré-operatório ≥1D é encontrado em cerca de 1/3 dos pacientes, e a correção com LIO tórica ou ceratotomia relaxante corneana é considerada.
• Para astigmatismo residual, óculos ou lentes de contato são a primeira escolha. A correção cirúrgica com laser excimer é eficaz, mas as instalações são limitadas.
• O desvio do eixo da LIO tórica é facilmente corrigido no início do pós-operatório (dentro de 1-2 semanas), e é importante não perder o momento.

1. O que é erro refrativo após cirurgia de catarata?

Na cirurgia de catarata (facoemulsificação), ao remover o cristalino opaco e implantar uma lente intraocular (LIO), um objetivo importante é aproximar o valor refrativo pós-operatório do valor alvo. No entanto, devido a erros no cálculo do poder da LIO, fatores intraoperatórios ou características anatômicas do paciente, pode ocorrer um erro refrativo (refractive error) que se desvia do valor alvo.

Surpresa refrativa (refractive surprise) é uma condição em que um erro refrativo residual inesperado permanece após a cirurgia, podendo exigir medidas adicionais como óculos, lentes de contato, correção refrativa da córnea ou troca da LIO¹⁾.

Relata-se que a proporção de pacientes cujo valor refrativo pós-operatório fica dentro de ±0,5D do alvo é de cerca de 50–70%, e dentro de ±1,0D é de 79–94%. As diretrizes europeias baseadas no EUREQUO revisaram o processo clínico usando dados de 523.921 cirurgias de catarata ¹¹⁾. O astigmatismo corneano pré-operatório está presente em ≥1D em cerca de um terço dos casos, e a seleção adequada do poder da LIO e a redução do astigmatismo pós-operatório são importantes para melhorar a satisfação do paciente.

Classificação dos Erros Refrativos

• Erro esférico: Surpresa miópica (posição efetiva da LIO mais anterior que o previsto) ou surpresa hipermétrope (posição efetiva da LIO mais posterior que o previsto)
• Astigmatismo residual: Correção insuficiente do astigmatismo corneano pré-operatório, astigmatismo induzido pela incisão, ou desvio do eixo da LIO tórica
• Descentração ou inclinação da LIO: Desvio do centro óptico da LIO em relação ao centro da pupila ou inclinação anteroposterior

Q É possível precisar de óculos após a cirurgia de catarata?

A

Pode ser necessário usar óculos após a cirurgia. O valor refrativo alvo (como emetropia ou miopia leve) é definido antes da cirurgia, mas podem ocorrer erros no cálculo do poder da LIO, e o astigmatismo corneano pré-operatório pode persistir. Se o valor refrativo pós-operatório diferir do alvo, o tratamento básico é com óculos ou lentes de contato.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

Os sintomas causados por erros de refração variam de acordo com o tipo e o grau do erro.

• Má visão (visão de longe e de perto): Quanto maior o desvio do valor refrativo alvo, maior a probabilidade de insatisfação
• Fadiga ocular e dificuldade para enxergar: O astigmatismo residual é frequentemente a causa principal
• Fotofobia, ofuscamento e halos: Podem ser intensificados pela combinação de LIO multifocal e erro refrativo
• Diplopia monocular: Ocorre quando há astigmatismo irregular ou aberrações de alta ordem

Achados Clínicos

A avaliação do erro refrativo pós-operatório é realizada com uma combinação dos seguintes exames.

• Teste de acuidade visual e refração (refração subjetiva): Quantificação da acuidade visual corrigida e refração residual
• Exame com lâmpada de fenda: Confirmação da posição, inclinação e descentralização da LIO. O exame da posição da LIO com transiluminação após dilatação pupilar é particularmente útil para LIOs multifocais e de profundidade de foco estendida
• Análise da forma da córnea: Separação do componente corneano e interno do astigmatismo pós-operatório. A avaliação da córnea irregular também é realizada por topografia e tomografia.

Se houver preocupação com a visão após a cirurgia

Se sentir que a visão está “embaçada” após a cirurgia, primeiro verifique com seu médico se é temporária (edema de córnea ou inflamação) ou persistente. Mesmo que lhe digam que “vai se acostumar”, recomendamos retornar para consulta se não houver melhora após várias semanas de pós-operatório.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas do erro refrativo são geralmente divididas em erros de medição pré-operatória, erros de cálculo do LIO, fatores intraoperatórios e fatores pós-operatórios.

