ความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงหลังการผ่าตัดต้อกระจก

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• ความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงหลังผ่าตัดต้อกระจกคือการเบี่ยงเบนจากค่าการหักเหแสงเป้าหมาย ซึ่งรวมถึงภาวะสายตาสั้นเกิน สายตายาวเกิน และสายตาเอียงที่เหลืออยู่
• สัดส่วนของผู้ป่วยที่ค่าการหักเหแสงหลังผ่าตัดอยู่ในช่วง ±0.5D จากเป้าหมายประมาณ 50-70% ดังนั้นการเพิ่มความแม่นยำในการคำนวณกำลังเลนส์แก้วตาเทียมจึงเป็นประเด็นสำคัญ
• สูตรคำนวณกำลังเลนส์แก้วตาเทียม เช่น Barrett Universal II, Hill-RBF และ Kane มีความแม่นยำสูงที่สุดในปัจจุบัน เหนือกว่าสูตร SRK/T แบบดั้งเดิม
• หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่กระจกตา (LASIK, PRK, RK) การวัดกำลังการหักเหของกระจกตาอย่างแม่นยำทำได้ยาก จึงเกิดความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงบ่อยครั้ง
• ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 มีสายตาเอียงที่กระจกตาก่อนผ่าตัด ≥1D และพิจารณาแก้ไขด้วยเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก หรือการผ่าตัดกรีตกระจกตาแบบผ่อนคลาย
• ทางเลือกแรกสำหรับสายตาเอียงที่เหลือคือแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ การแก้ไขด้วยการผ่าตัดเลเซอร์เอ็กไซเมอร์ได้ผลดีแต่มีสถานที่จำกัด
• การคลาดเคลื่อนของแกนเลนส์ทอริกสามารถแก้ไขได้ง่ายในช่วงต้นหลังผ่าตัด (ภายใน 1-2 สัปดาห์) และสิ่งสำคัญคือไม่ควรพลาดโอกาส

1. ภาวะความผิดปกติของการหักเหแสงหลังผ่าตัดต้อกระจกคืออะไร

ในการผ่าตัดต้อกระจก (การสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง) เมื่อนำเลนส์ตาที่ขุ่นออกและใส่เลนส์แก้วตาเทียม (IOL) เป้าหมายสำคัญคือการทำให้ค่าการหักเหแสงหลังผ่าตัดใกล้เคียงกับค่าเป้าหมาย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความคลาดเคลื่อนในการคำนวณกำลังของ IOL ปัจจัยระหว่างผ่าตัด หรือลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วย อาจเกิดความผิดปกติของการหักเหแสง (refractive error) ที่เบี่ยงเบนจากค่าเป้าหมาย

ภาวะเซอร์ไพรส์ทางการหักเหแสง (refractive surprise) คือภาวะที่ยังคงมีความผิดปกติของการหักเหแสงที่เหลืออยู่โดยไม่คาดคิดหลังผ่าตัด ซึ่งอาจต้องมีการจัดการเพิ่มเติม เช่น แว่นตา คอนแทคเลนส์ การแก้ไขการหักเหแสงที่กระจกตา หรือการเปลี่ยน IOL¹⁾

รายงานว่าสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีค่าสายตาหลังผ่าตัดอยู่ในช่วง ±0.5D จากเป้าหมายอยู่ที่ประมาณ 50–70% และในช่วง ±1.0D อยู่ที่ 79–94% แนวทางปฏิบัติของยุโรปตาม EUREQUO ได้ทบทวนกระบวนการทางคลินิกโดยใช้ข้อมูลการผ่าตัดต้อกระจก 523,921 ราย ¹¹⁾ สายตาเอียงที่กระจกตาก่อนผ่าตัดมีค่าตั้งแต่ 1D ขึ้นไปในประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย และการเลือกกำลังเลนส์แก้วตาเทียมที่เหมาะสมและการลดสายตาเอียงหลังผ่าตัดมีความสำคัญต่อการเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วย

