白内障术后屈光误差

一目了然的要点

本疾病的要点

• 白内障术后屈光误差是指与目标屈光度的偏差，包括近视性/远视性意外和残余散光。
• 术后屈光度在目标值±0.5 D以内的患者比例约为50–70%，提高IOL计算精度是一个重要课题。
• 目前，Barrett Universal II、Hill-RBF和Kane公式在IOL度数计算中精度最高，超过了传统的SRK/T公式。
• 角膜屈光手术（LASIK、PRK、RK）后，准确测量角膜屈光力变得困难，容易导致屈光误差。
• 术前角膜散光≥1D见于约1/3的患者，可考虑使用散光矫正型人工晶状体或角膜松弛切开术进行矫正。
• 残余散光首选眼镜或隐形眼镜。外科矫正中准分子激光有效，但设施有限。
• 散光矫正型人工晶状体的轴位偏移在术后早期（1~2周内）容易修正，重要的是不要错过时机。

1. 什么是白内障术后屈光误差？

白内障手术（超声乳化吸除术）中，摘除混浊晶状体并植入人工晶状体（IOL）时，使术后屈光值接近目标值是一个重要目标。然而，由于IOL度数计算误差、术中因素及患者解剖特征等，可能会出现偏离目标屈光值的“屈光误差”。

屈光意外是指术后出现意外的残余屈光误差，可能需要眼镜、隐形眼镜、角膜屈光矫正或IOL更换等额外处理的状态¹⁾。

据报道，白内障术后屈光值在目标±0.5D以内的患者比例约为50-70%，在±1.0D以内则为79-94%。基于EUREQUO的欧洲指南利用523,921例白内障手术数据对诊疗流程进行了审查¹¹⁾。约三分之一的病例术前角膜散光≥1D，为提高患者满意度，选择合适的IOL度数并减少术后散光至关重要。

屈光误差的分类

• 球面误差：近视性意外（IOL有效位置比预测更靠前）或远视性意外（IOL有效位置比预测更靠后）
• 残余散光：术前角膜散光矫正不足、切口引起的术源性散光、散光型IOL轴位偏移
• IOL偏位或倾斜：IOL光学中心偏离瞳孔中心或前后方向倾斜

Q 白内障手术后是否需要佩戴眼镜？

A

手术后仍可能需要佩戴眼镜。术前会设定目标屈光度（正视或轻度近视），但IOL度数计算可能出现误差，且术前角膜散光可能残留。如果术后屈光度与目标不同，基本处理方式是使用眼镜或隐形眼镜。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

屈光误差引起的症状因误差类型和程度而异。

• 视力不良（远视力、近视力）：与目标屈光度偏差越大，越容易产生不满。
• 眼疲劳、视物困难：残余散光通常是主要原因。
• 畏光、眩光、光晕：多焦点人工晶体与屈光误差组合时可能增强
• 单眼复视：当存在不规则散光或高阶像差时发生

临床所见

术后屈光误差的评估通过以下检查组合进行。

• 视力检查、屈光检查（显性屈光）：矫正视力与残余屈光的定量
• 裂隙灯显微镜检查：确认人工晶体位置、倾斜、偏位。散瞳下透照法确认人工晶体位置对多焦点人工晶体和EDoF人工晶体尤其有用
• 角膜形态分析：术后散光的角膜成分与内部成分分离。通过地形图和断层扫描评估不规则角膜。

如果担心术后视力

如果术后感觉“看不清”，首先请向主治医生确认这是暂时性的（角膜水肿/炎症）还是持续性的。即使被告知“会逐渐适应”，如果术后数周仍未改善，建议再次就诊。

3. 原因与风险因素

屈光误差的原因大致分为术前测量误差、IOL计算误差、术中因素和术后因素。

术前测量误差

• 眼轴长度测量误差：1毫米的测量误差在短眼轴（≤22毫米）中相当于3.4D的屈光误差，在标准眼中为2.9D，在长眼轴（≥26毫米）中为1.6D。要求精度在0.2毫米以内。光学眼轴长度测量仪（如IOLMaster、LENSTAR）非接触、高精度且检查者间差异小。配备扫频源OCT的设备可能即使在成熟白内障中也能测量²⁾
• 角膜屈光手术后低估或高估：LASIK、PRK或RK后，角膜前后表面形状发生改变，标准K值计算无法准确计算屈光力³⁾
• 不规则角膜（圆锥角膜、葡萄肿）：必须进行角膜地形图评估
• 日本可用的光学眼轴长度测量仪示例：IOLMaster（蔡司）、OA-1000（托美）、LENSTAR LS900（Haag-Streit）、AL-Scan（尼德克）和ALADDIN（拓普康）是五种代表性型号

