Рефракционная ошибка после операции по удалению катаракты

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Рефракционная ошибка после операции по удалению катаракты представляет собой отклонение от целевой рефракции, включая миопический и гиперметропический сюрпризы, а также остаточный астигматизм.
• Примерно у 50–70% пациентов послеоперационная рефракция находится в пределах ±0,5 D от цели, поэтому повышение точности расчета ИОЛ является важной задачей.
• Наиболее точными формулами расчета силы ИОЛ в настоящее время являются Barrett Universal II, Hill-RBF и Kane, превосходящие традиционную формулу SRK/T.
• После роговичной рефракционной хирургии (LASIK, PRK, RK) точное измерение преломляющей силы роговицы затруднено, что часто приводит к рефракционным ошибкам.
• Предоперационный роговичный астигматизм ≥1 D наблюдается примерно у трети пациентов, рассматривается коррекция с помощью торической ИОЛ или расслабляющих разрезов роговицы.
• При остаточном астигматизме первым выбором являются очки и контактные линзы. Хирургическая коррекция эксимерным лазером эффективна, но возможности ограничены.
• Смещение оси торической ИОЛ легко корректируется в раннем послеоперационном периоде (в течение 1–2 недель), важно не упустить этот момент.

1. Что такое рефракционная ошибка после операции по удалению катаракты?

При операции по удалению катаракты (факоэмульсификации) важной целью является приближение послеоперационной рефракции к целевому значению после удаления помутневшего хрусталика и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако из-за ошибок в расчете силы ИОЛ, интраоперационных факторов или анатомических особенностей пациента может возникнуть «рефракционная ошибка» — отклонение от целевой рефракции.

Рефракционная неожиданность — это состояние, при котором после операции сохраняется непредвиденная остаточная рефракционная ошибка, требующая дополнительных мер, таких как очки, контактные линзы, роговичная рефракционная коррекция или замена ИОЛ¹⁾.

Сообщается, что доля пациентов, у которых послеоперационная рефракция находится в пределах ±0,5 D от цели, составляет около 50–70%, а в пределах ±1,0 D — 79–94%. Европейские рекомендации, основанные на EUREQUO, рассмотрели клинические процессы с использованием данных 523 921 операций по удалению катаракты ¹¹⁾. Предоперационный роговичный астигматизм присутствует ≥1 D примерно в трети случаев, и правильный выбор силы ИОЛ, а также снижение послеоперационного астигматизма важны для повышения удовлетворенности пациентов.

Классификация рефракционных ошибок

• Сферическая ошибка : миопический сюрприз (эффективное положение ИОЛ более переднее, чем ожидалось) или гиперметропический сюрприз (эффективное положение ИОЛ более заднее, чем ожидалось)
• Остаточный астигматизм : недостаточная коррекция предоперационного роговичного астигматизма, индуцированный разрезом астигматизм, осевое смещение торической ИОЛ
• Децентрация и наклон ИОЛ : смещение оптического центра ИОЛ от центра зрачка или наклон в передне-заднем направлении

Q Могут ли понадобиться очки после операции по удалению катаракты?

A

После операции может потребоваться ношение очков. До операции устанавливается целевое значение рефракции (эмметропия или легкая миопия), но при расчете силы ИОЛ могут возникать ошибки, также может сохраняться дооперационный роговичный астигматизм. Если послеоперационная рефракция отличается от целевой, основным методом коррекции являются очки или контактные линзы.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Симптомы рефракционной ошибки варьируются в зависимости от типа и степени ошибки.

• Плохое зрение (зрение вдаль и вблизи) : чем больше отклонение от целевого значения рефракции, тем чаще возникает недовольство.
• Зрительное утомление и дискомфорт : часто основной причиной является остаточный астигматизм.
• Светобоязнь, блики, ореолы : могут усиливаться при сочетании мультифокальной ИОЛ и рефракционной ошибки
• Монокулярная диплопия : возникает при наличии нерегулярного астигматизма или аберраций высшего порядка

Клинические данные

Оценка послеоперационной рефракционной ошибки проводится с помощью комбинации следующих исследований.