การจำแนกความคลาดเคลื่อนของสายตา

• ความคลาดเคลื่อนแบบทรงกลม: ภาวะสายตาสั้นเกินคาด (ตำแหน่งประสิทธิผลของ IOL อยู่ด้านหน้ากว่าที่คาดการณ์) หรือภาวะสายตายาวเกินคาด (ตำแหน่งประสิทธิผลของ IOL อยู่ด้านหลังกว่าที่คาดการณ์)
• สายตาเอียงที่เหลืออยู่: การแก้ไขสายตาเอียงที่กระจกตาก่อนผ่าตัดไม่เพียงพอ สายตาเอียงที่เกิดจากแผลผ่าตัด หรือการหมุนของแกนเลนส์ทอริก
• การเยื้องศูนย์หรือเอียงของ IOL: การเคลื่อนของศูนย์กลางแสงของ IOL จากศูนย์กลางรูม่านตาหรือการเอียงในแนวหน้าหลัง

Q อาจจำเป็นต้องใส่แว่นตาหลังการผ่าตัดต้อกระจกหรือไม่?

A

อาจยังจำเป็นต้องใช้แว่นตาหลังการผ่าตัด ค่าเป้าหมายการหักเหของแสง (เช่น สายตาปกติหรือสายตาสั้นเล็กน้อย) จะถูกกำหนดก่อนการผ่าตัด แต่การคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียมอาจมีความคลาดเคลื่อน และสายตาเอียงจากกระจกตาก่อนการผ่าตัดอาจยังคงอยู่ หากค่าการหักเหของแสงหลังการผ่าตัดแตกต่างจากเป้าหมาย การจัดการพื้นฐานคือการใช้แว่นตาหรือคอนแทคเลนส์

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการที่เกิดจากความผิดปกติของการหักเหของแสงจะแตกต่างกันไปตามชนิดและระดับของความผิดปกตินั้น.

• การมองเห็นไม่ดี (การมองเห็นระยะไกลและระยะใกล้): ยิ่งค่าเบี่ยงเบนจากค่าสายตาที่ต้องการมากเท่าใด ก็ยิ่งเกิดความไม่พอใจได้ง่ายมากขึ้นเท่านั้น
• อาการปวดตาและมองเห็นไม่ชัด: สายตาเอียงที่เหลืออยู่มักเป็นสาเหตุหลัก
• อาการกลัวแสง แสงจ้า และรัศมี: อาจรุนแรงขึ้นจากการใช้เลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะร่วมกับค่าสายตาผิดปกติ
• ภาพซ้อนในตาเดียว: เกิดขึ้นเมื่อมีสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอหรือความคลาดเคลื่อนลำดับสูง

อาการแสดงทางคลินิก

การประเมินค่าสายตาผิดปกติหลังผ่าตัดทำได้โดยการตรวจร่วมกันดังต่อไปนี้

• การตรวจวัดสายตาและการตรวจวัดค่าสายตา (การวัดค่าแจ่มชัด): การวัดปริมาณสายตาที่แก้ไขแล้วและค่าสายตาที่เหลืออยู่
• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: การยืนยันตำแหน่ง ความเอียง และการเยื้องศูนย์ของเลนส์แก้วตาเทียม การตรวจตำแหน่งเลนส์แก้วตาเทียมด้วยการส่องผ่านแสงหลังขยายม่านตามีประโยชน์โดยเฉพาะสำหรับเลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะและเลนส์แก้วตาเทียมแบบระยะชัดลึกขยาย
• การวิเคราะห์รูปทรงกระจกตา: การแยกองค์ประกอบของกระจกตาและองค์ประกอบภายในของสายตาเอียงหลังผ่าตัด การประเมินกระจกตาที่ไม่สม่ำเสมอก็ทำได้ด้วยการตรวจภูมิประเทศและการตรวจภาพตัดขวาง

หากมีความกังวลเกี่ยวกับการมองเห็นหลังผ่าตัด

หากคุณรู้สึกว่าการมองเห็น “ไม่ชัด” หลังผ่าตัด อันดับแรกให้สอบถามแพทย์ว่าอาการนั้นเกิดขึ้นชั่วคราว (กระจกตาบวมหรืออักเสบ) หรือคงอยู่ แม้ว่าจะได้รับคำบอกว่า “จะชินเอง” เราขอแนะนำให้กลับมาพบแพทย์อีกครั้งหากอาการไม่ดีขึ้นหลังจากผ่านไปหลายสัปดาห์หลังผ่าตัด

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของความคลาดเคลื่อนของการหักเหของแสงโดยทั่วไปแบ่งออกเป็นความผิดพลาดในการวัดก่อนผ่าตัด ความผิดพลาดในการคำนวณเลนส์แก้วตาเทียม ปัจจัยระหว่างผ่าตัด และปัจจัยหลังผ่าตัด