Erros de medição pré-operatória

• Erro de medição do comprimento axial: Um erro de medição de 1 mm equivale a um erro refrativo de 3,4 D em olhos de eixo curto (≤22 mm), 2,9 D em olhos padrão e 1,6 D em olhos de eixo longo (≥26 mm). É necessária precisão dentro de 0,2 mm. Os dispositivos ópticos de medição do comprimento axial (como IOLMaster e LENSTAR) são não invasivos, de alta precisão e com pouca variação entre examinadores. Equipamentos com swept-source OCT podem ser capazes de medir mesmo em catarata madura ²⁾
• Subestimação ou superestimação após cirurgia refrativa corneana: Após LASIK, PRK e RK, a forma das superfícies anterior e posterior da córnea é alterada, e o cálculo do valor K usual não consegue determinar com precisão o poder refrativo ³⁾
• Córnea irregular (ceratocone, estafiloma): A avaliação da topografia corneana é obrigatória
• Exemplos de dispositivos ópticos de medição do comprimento axial disponíveis nacionalmente: IOLMaster (Carl Zeiss), OA-1000 (Tomey), LENSTAR LS900 (Haag-Streit), AL-Scan (Nidek), ALADDIN (Topcon) - cinco modelos são os mais representativos

Erro de cálculo da LIO

• Erro de previsão da posição efetiva da lente (ELP): Erro na estimativa da posição anteroposterior onde a LIO se localizará após a cirurgia. Esta é a maior fonte de erro de cálculo
• Erro de seleção da fórmula: Uso de fórmula inadequada para olhos longos/curtos (ex.: uso incorreto da fórmula SRK/T em olhos longos/curtos) causa grande erro
• Falta de consideração do astigmatismo corneano posterior: Não considerar o astigmatismo corneano posterior reduz a precisão do cálculo da LIO tórica⁸⁾
• Uso incorreto da fórmula, erro de entrada de dados ou erro do cirurgião (ex.: troca de olho direito/esquerdo) também podem causar erro refrativo

Fatores intraoperatórios

• Alteração da posição da LIO devido a resíduo de substância viscoelástica
• Inserção da LIO no sulco ciliar (LIO fixada no sulco reduz 0,5-1,0 D em olho médio)²⁾
• Em olhos com eixo curto (AL < 22 mm), LIOs de alta potência (+30D ou mais) podem ser difíceis de obter em incrementos de 0,5D ³⁾

Fatores pós-operatórios

• Desvio ou inclinação da LIO ao longo do tempo: ocorre especialmente em LIOs de comprimento total curto
• Olhos com eixo longo (AL > 25 mm): tendem a se tornar hipermétropes no pós-operatório, sendo importante explicar adequadamente a possibilidade de erro na refração alvo antes da cirurgia ³⁾

Comprimento axial	Fórmula recomendada (padrão)	Observações especiais
Eixo ocular curto (≤22mm)	HofferQ, Holladay2	Holladay2 é o melhor para ≤20mm
Moderado (22–26mm)	Holladay1, Barrett II	Casos padrão
Eixo longo (≥26mm)	SRK-T, Holladay1, Holladay2	Atenção para hipermetropia pós-operatória

Q Após LASIK, há muitos erros refrativos na cirurgia de catarata?

A

Em olhos pós-LASIK, a curvatura da superfície anterior da córnea está alterada, tornando a medição usual da potência corneana imprecisa. Após LASIK para correção de miopia, erros refrativos hipermetrópicos pós-operatórios são comuns, e após correção de hipermetropia, erros miópicos são comuns³⁾. O uso de fórmulas específicas (Barrett True-K, Haigis-L, etc.) pode melhorar a precisão, mas não corrige completamente, sendo importante explicar isso ao paciente antes da cirurgia³⁾.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Seleção da Fórmula de Cálculo do Poder da LIO

As fórmulas de cálculo do poder da LIO são classificadas por geração da seguinte forma:

• 1ª geração: Fórmula de Fyodorov, Fórmula de Binkhorst, Fórmula de Colenbrander (fórmulas teóricas)
• 2ª geração: Fórmula SRK (1980), Fórmula SRKII (fórmulas de regressão)
• 3ª geração: Fórmula SRK-T, Fórmula Holladay1, Fórmula HofferQ (teórica + regressão)
• 4ª geração: Fórmula Holladay2 (multivariável)
• Nova geração (equivalente à 5ª geração): Barrett Universal II, Hill-RBF (IA + função de base radial), Fórmula Kane (IA + óptica teórica)

As diretrizes da ESCRS recomendam não usar fórmulas antigas (SRK-II, SRK, Binkhorst, Hoffer, etc.) e recomendam o uso de fórmulas de nova geração (GRADE +) ³⁾. Nos dados de meta-análise da ESCRS, foram relatados Barrett Universal II MAE 0,314D (dentro de ±0,5D 82,1%), Haigis 0,346D (76,1%), Holladay2 0,351D, SRK/T 0,389D, Hoffer Q 0,409D, mostrando que as fórmulas de nova geração são superiores ³⁾.

Em olhos com eixo axial muito longo (AL ≥30mm), as fórmulas baseadas em IA superaram significativamente a SRK/T: Kane MAE 0,51D, Hill-RBF 0,52D, Barrett II 0,66D, SRK/T 0,96D. Em AL ≥32mm, Kane MAE 0,44D, e a incidência de >±1,0D foi de 42,5% para SRK/T versus 7,5% para fórmulas baseadas em IA ⁴⁾.

Em casos de eixo axial muito longo com o grupo de LIO MN60MA, os seguintes resultados foram relatados ⁴⁾.

Fórmula de LIO	MAE (D)	MedAE (D)
SRK/T	0.86	0.77
Barrett Universal II	0.62	0.54
Hill-RBF	0.54	0.45
Fórmula de Kane	0.49	0.41

Em olhos com eixo curto e câmara anterior rasa (ACD < 2,5 mm), recomenda-se HofferQ; em olhos com eixo longo e câmara anterior profunda (ACD > 3,5 mm), recomenda-se Haigis; em córneas curvas (>46D) ou planas (<38D), recomenda-se Barrett II (TK) ou EVO (TK) ³⁾. A calculadora online de IOL da ESCRS (https://iolcalculator.escrs.org/）の利用も推奨されている³⁾。

Cálculo de IOL após cirurgia refrativa corneana

Em olhos pós-LASIK/PRK, os seguintes pontos afetam a precisão do cálculo.

• Subestimação do poder corneano (após correção de miopia) ou superestimação (após correção de hipermetropia)
• Escolha do algoritmo de correção: Barrett True-K (MAE 0,36D após correção de miopia) e Haigis-L (MAE 0,41D) são relativamente precisos ³⁾
• O método DoubleK, o software de rastreamento de raios OCT de segmento anterior (OKLIKUS), a fórmula de Calossi (IOL-Station) e outros também são utilizados.
• A análise de aberração intraoperatória é útil após LASIK/PRK, mas tem baixa precisão após RK ²⁾
• Após ceratotomia radial (RK), a meta de emetropia resulta em erro hipermetrópico em 83,4%. Mudar a meta para miopia reduz o erro hipermetrópico para 42,0% ³⁾

Avaliação de Indicação de LIO Tórica

Astigmatismo corneano pré-operatório ≥1,5 D é encontrado em 15–29% dos pacientes com catarata ²⁾. Considere o uso de LIO tórica para astigmatismo corneano ≥1,0 D (GRADE ++) ⁹⁾.

• Usar fórmulas que medem e consideram o astigmatismo corneano posterior (PCA) reduz ainda mais o astigmatismo residual ⁸⁾
• Avaliação pré-operatória: topografia/tomografia corneana, medição do astigmatismo corneano posterior com câmera Scheimpflug, nomograma de SIA
• A análise de aberração intraoperatória (OIA) também pode ser usada para alinhamento do eixo da LIO tórica ²⁾

5. Métodos de Tratamento Padrão

Manejo do Erro Refrativo Esférico Residual

Óculos/Lentes de Contato: Primeira escolha para erro refrativo residual. Método não invasivo e confiável. Se o uso de lentes de contato for difícil para idosos, considere o tratamento cirúrgico.