• Тест остроты зрения и рефракция (субъективная рефракция) : количественная оценка корригированной остроты зрения и остаточной рефракции
• Осмотр с помощью щелевой лампы : проверка положения, наклона и децентрации ИОЛ. Проверка положения ИОЛ методом трансиллюминации при расширенном зрачке особенно полезна для мультифокальных и EDoF ИОЛ.
• Анализ формы роговицы: разделение роговичного и внутреннего компонентов послеоперационного астигматизма. Топография и томография также позволяют оценить нерегулярную роговицу.

При беспокойстве о зрении после операции

Если после операции вы чувствуете, что «плохо видите», сначала уточните у лечащего врача, является ли это временным (отек роговицы/воспаление) или постоянным. Даже если вам сказали, что «вы привыкнете», рекомендуется повторно обратиться к врачу, если улучшение не наступает через несколько недель после операции.

3. Причины и факторы риска

Причины рефракционных ошибок делятся на предоперационные ошибки измерения, ошибки расчета ИОЛ, интраоперационные факторы и послеоперационные факторы.

Предоперационная ошибка измерения

• Ошибка измерения длины оси глаза : ошибка измерения в 1 мм соответствует рефракционной ошибке в 3,4 D для коротких глаз (≤22 мм), 2,9 D для стандартных глаз и 1,6 D для длинных глаз (≥26 мм). Требуется точность в пределах 0,2 мм. Оптические измерители длины оси глаза (IOLMaster, LENSTAR и др.) бесконтактны, высокоточны и имеют малую разницу между исследователями. Приборы с swept-source OCT могут быть способны к измерению даже при зрелой катаракте²⁾
• Недооценка и переоценка после рефракционной хирургии роговицы: После LASIK, PRK или RK форма передней и задней поверхностей роговицы изменяется, и стандартный расчет значений K не позволяет точно определить преломляющую силу³⁾
• Нерегулярная роговица (кератоконус, стафилома): оценка топографии роговицы обязательна
• Примеры доступных в Японии оптических измерителей длины оси: пять основных моделей — IOLMaster (Carl Zeiss), OA-1000 (Tomey), LENSTAR LS900 (Haag-Streit), AL-Scan (Nidek) и ALADDIN (Topcon).

Ошибка расчета ИОЛ

• Ошибка прогнозирования эффективного положения хрусталика (ELP) : Ошибка оценки переднезаднего положения ИОЛ после операции. Является основным источником погрешности расчетов.
• Ошибка выбора формулы: Использование неподходящей формулы для длинных или коротких глаз (например, неправильное использование формулы SRK/T для коротких или длинных глаз) приводит к большой ошибке.
• Недостаточный учет заднего роговичного астигматизма : Неучет заднего роговичного астигматизма снижает точность расчета торических ИОЛ⁸⁾
• Неправильное использование формулы, ошибочный ввод данных, ошибка хирурга (перепутывание правого и левого глаза и т.д.) также могут быть причиной рефракционной ошибки.

Интраоперационные факторы

• Изменение положения ИОЛ из-за остатка вязкоэластичного вещества
• Имплантация ИОЛ в цилиарную борозду (при фиксации ИОЛ в борозде требуется снижение оптической силы на 0,5–1,0 дптр для среднего глаза) ²⁾
• При короткой оси глаза (AL < 22 мм) высокодиоптрийные ИОЛ (+30 D и выше) с шагом 0,5 D могут быть труднодоступны ³⁾

Послеоперационные факторы

• Смещение и наклон ИОЛ с течением времени: особенно часто возникают при ИОЛ с малой общей длиной
• Длинная ось глаза (AL > 25 мм): склонность к послеоперационной гиперметропии, важно заранее объяснить целевую рефракцию и возможность ошибки ³⁾

Длина оси	Рекомендуемая формула (стандартная)	Особые примечания
Короткая ось (≤22 мм)	Hoffer Q, Holladay 2	При ≤20 мм Holladay 2 наилучший
Средняя (22–26 мм)	Holladay 1, Barrett II	Стандартные случаи
Длинная аксиальная длина (≥26 мм)	SRK-T, Holladay1, Holladay2	Внимание: послеоперационная гиперметропия

Q Часто ли возникают рефракционные ошибки после операции по удалению катаракты после LASIK?