ความผิดพลาดในการวัดก่อนผ่าตัด

• ความคลาดเคลื่อนในการวัดความยาวแกนลูกตา: ความคลาดเคลื่อนในการวัด 1 มม. เทียบเท่ากับความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสง 3.4 D ในตาสั้น (≤22 มม.), 2.9 D ในตาปกติ และ 1.6 D ในตายาว (≥26 มม.) ต้องการความแม่นยำภายใน 0.2 มม. อุปกรณ์วัดความยาวแกนลูกตาแบบใช้แสง (เช่น IOLMaster และ LENSTAR) เป็นแบบไม่สัมผัส มีความแม่นยำสูง และมีความแตกต่างระหว่างผู้ตรวจน้อย อุปกรณ์ที่ติดตั้ง swept-source OCT อาจสามารถวัดได้แม้ในต้อกระจกที่สุกเต็มที่ ²⁾
• การประเมินต่ำหรือสูงเกินไปหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่กระจกตา: หลัง LASIK, PRK และ RK รูปร่างของผิวกระจกตาด้านหน้าและด้านหลังเปลี่ยนแปลงไป และการคำนวณค่า K ปกติไม่สามารถคำนวณกำลังการหักเหแสงได้อย่างแม่นยำ ³⁾
• กระจกตาผิดปกติ (เคอราโตโคนัส, สตาฟิโลมา): การประเมินภูมิประเทศของกระจกตาเป็นสิ่งจำเป็น
• ตัวอย่างอุปกรณ์วัดความยาวแกนลูกตาแบบใช้แสงที่ใช้ได้ในประเทศ: IOLMaster (Carl Zeiss), OA-1000 (Tomey), LENSTAR LS900 (Haag-Streit), AL-Scan (Nidek), ALADDIN (Topcon) - ห้ารุ่นที่เป็นตัวแทน

ความคลาดเคลื่อนในการคำนวณ IOL

• ความคลาดเคลื่อนในการทำนายตำแหน่งเลนส์ประสิทธิผล (ELP): ความคลาดเคลื่อนในการประมาณตำแหน่งหน้าหลังที่ IOL จะอยู่หลังการผ่าตัด นี่เป็นแหล่งที่มาหลักของความคลาดเคลื่อนในการคำนวณ
• ข้อผิดพลาดในการเลือกสูตร: การใช้สูตรที่ไม่เหมาะสมกับตายาว/ตาสั้น (เช่น การใช้สูตร SRK/T ผิดกับตายาว/ตาสั้น) ทำให้เกิดข้อผิดพลาดมาก
• การไม่พิจารณาสายตาเอียงของกระจกตาส่วนหลัง: การไม่พิจารณาสายตาเอียงของกระจกตาส่วนหลังทำให้ความแม่นยำในการคำนวณเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกลดลง⁸⁾
• การใช้สูตรผิด การป้อนข้อมูลผิด หรือความผิดพลาดของศัลยแพทย์ (เช่น การสลับตาซ้ายขวา) ก็อาจทำให้เกิดข้อผิดพลาดทางการหักเหของแสงได้

ปัจจัยระหว่างผ่าตัด

• การเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของเลนส์แก้วตาเทียมเนื่องจากสารหนืดตกค้าง
• การใส่เลนส์แก้วตาเทียมในซิลิอารีซัลคัส (เลนส์แก้วตาเทียมแบบยึดซัลคัสลดกำลัง 0.5-1.0 ไดออปเตอร์ในตาปกติ)²⁾
• ในตาที่มีความยาวแกนสั้น (AL < 22 มม.) เลนส์แก้วตาเทียมกำลังสูง (+30D ขึ้นไป) อาจหาได้ยากในขั้น 0.5D ³⁾

ปัจจัยหลังผ่าตัด

• การเลื่อนหรือเอียงของ IOL เมื่อเวลาผ่านไป: เกิดขึ้นได้ง่ายโดยเฉพาะใน IOL ที่มีความยาวรวมสั้น
• ตาที่มีความยาวแกนยาว (AL > 25 มม.): มีแนวโน้มที่จะเกิดสายตายาวหลังผ่าตัด ควรอธิบายความเป็นไปได้ของความคลาดเคลื่อนของค่าสายตาเป้าหมายก่อนผ่าตัดอย่างเพียงพอ ³⁾

ความยาวแกน	สูตรที่แนะนำ (มาตรฐาน)	หมายเหตุพิเศษ
แกนตาสั้น (≤22 มม.)	HofferQ, Holladay2	Holladay2 เหมาะที่สุดสำหรับ ≤20 มม.
ปานกลาง (22–26 มม.)	Holladay1, Barrett II	กรณีมาตรฐาน
แกนตายาว (≥26 มม.)	SRK-T, Holladay1, Holladay2	ข้อควรระวังสายตายาวหลังผ่าตัด

Q หลังทำ LASIK การผ่าตัดต้อกระจกจะมีความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงมากหรือไม่?