Laser Excimer (LASIK/PRK): Eficaz em casos com pequeno erro refrativo residual. Pode corrigir astigmatismo e potência esférica simultaneamente. No entanto, instalações com equipamento a laser são limitadas ²⁾.

Incisão corneana periférica com laser de femtossegundo: Pode corrigir astigmatismo. Caracteriza-se por maior precisão e previsibilidade da incisão em comparação com o método manual (LRI).

Troca de LIO: O momento ideal é dentro de 2 a 3 semanas após a cirurgia, antes do início do fechamento da cápsula anterior. O período mais seguro é até 4 meses após a cirurgia. A incidência de deslocamento/remoção/troca de LIO é relatada como 0,19-1,1% ²⁾.

Lente piggyback (lente adicional): Opção para casos de hipermetropia elevada que excedem a faixa de potência disponível. Uma lente é colocada dentro do saco capsular anterior e outra no sulco ciliar para reduzir o risco de formação de membrana intercapsular. A potência pode ser determinada com base na refração subjetiva, reduzindo a probabilidade de erro refrativo²⁾.

Remoção de sutura: É um meio eficaz de reduzir o astigmatismo induzido por suturas apertadas na extração extracapsular do cristalino.

Pontos importantes sobre a troca da LIO

A troca do LIO é recomendada dentro de 4 meses após a cirurgia, mas após 1 mês, o fechamento da cápsula anterior se torna mais forte, dificultando o procedimento. Se a cápsula do cristalino for danificada, pode ser necessária fixação com sutura, com risco de piora da função visual em relação ao pré-operatório. Alternativas como óculos ou laser devem ser suficientemente consideradas antes de decidir pela indicação.

Manejo do astigmatismo residual

Óculos e lentes de contato: Primeira escolha do tratamento conservador.

Cirurgia de correção do eixo da LIO tórica: Realizada em 42 de 6.431 olhos (0,653%) no Japão. O desvio médio do eixo alvo foi de 32,9 ± 15,7° (10–74°), realizada em média 9,9 ± 7,5 dias após a primeira cirurgia. Se realizada dentro de 1–2 semanas de pós-operatório, a aderência ao saco capsular é mínima, facilitando o procedimento. Um desvio de 1 grau reduz o efeito corretivo em cerca de 3%, e o efeito desaparece com desvio de 30 graus. Cuidado especial é necessário em olhos com eixo longo e astigmatismo direto.

Incisões relaxantes da córnea (LRI/AK): Eficazes para astigmatismo residual leve. Frequentemente realizadas concomitantemente à cirurgia de catarata, com a vantagem de não necessitar de equipamentos caros. No entanto, a revisão Cochrane sugere que as LIOs tóricas podem alcançar mais facilmente astigmatismo pós-operatório ≤0,5 D ¹⁰⁾.

Laser excimer (LASIK/PRK): Eficaz para astigmatismo residual grande ²⁾.

Q O manejo do erro refrativo difere se a cirurgia for realizada em ambos os olhos no mesmo dia ou separadamente?

A

Ao planejar cirurgia em ambos os olhos, o poder da LIO do segundo olho pode ser ajustado após verificar o erro refrativo do primeiro olho. Portanto, deixar um intervalo de cerca de uma semana entre as cirurgias facilita a correção do erro refrativo. O intervalo deve ser considerado especialmente em casos de uso de LIO multifocal ou após cirurgia refrativa da córnea.

Q IOL交換はいつまでに行えばよいのか？

A

術後2〜3週間以内が最も処置しやすく理想的なタイミングである。術後4か月以内であれば比較的安全に施行できる。それ以降では前囊の線維化・癒着が強まり操作が困難になる。屈折誤差が大きく眼鏡等での対応が難しいと判断した場合は早期に執刀医と相談することが重要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

IOL度数計算誤差の発生機序

IOL度数計算は主に以下の要素に依存する。

• 眼軸長（AL）：光学式眼軸長測定装置は非侵襲・高精度・検者間差なしという利点を持つ。超音波A-scanより高精度であり、光学式は全眼球に単一屈折率を適用するため、高度近視眼では眼軸長を過大評価してIOLパワーを過小評価する傾向がある。Wang-Koch AL調整が適用可能だが、Barrett II・Hill-RBF等には不要である^{2, 7)}
• Poder da córnea (valor K): Calculado a partir da curvatura corneana anterior. Idealmente, deve-se medir o poder corneano total incluindo a córnea posterior.
• Predição da Posição Efetiva da Lente (ELP): Estimativa da posição anteroposterior da LIO após a cirurgia. As fórmulas atuais estimam a ELP a partir do comprimento axial e do valor K, mas esta é a maior fonte de erro de cálculo.