A

После LASIK кривизна передней поверхности роговицы изменяется, что делает стандартное измерение роговичной силы неточным. После LASIK для коррекции миопии часто возникает послеоперационная гиперметропическая рефракционная ошибка, а после коррекции гиперметропии — миопическая ошибка³⁾. Использование специальных формул (Barrett True-K, Haigis-L и др.) может повысить точность, но не позволяет полностью скорректировать ошибку; поэтому важно заранее объяснить это пациенту³⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Выбор формулы расчета силы ИОЛ

Формулы расчета силы ИОЛ классифицируются по поколениям следующим образом.

• 1-е поколение: формула Федорова, формула Бинкхорста, формула Коленбрандера (теоретические формулы)
• 2-е поколение: формула SRK (1980), формула SRKII (регрессионные формулы)
• 3-е поколение: формула SRK-T, формула Holladay1, формула HofferQ (теоретическая + регрессия)
• 4-е поколение: формула Holladay2 (многопараметрическая)
• Новое поколение (эквивалент 5-го поколения) : Barrett Universal II, Hill-RBF (ИИ + радиальная базисная функция), формула Kane (ИИ + теоретическая оптика)

Рекомендации ESCRS не рекомендуют использовать формулы старого поколения (SRK-II, SRK, Binkhorst, Hoffer и др.) и рекомендуют использовать формулы нового поколения (GRADE +)³⁾. Данные метаанализа ESCRS показывают: Barrett Universal II MAE 0,314 D (в пределах ±0,5 D 82,1%), Haigis 0,346 D (76,1%), Holladay2 0,351 D, SRK/T 0,389 D, Hoffer Q 0,409 D, что подтверждает превосходство нового поколения³⁾.

При очень длинной оси глаза (AL ≥30 мм) формулы на основе ИИ значительно превосходят SRK/T: Kane MAE 0,51 D, Hill-RBF 0,52 D, Barrett II 0,66 D, SRK/T 0,96 D. При AL ≥32 мм Kane MAE 0,44 D, а частота ошибок >±1,0 D составляет 7,5% для формул ИИ против 42,5% для SRK/T⁴⁾.

Для глаз с очень длинной осью и ИОЛ MN60MA сообщены следующие результаты⁴⁾.

Формула ИОЛ	MAE (D)	MedAE (D)
SRK/T	0,86	0,77
Barrett Universal II	0,62	0,54
Hill-RBF	0,54	0,45
Формула Кейна	0,49	0,41

При короткой оси глаза и мелкой передней камере (ACD < 2,5 мм) рекомендуется HofferQ, при длинной оси и глубокой передней камере (ACD > 3,5 мм) — Haigis, при крутой роговице (>46D) или плоской роговице (<38D) — Barrett II (TK) и EVO (TK) ³⁾. Онлайн-калькулятор IOL ESCRS (https://iolcalculator.escrs.org/）の利用も推奨されている³⁾。

Расчет ИОЛ после кераторефракционной хирургии

Для глаз после LASIK/PRK следующие пункты влияют на точность расчета.