A

ในตาหลัง LASIK ความโค้งของผิวหน้าของกระจกตาเปลี่ยนแปลงไป ทำให้การวัดกำลังหักเหของกระจกตาตามปกติไม่แม่นยำ หลัง LASIK เพื่อแก้ไขสายตาสั้น มักเกิดความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงแบบสายตายาวหลังผ่าตัด และหลังแก้ไขสายตายาว มักเกิดความคลาดเคลื่อนแบบสายตาสั้น³⁾ การใช้สูตรเฉพาะ (Barrett True-K, Haigis-L ฯลฯ) สามารถเพิ่มความแม่นยำได้ แต่ไม่สามารถแก้ไขได้สมบูรณ์ ดังนั้นจึงสำคัญที่จะอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนผ่าตัด³⁾.

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การเลือกสูตรคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียม

สูตรคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียมแบ่งตามรุ่นดังนี้:

• รุ่นที่ 1: สูตร Fyodorov, สูตร Binkhorst, สูตร Colenbrander (สูตรทางทฤษฎี)
• รุ่นที่ 2: สูตร SRK (1980), สูตร SRKII (สูตรการถดถอย)
• รุ่นที่ 3: สูตร SRK-T, สูตร Holladay1, สูตร HofferQ (ทฤษฎี + การถดถอย)
• รุ่นที่ 4: สูตร Holladay2 (หลายตัวแปร)
• รุ่นใหม่ (เทียบเท่ารุ่นที่ 5): Barrett Universal II, Hill-RBF (AI + ฟังก์ชันรัศมีพื้นฐาน), สูตร Kane (AI + ทัศนศาสตร์เชิงทฤษฎี)

แนวทางของ ESCRS แนะนำไม่ให้ใช้สูตรเก่า (SRK-II, SRK, Binkhorst, Hoffer ฯลฯ) และแนะนำให้ใช้สูตรรุ่นใหม่ (GRADE +) ³⁾ ในข้อมูลการวิเคราะห์อภิมานของ ESCRS มีรายงาน Barrett Universal II MAE 0.314D (ภายใน ±0.5D 82.1%), Haigis 0.346D (76.1%), Holladay2 0.351D, SRK/T 0.389D, Hoffer Q 0.409D แสดงให้เห็นว่าสูตรรุ่นใหม่ดีกว่า ³⁾

ในกรณีแกนตายาวมาก (AL ≥30mm) สูตรที่ขับเคลื่อนด้วย AI เหนือกว่า SRK/T อย่างมาก: Kane MAE 0.51D, Hill-RBF 0.52D, Barrett II 0.66D, SRK/T 0.96D ที่ AL ≥32mm Kane MAE 0.44D และอุบัติการณ์ >±1.0D คือ 42.5% สำหรับ SRK/T เทียบกับ 7.5% สำหรับสูตรที่ขับเคลื่อนด้วย AI ⁴⁾

ในกรณีแกนตายาวมากกับกลุ่ม IOL MN60MA มีรายงานผลดังต่อไปนี้ ⁴⁾

สูตร IOL	MAE (D)	MedAE (D)
SRK/T	0.86	0.77
Barrett Universal II	0.62	0.54
Hill-RBF	0.54	0.45
สูตร Kane	0.49	0.41

ในตาที่มีความยาวแกนสั้นและความลึกช่องหน้าม่านตาตื้น (ACD < 2.5 มม.) แนะนำให้ใช้ HofferQ ในตาที่มีความยาวแกนยาวและความลึกช่องหน้าม่านตาลึก (ACD > 3.5 มม.) แนะนำให้ใช้ Haigis ในกระจกตาโค้งชัน (>46D) หรือกระจกตาแบน (<38D) แนะนำให้ใช้ Barrett II (TK) หรือ EVO (TK) ³⁾ เครื่องคำนวณ IOL ออนไลน์ของ ESCRS (https://iolcalculator.escrs.org/）の利用も推奨されている³⁾。