IOL计算误差

• 有效晶状体位置（ELP）预测误差：术后IOL前后位置的估计误差。这是计算误差的最大来源
• 公式选择误差：对长/短眼轴眼使用不合适的公式（例如，对短/长眼轴眼误用SRK/T公式）会导致较大误差。
• 对后角膜散光考虑不足：未考虑后角膜散光会降低散光型IOL计算的精度⁸⁾。
• 公式误用、数据输入错误、术者失误（如左右眼混淆）也可能导致屈光误差。

术中因素

• 粘弹剂残留导致IOL位置变化。
• IOL植入睫状沟（睫状沟固定型IOL在平均眼中度数减少0.5~1.0D）²⁾。
• 短眼轴眼（AL < 22mm）中，高功率IOL（+30D以上）可能难以获得0.5D步长的型号³⁾

术后因素

• IOL随时间发生偏位/倾斜：尤其容易发生在总长度较短的IOL中
• 长眼轴眼（AL > 25mm）：术后易出现远视，术前应充分说明目标屈光度及误差可能性³⁾

眼轴长度	推荐公式（标准）	注意事项
短眼轴（≤22mm）	Hoffer Q、Holladay 2	≤20mm时Holladay 2最优
中等（22–26mm）	Holladay 1、Barrett II	标准病例
长眼轴（≥26mm）	SRK-T、Holladay1、Holladay2	注意术后远视化

Q LASIK后接受白内障手术是否容易出现屈光误差？

A

LASIK术后眼的角膜前表面曲率发生变化，常规角膜曲率测量不准确。近视矫正LASIK术后易出现远视性屈光误差，远视矫正后易出现近视性误差³⁾。使用专用公式（Barrett True-K、Haigis-L等）可提高精度，但无法完全校正，因此术前需向患者充分说明³⁾。

4. 诊断与检查方法

IOL度数计算公式的选择

IOL度数计算公式按代际分类如下。

• 第一代：Fyodorov公式、Binkhorst公式、Colenbrander公式（理论公式）
• 第二代：SRK公式（1980年）、SRKII公式（回归公式）
• 第三代：SRK-T公式、Holladay1公式、HofferQ公式（理论+回归）
• 第四代：Holladay2公式（多变量）
• 新一代（相当于第5代）：Barrett Universal II、Hill-RBF（AI·径向基函数）、Kane公式（AI+理论光学）

ESCRS指南建议不应使用旧一代公式（SRK-II、SRK、Binkhorst、Hoffer等），并推荐使用新一代公式（GRADE +）³⁾。ESCRS荟萃分析数据报告：Barrett Universal II MAE 0.314D（±0.5D以内82.1%）、Haigis 0.346D（76.1%）、Holladay2 0.351D、SRK/T 0.389D、Hoffer Q 0.409D，表明新一代公式更优³⁾。

对于极长眼轴（AL ≥30mm），AI驱动公式显著优于SRK/T：Kane公式MAE 0.51D、Hill-RBF 0.52D、Barrett II 0.66D、SRK/T 0.96D。AL ≥32mm时，Kane公式MAE 0.44D，>±1.0D误差发生率SRK/T为42.5%，而AI驱动公式为7.5%⁴⁾。

极长眼轴病例中MN60MA IOL组报告了以下结果⁴⁾。

IOL计算公式	MAE (D)	MedAE (D)
SRK/T	0.86	0.77
Barrett Universal II	0.62	0.54
Hill-RBF	0.54	0.45
Kane公式	0.49	0.41