• Занижение роговичной силы (после коррекции миопии) или завышение (после коррекции гиперметропии)
• Выбор корректирующего алгоритма: Barrett True-K (MAE 0,36D после коррекции миопии), Haigis-L (MAE 0,41D) обеспечивают относительно высокую точность ³⁾
• Метод DoubleK, программное обеспечение для трассировки лучей ОКТ переднего сегмента (OKLIKUS), формула Calossi (IOL-Station) также используются.
• Интраоперационный аберрометрический анализ полезен после LASIK/PRK, но после RK его точность низка ²⁾
• После радиальной кератотомии (RK) при целевой эмметропии 83,4% случаев демонстрируют гиперметропическую ошибку. Переход на миопическую цель позволяет снизить гиперметропическую ошибку до 42,0% ³⁾

Оценка показаний к торической ИОЛ

Предоперационный роговичный астигматизм ≥1,5 D наблюдается у 15–29% пациентов с катарактой ²⁾. При роговичном астигматизме ≥1,0 D следует рассмотреть использование торической ИОЛ (GRADE ++) ⁹⁾.

• Использование формулы, учитывающей задний роговичный астигматизм (ЗРА), дополнительно снижает остаточный астигматизм ⁸⁾
• Предоперационная оценка: топография/томография роговицы, измерение заднего роговичного астигматизма с помощью камеры Шаймпфлюга, номограмма SIA
• Интраоперационный анализ аберраций (OIA) также может использоваться для выравнивания оси торической ИОЛ ²⁾

5. Стандартное лечение

Коррекция остаточной сферической рефракционной ошибки

Очки и контактные линзы : первый выбор при остаточной рефракционной ошибке. Неинвазивный и надежный метод. Если пожилым людям трудно носить контактные линзы, следует рассмотреть хирургическое лечение.

Эксимерный лазер (LASIK/PRK) : эффективен при небольшой остаточной рефракционной ошибке. Позволяет одновременно корректировать астигматизм и сферическую силу. Однако учреждения, имеющие лазерное оборудование, ограничены²⁾.

Периферический разрез роговицы фемтосекундным лазером: позволяет корригировать астигматизм. По сравнению с ручным методом (LRI) отличается более высокой точностью и предсказуемостью разреза.

Замена ИОЛ : оптимально в течение 2–3 недель после операции до начала закрытия передней капсулы. Наиболее безопасно в течение 4 месяцев после операции. Частота дислокации/удаления/замены ИОЛ составляет 0,19–1,1% ²⁾.

ИОЛ по типу «пиггибэк» (аддон-линза) : вариант при высокой гиперметропии, когда необходимый диапазон диоптрий превышает доступный. Размещение одной линзы в капсульном мешке, а другой — в цилиарной борозде снижает риск образования межкапсульной мембраны. Сила линзы определяется на основе субъективной рефракции, что снижает вероятность рефракционной ошибки²⁾.

Снятие швов: Эффективный метод уменьшения астигматизма при выраженном индуцированном астигматизме, вызванном тугими швами после экстракапсулярной экстракции хрусталика.

Меры предосторожности при замене ИОЛ

Замена ИОЛ рекомендуется в течение 4 месяцев после операции, но по прошествии 1 месяца закрытие передней капсулы усиливается, и процедура становится сложной. При повреждении капсулы хрусталика может потребоваться фиксация швами, что несет риск снижения зрительных функций по сравнению с дооперационным состоянием. Решение о показании следует принимать только после тщательного рассмотрения альтернатив, таких как очки или лазер.

Коррекция остаточного астигматизма

Очки и контактные линзы : консервативное лечение первой линии.

Коррекция оси торической ИОЛ : В Японии она была выполнена на 42 глазах (0,653%) из 6 431 глаза. Среднее отклонение от целевой оси составило 32,9 ± 15,7° (10–74°), и процедура проводилась в среднем через 9,9 ± 7,5 дней после первичной операции. В течение 1–2 недель после операции адгезия с капсулой хрусталика минимальна, что облегчает процедуру. Отклонение на 1° снижает корригирующий эффект примерно на 3%, а отклонение на 30° полностью его устраняет. Особое внимание требуется при длинной оси глаза и прямом астигматизме.