การคำนวณ IOL หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติที่กระจกตา

ในตาหลังการผ่าตัด LASIK/PRK ประเด็นต่อไปนี้มีผลต่อความแม่นยำในการคำนวณ

• การประเมินค่ากำลังหักเหของกระจกตาต่ำเกินไป (หลังแก้ไขสายตาสั้น) หรือสูงเกินไป (หลังแก้ไขสายตายาว)
• การเลือกอัลกอริทึมการแก้ไข: Barrett True-K (MAE 0.36D หลังแก้ไขสายตาสั้น) และ Haigis-L (MAE 0.41D) มีความแม่นยำค่อนข้างสูง ³⁾
• วิธี DoubleK ซอฟต์แวร์ติดตามรังสี OCT ส่วนหน้าตา (OKLIKUS) สูตร Calossi (IOL-Station) และอื่นๆ ก็ถูกนำมาใช้เช่นกัน
• การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัดมีประโยชน์หลัง LASIK/PRK แต่มีความแม่นยำต่ำหลัง RK ²⁾
• หลังการผ่าตัดกรีดกระจกตาแบบรัศมี (RK) การตั้งเป้าหมายเป็นสายตาปกติทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนแบบสายตายาว 83.4% การเปลี่ยนเป้าหมายเป็นสายตาสั้นช่วยลดความคลาดเคลื่อนแบบสายตายาวเหลือ 42.0% ³⁾

การประเมินความเหมาะสมของเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก

สายตาเอียงที่กระจกตาก่อนผ่าตัด ≥1.5 D พบในผู้ป่วยต้อกระจก 15–29% ²⁾ พิจารณาใช้เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกสำหรับสายตาเอียงที่กระจกตา ≥1.0 D (GRADE ++) ⁹⁾.

• การใช้สูตรที่วัดและคำนึงถึงสายตาเอียงที่กระจกตาส่วนหลัง (PCA) ช่วยลดสายตาเอียงที่เหลืออยู่เพิ่มเติม ⁸⁾
• การประเมินก่อนผ่าตัด: การทำแผนที่ภูมิประเทศกระจกตา/การถ่ายภาพตัดขวางกระจกตา, การวัดสายตาเอียงที่กระจกตาส่วนหลังด้วยกล้อง Scheimpflug, แผนภาพ SIA
• การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัด (OIA) สามารถใช้เพื่อจัดแนวแกนของเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกได้ด้วย ²⁾

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การจัดการค่าสายตาผิดปกติทรงกลมที่เหลืออยู่

แว่นตา/คอนแทคเลนส์: ทางเลือกแรกสำหรับค่าสายตาผิดปกติที่เหลืออยู่ เป็นวิธีที่ไม่รุกรานและแน่นอน หากผู้สูงอายุใส่คอนแทคเลนส์ลำบาก ให้พิจารณาการรักษาด้วยการผ่าตัด

เลเซอร์เอกไซเมอร์ (LASIK/PRK): มีประสิทธิภาพในกรณีที่มีค่าสายตาผิดปกติเหลืออยู่น้อย สามารถแก้ไขสายตาเอียงและค่าสายตาทรงกลมพร้อมกันได้ อย่างไรก็ตาม สถานที่ที่มีเครื่องเลเซอร์มีจำกัด ²⁾

การกรีดกระจกตาส่วนปลายด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที: สามารถแก้ไขสายตาเอียงได้ มีลักษณะเด่นคือความแม่นยำและความสามารถในการทำนายผลดีกว่าวิธีมือ (LRI)

การเปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียม (IOL Exchange): ช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดคือภายใน 2-3 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ก่อนที่ถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้าจะเริ่มปิดตัวลง ช่วงที่ปลอดภัยที่สุดคือภายใน 4 เดือนหลังการผ่าตัด อุบัติการณ์ของการเคลื่อน/ถอด/เปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียมอยู่ที่ 0.19-1.1% ²⁾.