短眼轴、浅前房（ACD < 2.5mm）推荐使用HofferQ；长眼轴、深前房（ACD > 3.5mm）推荐使用Haigis；陡峭角膜（>46D）或平坦角膜（<38D）推荐使用Barrett II（TK）和EVO（TK）³⁾。ESCRS在线IOL计算工具（https://iolcalculator.escrs.org/）の利用も推奨されている³⁾。

角膜屈光手术后的人工晶体计算

LASIK/PRK术后的眼睛，以下因素会影响计算精度。

• 角膜屈光力低估（近视矫正后）或高估（远视矫正后）
• 修正算法的选择：Barrett True-K（近视矫正后MAE 0.36D）、Haigis-L（MAE 0.41D）精度较高³⁾
• Double-K法、眼前节OCT光线追踪软件（OKLIKUS）、Calossi公式（IOL-Station）等也被使用。
• 术中像差分析在LASIK/PRK后有用，但在RK后精度较低²⁾
• 放射状角膜切开术（RK）后，以正视眼为目标时83.4%出现远视性误差。改为近视目标可将远视性误差降至42.0%³⁾

散光型IOL的适应证评估

术前角膜散光≥1.5D见于15~29%的白内障患者²⁾。角膜散光≥1.0D时考虑使用散光型IOL（GRADE ++）⁹⁾。

• 使用测量并考虑后角膜散光（PCA）的计算公式可进一步减少残余散光⁸⁾
• 术前评估：角膜地形图/断层扫描、Scheimpflug相机测量后角膜散光、SIA列线图
• 术中像差分析（OIA）也可用于散光型人工晶状体（Toric IOL）的轴位对准²⁾

5. 标准治疗方法

残余球面屈光不正的处理

眼镜或隐形眼镜：残余屈光不正的首选治疗。无创且可靠。老年人佩戴隐形眼镜困难时，可考虑手术治疗。

准分子激光（LASIK/PRK）：对残余屈光不正较小的病例有效。可同时矫正散光和球镜度数。但配备激光设备的机构有限²⁾。

飞秒激光辅助角膜周边切开：可矫正散光。与手工角膜松解切开（LRI）相比，具有切口精度和可预测性更优的特点。

IOL置换：最佳时机为术后23周内，前囊膜闭合开始前。术后4个月内安全性最高。IOL脱位/取出/置换的发生率据报道为0.191.1%²⁾。

叠放IOL（附加镜片）：高度远视眼超出可用度数范围时的选择。将一枚IOL置于囊袋内，另一枚置于睫状沟，可降低囊间膜形成风险。由于可根据主观验光度数确定度数，不易产生屈光误差²⁾。

拆线：对于囊外白内障摘除术后因缝线过紧导致明显诱发性散光的情况，是一种有效的散光减轻手段。

IOL置换的注意事项

IOL置换推荐在术后4个月内进行，但超过1个月后前囊膜闭合增强，操作变得困难。若晶状体囊膜受损，可能需要缝线固定，存在术后视功能较术前下降的风险。应充分评估眼镜或激光等替代方案后再决定适应症。

残余散光的处理

眼鏡・コンタクトレンズ：保存的治療の第一選択。

トーリックIOL軸ずれ修正術：日本では6,431眼中42眼（0.653%）に施行されている。目標軸からの平均ずれは32.9 ± 15.7°（10〜74°）で、初回手術から平均9.9 ± 7.5日後に実施されている。術後1〜2週間以内なら水晶体囊との癒着はほとんどないため処置が容易。1度の軸ずれで矯正効果が約3%減少し、30度ずれで効果が消失する。長眼軸・直乱視眼では特に注意が必要である。

角膜弛緩切開術（LRI・AK）：少量の残余乱視に対して有効。白内障手術と同時施行が多く、高価な装置が不要という利点がある。ただしCochraneレビューでは、トーリックIOLの方が術後乱視0.5D以内を達成しやすい可能性が示されている¹⁰⁾。