Fórmulas de regressão tradicionais (como SRK/T) assumem um formato ocular médio, resultando em erros maiores em casos de comprimento axial extremamente longo/curto ou córnea plana/íngreme. A Barrett Universal II usa um modelo ocular teórico multifatorial, a Hill-RBF usa reconhecimento de padrões por IA com funções de base radial, e a fórmula Kane é projetada combinando regressão por IA, óptica teórica e sexo, com alta precisão especialmente em casos de comprimento axial atípico^{1, 4, 5, 6)}.

A Hill-RBF não apresenta correlação com o comprimento axial (ρ = -0,088, p = 0,439) e é estável, enquanto a Barrett II mostra correlação positiva moderada (ρ = 0,406), com tendência à hipermetropia em olhos longos, conforme alguns relatos⁴⁾.

Mecanismo de Erro Refrativo Após Cirurgia Refrativa Corneana

Em olhos após LASIK para correção de miopia, a superfície anterior da córnea se achata e a razão de poder refrativo entre as superfícies anterior e posterior se altera. Os ceratômetros convencionais não captam essa mudança com precisão, tendendo a subestimar o poder corneano, resultando em erro refrativo hipermetrópico pós-operatório³⁾.

Após o LASIK para correção da hipermetropia, ocorre o fenômeno oposto, onde o poder refrativo da córnea é superestimado, levando facilmente a um erro miópico ³⁾.

Erro refrativo devido ao desvio ou inclinação da LIO

Quando uma LIO de 3 peças é colocada no sulco ciliar, ocorre um desvio miópico devido ao deslocamento anterior da parte óptica da LIO (0,5-1,0 D em olho médio) ²⁾.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)

Para o paciente: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaio clínico, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre futuros desenvolvimentos médicos.

Lente Ajustável por Luz (Light Adjustable Lens: LAL)

A LAL da RxSight é uma lente de silicone fotopolimerizável cujo poder refrativo pode ser ajustado após a implantação da LIO, por meio de irradiação com luz de comprimento de onda específico (ultravioleta) no pós-operatório. Relata-se que 92% dos pacientes alcançaram equivalente esférico dentro de ±0,5 D após o ajuste, e 91,6% alcançaram acuidade visual não corrigida de 20/25 ou melhor ²⁾. Os componentes esférico e cilíndrico podem ser ajustados, e o valor refrativo final é fixado por processamento de lock-in.

Além disso, ainda está em pesquisa uma técnica que utiliza alteração química em LIOs acrílicas com laser de femtossegundo, chamada modelagem do índice de refração (refractive index shaping), que teoricamente permite alterar o poder esférico, cilíndrico e o número de focos, mas atualmente não está comercializada ²⁾.

Aberrometria Intraoperatória (Intraoperative Aberrometry: OIA)

Técnica que mede o estado refrativo em tempo real antes e depois da inserção da LIO real durante a cirurgia, para selecionar o poder final da LIO. Em um estudo com 949 olhos, a precisão dentro de ±0,5 D foi de 82% para OIA (comparado a 84% para Barrett II) ¹²⁾. Espera-se que seja útil em casos pós-cirurgia refrativa corneana, e também é aplicada no alinhamento de LIOs tóricas ²⁾.

Futuro do Cálculo de LIO Impulsionado por IA

As fórmulas baseadas em IA (Kane, Hill-RBF) superam significativamente a SRK/T em olhos com eixo axial muito longo (AL ≥ 30mm), reduzindo a incidência de erros refrativos acima de ±1,0D de 42,5% com SRK/T para 7,5% com fórmulas de IA⁴⁾. Espera-se que o Hill-RBF melhore ainda mais a precisão por meio do aprendizado de dados em tempo real. Estudos futuros em larga escala devem esclarecer ainda mais a superioridade entre as novas gerações de fórmulas³⁾.

8. Referências

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