เลนส์ Piggyback (เลนส์เสริม): ทางเลือกสำหรับกรณีสายตายาวสูงที่เกินช่วงกำลังที่หาได้ วางเลนส์หนึ่งตัวในถุงแคปซูลด้านหน้าและอีกตัวในซิลิอารีซัลคัสเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดเยื่อระหว่างแคปซูล สามารถกำหนดกำลังเลนส์ได้จากการหักเหของแสงตามอัตนัย จึงลดโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนทางการหักเหของแสง²⁾.

การตัดไหม: เป็นวิธีลดสายตาเอียงที่เกิดจากการเย็บแน่นในการผ่าตัดเลนส์แก้วตาเทียมแบบ extracapsular ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ข้อควรระวังในการเปลี่ยน IOL

แนะนำให้เปลี่ยน IOL ภายใน 4 เดือนหลังการผ่าตัด แต่หลังจาก 1 เดือน ถุงหุ้มเลนส์ส่วนหน้าจะปิดแน่นขึ้น ทำให้การทำหัตถการยากขึ้น หากถุงหุ้มเลนส์เสียหาย อาจต้องใช้การเย็บยึด ซึ่งมีความเสี่ยงที่การมองเห็นจะแย่ลงกว่าก่อนผ่าตัด ควรพิจารณาทางเลือกอื่น เช่น แว่นตาหรือเลเซอร์อย่างเพียงพอก่อนตัดสินใจบ่งชี้การรักษา

การจัดการกับสายตาเอียงที่เหลืออยู่

แว่นตาและคอนแทคเลนส์: ทางเลือกแรกของการรักษาแบบประคับประคอง

การผ่าตัดแก้ไขแกนของเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก: ดำเนินการใน 42 ดวงตาจากทั้งหมด 6,431 ดวงตา (0.653%) ในประเทศญี่ปุ่น ค่าเฉลี่ยความเบี่ยงเบนจากแกนเป้าหมายคือ 32.9 ± 15.7° (10–74°) ดำเนินการโดยเฉลี่ย 9.9 ± 7.5 วันหลังการผ่าตัดครั้งแรก หากดำเนินการภายใน 1–2 สัปดาห์หลังผ่าตัด การยึดติดกับถุงเลนส์จะมีน้อยมาก ทำให้ขั้นตอนง่ายขึ้น การเบี่ยงเบน 1 องศาจะลดผลการแก้ไขลงประมาณ 3% และผลจะหายไปเมื่อเบี่ยงเบน 30 องศา ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในดวงตาที่มีแกนยาวและสายตาเอียงแบบตรง

การผ่าผ่อนคลายกระจกตา (LRI/AK): มีประสิทธิภาพสำหรับสายตาเอียงที่เหลืออยู่เล็กน้อย มักทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก และมีข้อดีคือไม่ต้องใช้อุปกรณ์ราคาแพง อย่างไรก็ตาม การทบทวนของ Cochrane ชี้ให้เห็นว่าเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกอาจทำให้เกิดสายตาเอียงหลังผ่าตัด ≤0.5 D ได้ง่ายกว่า ¹⁰⁾

เลเซอร์เอกไซเมอร์ (LASIK/PRK): มีประสิทธิภาพสำหรับสายตาเอียงที่เหลืออยู่มาก ²⁾

Q การจัดการค่าผิดปกติของการหักเหของแสงแตกต่างกันหรือไม่หากผ่าตัดตาทั้งสองข้างในวันเดียวกันหรือผ่าตัดทีละข้าง?

A

เมื่อวางแผนผ่าตัดตาทั้งสองข้าง สามารถปรับกำลังของเลนส์แก้วตาเทียมของตาที่สองได้หลังจากตรวจสอบค่าผิดปกติของการหักเหของแสงของตาที่แรก ดังนั้น การเว้นระยะห่างประมาณหนึ่งสัปดาห์ระหว่างการผ่าตัดจะช่วยให้แก้ไขค่าผิดปกติของการหักเหของแสงได้ง่ายขึ้น ควรพิจารณาเว้นระยะห่างโดยเฉพาะในกรณีที่ใช้เลนส์แก้วตาเทียมชนิดหลายระยะหรือหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่กระจกตา

Q IOL交換はいつまでに行えばよいのか？

A

術後2〜3週間以内が最も処置しやすく理想的なタイミングである。術後4か月以内であれば比較的安全に施行できる。それ以降では前囊の線維化・癒着が強まり操作が困難になる。屈折誤差が大きく眼鏡等での対応が難しいと判断した場合は早期に執刀医と相談することが重要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