エキシマレーザー（LASIK・PRK）：残余乱視が大きい場合に有効²⁾。

Q 両眼同日手術か、片眼ずつ手術するかで屈折誤差への対応は変わるか？

A

両眼手術を予定している場合、1眼目の屈折誤差を確認したうえで2眼目のIOL度数を調整できる。そのため1週間程度間隔を空けて手術することで屈折誤差を補正しやすくなる。特に多焦点IOL使用例や角膜屈折矯正手術後では間隔を設けることを検討すべきである。

Q IOL置换应在何时之前进行？

A

术后2~3周内是最容易处理且理想的时机。术后4个月内可相对安全地进行。超过此时间，前囊纤维化和粘连会加重，操作变得困难。如果屈光误差较大且难以通过眼镜等方式矫正，应尽早与主治医生商议。

6. 病理生理学及详细发病机制

IOL度数计算误差的发生机制

IOL度数计算主要依赖于以下因素。

• 眼轴长度（AL）：光学式眼轴长度测量装置具有无创、高精度、无检查者间差异的优点。比超声A扫描更精确。由于光学式对全眼应用单一屈光指数，在高度近视眼中容易高估眼轴长度并低估IOL度数。Wang-Koch AL调整可应用，但对于Barrett II、Hill-RBF等则不需要^{2, 7)}
• 角膜屈光力（K值）：根据前部角膜曲率计算。理想情况下应测量包括后部角膜在内的全角膜屈光力。
• 有效透镜位置（ELP）预测：术后IOL所在前后位置的估计。当前公式根据眼轴长度和K值估算ELP，但这是计算误差的最大来源。

传统回归公式（如SRK/T）假设平均眼球形态，在眼轴过长或过短、角膜过平或过陡时误差较大。Barrett Universal II使用多因素理论眼模型，Hill-RBF使用径向基函数AI模式识别，Kane公式结合AI回归、理论光学和性别因素，在眼轴异常病例中精度更高^{1, 4, 5, 6)}。

Hill-RBF与眼轴长度无相关性（ρ = -0.088, p = 0.439），稳定性好；而Barrett II呈中度正相关（ρ = 0.406），有报道称长眼轴倾向于远视化⁴⁾。

角膜屈光手术后屈光误差的发生机制

近视LASIK术后，角膜前表面变平，前后表面屈光力比发生变化。标准角膜曲率计无法准确捕捉这一变化，容易低估角膜屈光力，导致术后远视性屈光误差³⁾。

远视LASIK术后发生相反的现象，角膜屈光力被高估，容易产生近视性误差³⁾。

IOL偏位或倾斜导致的屈光误差

当三片式IOL置于睫状沟时，IOL光学部前移会导致近视性变化（平均眼约0.5～1.0D）²⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究或临床试验阶段，并非一般医院可接受的常规治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

光線調整レンズ（Light Adjustable Lens：LAL）

RxSight社のLALは、IOL挿入後に特定波長の光（紫外線）を照射することでIOLの屈折力を術後に調整できる光重合性シリコーン製レンズである。術後の調整により92%の患者で球面等価が±0.5D以内に収まり、91.6%で20/25以上の裸眼視力が達成されたと報告されている²⁾。球面・円柱成分の調整が可能であり、lock-in処理で最終屈折値が固定される。

なお、屈折率整形（refractive index shaping）と呼ばれるフェムト秒レーザーによるアクリルIOLの化学的変化を用いた手法も研究されており、球面・円柱・焦点数の変更が理論上可能とされているが、現時点では未市販である²⁾。

術中収差解析（Intraoperative Aberrometry：OIA）

術中に実際のIOL挿入前後の屈折状態をリアルタイムに計測し、IOL度数を最終選択する技術。949眼の検討では±0.5D以内がOIA 82%（Barrett II 84%）と同等であった¹²⁾。角膜屈折矯正手術後の症例での有用性が期待されており、トーリックIOLの軸合わせにも応用されている²⁾。

AI駆動IOL計算の今後

AI驱动公式（Kane、Hill-RBF）在极长眼轴（AL ≥ 30mm）中显著优于SRK/T，将超过±1.0D的屈光误差发生率从SRK/T的42.5%降低至AI公式的7.5%⁴⁾。Hill-RBF通过实时数据学习有望进一步提高精度。未来大规模研究将进一步明确新一代公式之间的优劣³⁾。

8. 参考文献

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