Расслабляющие разрезы роговицы (LRI/AK) : эффективны при небольшом остаточном астигматизме. Часто выполняются одновременно с операцией по удалению катаракты, преимуществом является отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании. Однако, согласно Кокрейновскому обзору, торические ИОЛ могут с большей вероятностью достичь послеоперационного астигматизма в пределах 0,5 дптр ¹⁰⁾.

Эксимерный лазер (LASIK/PRK) : эффективен при большом остаточном астигматизме²⁾.

Q Меняется ли подход к коррекции рефракционных ошибок в зависимости от того, оперируются ли оба глаза в один день или по одному?

A

При планировании двусторонней операции можно скорректировать силу ИОЛ для второго глаза после проверки рефракционной ошибки первого глаза. Поэтому проведение операций с интервалом около недели облегчает коррекцию рефракционной ошибки. Это следует рассмотреть особенно при использовании мультифокальных ИОЛ или после кераторефракционной хирургии.

Q IOL交換はいつまでに行えばよいのか？

A

術後2〜3週間以内が最も処置しやすく理想的なタイミングである。術後4か月以内であれば比較的安全に施行できる。それ以降では前囊の線維化・癒着が強まり操作が困難になる。屈折誤差が大きく眼鏡等での対応が難しいと判断した場合は早期に執刀医と相談することが重要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

IOL度数計算誤差の発生機序

IOL度数計算は主に以下の要素に依存する。

• 眼軸長（AL）：光学式眼軸長測定装置は非侵襲・高精度・検者間差なしという利点を持つ。超音波A-scanより高精度であり、光学式は全眼球に単一屈折率を適用するため、高度近視眼では眼軸長を過大評価してIOLパワーを過小評価する傾向がある。Wang-Koch AL調整が適用可能だが、Barrett II・Hill-RBF等には不要である^{2, 7)}
• Роговичная рефракция (значение K) : рассчитывается по кривизне передней поверхности роговицы. Идеально измерять общую рефракцию роговицы, включая заднюю поверхность.
• Прогнозирование эффективного положения хрусталика (ELP) : оценка переднезаднего положения ИОЛ после операции. Современные формулы расчета оценивают ELP на основе длины оси глаза и значения K, что является основным источником погрешности вычислений.

Традиционные регрессионные формулы (SRK/T и др.) предполагают среднюю форму глаза, и ошибка становится большой, когда длина оси чрезвычайно велика или мала, или роговица плоская или крутая. Barrett Universal II использует многофакторную теоретическую модель глаза, Hill-RBF использует распознавание образов ИИ с радиальными базисными функциями, а формула Kane разработана с учетом ИИ-регрессии, теоретической оптики и пола, обеспечивая высокую точность, особенно в случаях выбросов длины оси ^{1, 4, 5, 6)}.

Hill-RBF не коррелирует с длиной оси глаза (ρ = -0,088, p = 0,439) и стабилен, тогда как Barrett II демонстрирует умеренную положительную корреляцию (ρ = 0,406), и при длинных осях наблюдается тенденция к гиперметропии, согласно некоторым сообщениям ⁴⁾.

Механизм возникновения рефракционной ошибки после кераторефракционной хирургии

В глазах после LASIK для коррекции миопии передняя поверхность роговицы уплощается, и соотношение преломляющей силы передней и задней поверхностей изменяется. Обычные кератометры не могут точно уловить это изменение, что приводит к недооценке преломляющей силы роговицы и, как следствие, к послеоперационной гиперметропической рефракционной ошибке ³⁾.

После LASIK для коррекции гиперметропии происходит обратное явление: преломляющая сила роговицы переоценивается, что приводит к миопической ошибке ³⁾.