IOL度数計算誤差の発生機序

IOL度数計算は主に以下の要素に依存する。

• 眼軸長（AL）：光学式眼軸長測定装置は非侵襲・高精度・検者間差なしという利点を持つ。超音波A-scanより高精度であり、光学式は全眼球に単一屈折率を適用するため、高度近視眼では眼軸長を過大評価してIOLパワーを過小評価する傾向がある。Wang-Koch AL調整が適用可能だが、Barrett II・Hill-RBF等には不要である^{2, 7)}
• กำลังการหักเหของกระจกตา (ค่า K): คำนวณจากความโค้งของกระจกตาส่วนหน้า ตามอุดมคติควรวัดกำลังการหักเหของกระจกตาทั้งหมดรวมถึงกระจกตาส่วนหลัง
• การทำนายตำแหน่งเลนส์ที่มีประสิทธิภาพ (ELP): การประมาณตำแหน่งหน้าหลังของ IOL หลังการผ่าตัด สูตรปัจจุบันประมาณ ELP จากความยาวแกนและค่า K แต่เป็นแหล่งของความคลาดเคลื่อนในการคำนวณที่ใหญ่ที่สุด

สูตรถดถอยแบบดั้งเดิม (เช่น SRK/T) สมมติรูปร่างตาโดยเฉลี่ย ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนมากขึ้นเมื่อความยาวแกนยาวหรือสั้นมาก หรือกระจกตาแบนหรือชันมาก Barrett Universal II ใช้แบบจำลองตาทฤษฎีหลายปัจจัย Hill-RBF ใช้การจดจำรูปแบบด้วย AI ด้วยฟังก์ชันรัศมีพื้นฐาน และสูตร Kane ออกแบบโดยรวมการถดถอย AI ทัศนศาสตร์ทฤษฎี และเพศ มีความแม่นยำสูงโดยเฉพาะในกรณีความยาวแกนที่ผิดปกติ^{1, 4, 5, 6)}

Hill-RBF ไม่มีความสัมพันธ์กับความยาวแกน (ρ = -0.088, p = 0.439) และคงที่ ในขณะที่ Barrett II แสดงความสัมพันธ์เชิงบวกปานกลาง (ρ = 0.406) โดยมีแนวโน้มสายตายาวในตาที่ยาวตามรายงานบางฉบับ⁴⁾

กลไกการเกิดความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติที่กระจกตา

ในตาหลังการทำ LASIK เพื่อแก้ไขสายตาสั้น กระจกตาส่วนหน้าแบนลงและอัตราส่วนกำลังการหักเหระหว่างพื้นผิวหน้าและหลังเปลี่ยนแปลงไป เครื่องวัดความโค้งกระจกตาทั่วไปไม่สามารถตรวจจับการเปลี่ยนแปลงนี้ได้อย่างแม่นยำ มักประเมินกำลังการหักเหของกระจกตาต่ำเกินไป ส่งผลให้เกิดความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงแบบสายตายาวหลังผ่าตัด³⁾

หลังการทำ LASIK เพื่อแก้ไขสายตายาว จะเกิดปรากฏการณ์ตรงกันข้าม โดยค่ากำลังหักเหของกระจกตาถูกประเมินสูงเกินไป ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนแบบสายตาสั้นได้ง่าย ³⁾.

ความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงจากการเคลื่อนหรือเอียงของเลนส์แก้วตาเทียม

เมื่อวาง IOL แบบ 3 ชิ้นในซิลิอารีซัลคัส จะเกิดการเปลี่ยนแปลงสายตาสั้นเนื่องจากการเคลื่อนไปข้างหน้าของส่วนเลนส์แก้วตาเทียม (0.5-1.0 D ในตาปกติ) ²⁾.

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

เลนส์ปรับค่าได้ด้วยแสง (Light Adjustable Lens: LAL)

LAL ของ RxSight เป็นเลนส์ซิลิโคนที่เกิดพอลิเมอร์ด้วยแสง ซึ่งสามารถปรับกำลังหักเหของเลนส์หลังการใส่ IOL ได้โดยการฉายแสงความยาวคลื่นเฉพาะ (อัลตราไวโอเลต) หลังผ่าตัด มีรายงานว่าผู้ป่วย 92% มีค่าสเฟียริคัลอิควิวาเลนต์อยู่ภายใน ±0.5 D หลังการปรับ และ 91.6% มีค่าการมองเห็นโดยไม่ใช้แว่นที่ 20/25 หรือดีกว่า ²⁾ สามารถปรับค่าสเฟียร์และซิลินเดอร์ได้ และค่าหักเหสุดท้ายจะถูกตรึงด้วยกระบวนการล็อคอิน