Рефракционная ошибка из-за смещения и наклона ИОЛ

При размещении трехчастной ИОЛ в цилиарной борозде переднее смещение оптической части ИОЛ вызывает миопический сдвиг (0,5–1,0 дптр для среднего глаза) ²⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты исследовательского этапа)

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующее содержание в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Линза с регулировкой света (Light Adjustable Lens: LAL)

LAL от RxSight — это фотополимеризуемая силиконовая линза, рефракционную силу которой можно регулировать после имплантации ИОЛ путем облучения светом определенной длины волны (ультрафиолетовым). Сообщается, что после регулировки у 92% пациентов сферический эквивалент находится в пределах ±0,5 дптр, а у 91,6% достигается некорригированная острота зрения 20/25 или лучше²⁾. Возможна регулировка сферического и цилиндрического компонентов, а окончательное рефракционное значение фиксируется с помощью процесса блокировки.

Кроме того, исследуется метод, называемый формированием показателя преломления (refractive index shaping), с использованием фемтосекундного лазера для химического изменения акриловой ИОЛ. Теоретически возможно изменение сферы, цилиндра и количества фокусов, однако на данный момент этот метод еще не коммерциализирован²⁾.

Интраоперационная аберрометрия (OIA)

Методика измерения рефракционного статуса в реальном времени до и после имплантации ИОЛ во время операции для окончательного выбора силы ИОЛ. В исследовании 949 глаз точность в пределах ±0,5 D составила 82% для OIA, что сопоставимо с 84% для Barrett II ¹²⁾. Ожидается ее полезность в случаях после роговичной рефракционной хирургии, а также применяется для выравнивания оси торических ИОЛ ²⁾.

Будущее расчета ИОЛ с использованием ИИ

Формулы на основе ИИ (Kane, Hill-RBF) значительно превосходят SRK/T при очень длинной оси глаза (AL ≥ 30 мм), снижая частоту рефракционных ошибок более ±1,0 D с 42,5% (SRK/T) до 7,5% (формулы ИИ)⁴⁾. Ожидается, что Hill-RBF будет повышать точность за счет обучения в реальном времени. Будущие крупномасштабные исследования должны прояснить превосходство между новыми поколениями формул³⁾.

8. Ссылки

1. Abdelghany AA, Alio JL. Surgical options for correction of refractive error following cataract surgery. Eye Vis (Lond). 2014;1:2. PMCID: PMC4604120. doi:10.1186/s40662-014-0002-2.
2. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.
3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2024.
4. Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15(1):36921. doi:10.1038/s41598-025-20899-6. PMID:41125680; PMCID:PMC12546796.
5. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology. 2018;125:169-178. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.027.
6. Savini G, Taroni L, Hoffer KJ. Recent developments in intraocular lens power calculation methods - update 2020. Ann Transl Med. 2020;8(22):1553. doi:10.21037/atm-20-2290. PMID:33313298; PMCID:PMC7729321.
7. Koch DD, Hill W, Abulafia A, Wang L. Pursuing perfection in intraocular lens calculations: I. Logical approach for classifying IOL calculation formulas. J Cataract Refract Surg. 2017;43(6):717-718. doi:10.1016/j.jcrs.2017.06.006. PMID:28732602.
8. Koch DD, Jenkins RB, Weikert MP, Yeu E, Wang L. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: effect of posterior corneal astigmatism. Journal of cataract and refractive surgery. 2013;39(12):1803-9. doi:10.1016/j.jcrs.2013.06.027. PMID:24169231.
9. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric Intraocular Lenses in the Correction of Astigmatism During Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID:26601819.
10. Lake JC, Victor G, Clare G, Porfirio GJM, Kernohan A, Evans JR. Toric intraocular lens versus limbal relaxing incisions for corneal astigmatism after phacoemulsification. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD012801. PMID: 31845757. PMCID: PMC6916141. doi:10.1002/14651858.CD012801.pub2.
11. Lundström M, Barry P, Henry Y, et al. Evidence-based guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1485-1497.
12. Raufi N, James C, Kuo A, Vann R. Intraoperative aberrometry vs modern preoperative formulas in predicting intraocular lens power. Journal of cataract and refractive surgery. 2020;46(6):857-861. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000173. PMID:32176162.