นอกจากนี้ ยังมีการวิจัยเทคนิคที่ใช้การเปลี่ยนแปลงทางเคมีในเลนส์อะคริลิก IOL ด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที เรียกว่า refractive index shaping ซึ่งในทางทฤษฎีสามารถเปลี่ยนกำลังสเฟียร์ ซิลินเดอร์ และจำนวนโฟกัสได้ แต่ปัจจุบันยังไม่มีการวางจำหน่าย ²⁾

การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัด (Intraoperative Aberrometry: OIA)

เทคนิคที่วัดสถานะการหักเหของแสงแบบเรียลไทม์ก่อนและหลังการใส่ IOL จริงระหว่างการผ่าตัด เพื่อเลือกกำลัง IOL สุดท้าย ในการศึกษา 949 ตา ความแม่นยำภายใน ±0.5 D คือ 82% สำหรับ OIA (เทียบกับ 84% สำหรับ Barrett II) ¹²⁾ คาดว่าจะมีประโยชน์ในกรณีหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่กระจกตา และยังประยุกต์ใช้ในการจัดแนว IOL แบบทอริก ²⁾

อนาคตของการคำนวณ IOL ด้วย AI

สูตรที่ขับเคลื่อนด้วย AI (Kane, Hill-RBF) มีประสิทธิภาพเหนือกว่า SRK/T อย่างมีนัยสำคัญในกรณีแกนตายาวมาก (AL ≥ 30 มม.) โดยลดอัตราการเกิดความคลาดเคลื่อนของค่าสายตาที่เกิน ±1.0D จาก 42.5% ใน SRK/T เหลือ 7.5% ในสูตร AI⁴⁾ คาดว่า Hill-RBF จะมีความแม่นยำเพิ่มขึ้นอีกผ่านการเรียนรู้ข้อมูลแบบเรียลไทม์ การศึกษาในอนาคตขนาดใหญ่คาดว่าจะทำให้เห็นความแตกต่างระหว่างสูตรรุ่นใหม่ได้ชัดเจนยิ่งขึ้น³⁾.

8. เอกสารอ้างอิง

1. Abdelghany AA, Alio JL. Surgical options for correction of refractive error following cataract surgery. Eye Vis (Lond). 2014;1:2. PMCID: PMC4604120. doi:10.1186/s40662-014-0002-2.
2. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.
3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2024.
4. Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15(1):36921. doi:10.1038/s41598-025-20899-6. PMID:41125680; PMCID:PMC12546796.
5. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology. 2018;125:169-178. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.027.
6. Savini G, Taroni L, Hoffer KJ. Recent developments in intraocular lens power calculation methods - update 2020. Ann Transl Med. 2020;8(22):1553. doi:10.21037/atm-20-2290. PMID:33313298; PMCID:PMC7729321.
7. Koch DD, Hill W, Abulafia A, Wang L. Pursuing perfection in intraocular lens calculations: I. Logical approach for classifying IOL calculation formulas. J Cataract Refract Surg. 2017;43(6):717-718. doi:10.1016/j.jcrs.2017.06.006. PMID:28732602.
8. Koch DD, Jenkins RB, Weikert MP, Yeu E, Wang L. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: effect of posterior corneal astigmatism. Journal of cataract and refractive surgery. 2013;39(12):1803-9. doi:10.1016/j.jcrs.2013.06.027. PMID:24169231.
9. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric Intraocular Lenses in the Correction of Astigmatism During Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID:26601819.
10. Lake JC, Victor G, Clare G, Porfirio GJM, Kernohan A, Evans JR. Toric intraocular lens versus limbal relaxing incisions for corneal astigmatism after phacoemulsification. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD012801. PMID: 31845757. PMCID: PMC6916141. doi:10.1002/14651858.CD012801.pub2.
11. Lundström M, Barry P, Henry Y, et al. Evidence-based guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1485-1497.
12. Raufi N, James C, Kuo A, Vann R. Intraoperative aberrometry vs modern preoperative formulas in predicting intraocular lens power. Journal of cataract and refractive surgery. 2020;46(6):857-861. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000173. PMID:32176162.