跳转到内容
Lumic Lumic：眼科百科
视网膜与玻璃体

面肩肱型肌营养不良症的眼部症状

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 面肩肱型肌营养不良症的眼部症状

Section titled “1. 面肩肱型肌营养不良症的眼部症状”

面肩肱型肌营养不良症（facioscapulohumeral muscular dystrophy; FSHD）是一种进行性遗传性肌肉疾病，以面部、肩胛带和上臂肌肉无力为特征。它是继肌营养不良蛋白病和强直性肌营养不良之后第三常见的肌营养不良症1)。患病率约为1/20,000，荷兰研究报告发病率为每10万人0.3例。也有报告称患病率至少为1:10,0002)。

该病于1886年由两位法国医生首次描述。通常在20岁前发病，男女患病率相等。女性往往在较大年龄被诊断，症状也较轻。预期寿命通常正常2)，但约20%的患者在50岁时需要轮椅。

FSHD主要病变部位是肌肉，但也可合并肌外症状，如视网膜血管病变、高频听力损失、心律失常和癫痫。本文重点介绍FSHD的眼科并发症。

存在三种类型：FSHD1（占所有病例的95%以上）、FSHD2（不到5%）以及遗传原因未明确的FSHD3。它们在临床上无法区分。

Q FSHD有哪些类型？
A

FSHD分为三种类型：FSHD1、FSHD2和FSHD3。FSHD1占所有病例的95%以上，由4q35上的D4Z4重复序列缩短引起。FSHD2由SMCHD1基因突变引起，占不到5%。FSHD3是指遗传原因尚未明确的病例。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

FSHD的主要自觉症状是进行性肌无力。

  • 面部肌无力：表情变得贫乏，出现无法吹口哨、无法用力闭眼等症状。
  • 上肢抬举困难：难以将手臂举过肩膀。这是最常见的首发症状。
  • 翼状肩胛：肩胛骨从背部翘起的特征性表现。

眼科方面，许多FSHD患者的视网膜异常是隐匿性的，缺乏自觉症状。视力下降出现在Coats样疾病导致黄斑水肿或渗出性视网膜脱离时1)。眼睑闭合不全可能引起干燥感和异物感。

临床所见

Section titled “临床所见”

全身临床特征

Section titled “全身临床特征”

以下发现支持FSHD的诊断。

  • 多丘征：反映肩周肌肉萎缩模式的特征性外观2)
  • 大力水手臂：上臂肌肉萎缩而前臂肌肉保留所致的外观2)
  • 翼状肩胛：肩带肌无力导致肩胛骨突出
  • 睫毛征：用力闭眼时睫毛仍可见
  • 左右不对称的肌无力：FSHD的特征性表现

眼科临床表现

Section titled “眼科临床表现”

眼前节表现

眼睑闭合不全（兔眼）：由于眼轮匝肌萎缩，尤其在睡眠时眼睑无法完全闭合。可导致暴露性角膜炎和角膜溃疡。

带状角膜变性：可继发于兔眼引起的慢性角膜损伤1)。

中央角膜厚度变薄：有报告称与健康对照组相比，角膜更薄，眼压测量值更低。

视网膜所见

视网膜血管迂曲：最常见的表现。见于50%～75%的患者。以动脉迂曲为主。

毛细血管扩张和微动脉瘤：通过荧光素眼底血管造影（FA）检测。

周边视网膜无血管区：FA确认的缺血性改变。

中心凹发育不良：常可见到。

少数患者出现Coats样病变，表现为毛细血管扩张和渗出性视网膜病变。进展可导致视网膜脱离、视网膜新生血管和新生血管性青光眼。成人发病型多见于男性，典型发病在出生后20年内，但也有44岁首次出现Coats样病变的病例报道1)。

Bruzzone等人（2023）报告了一例44岁女性FSHD1患者，尽管既往眼科病史正常，但仍发生了Coats样病变1)。左眼出现中心凹旁毛细血管扩张、黄斑水肿、点状出血、硬性渗出和广泛周边视网膜缺血，进行了全视网膜激光光凝术。12个月后矫正视力仍维持在1.0，未出现新生血管并发症。

早发型FSHD的肌外症状出现频率更高。一项324例文献综述显示，视网膜病变占18.2%，听力损失占39.1%，脊柱畸形占42.0%，轮椅依赖占35.1%4)。

Q 视网膜异常能否作为自觉症状被察觉？
A

大多数视网膜异常是亚临床的，患者自身难以察觉。没有荧光素眼底血管造影（FA）容易遗漏细微变化。当进展为Coats样病变时，会因视力下降而被察觉。定期眼科检查很重要。

3. 病因与风险因素

Section titled “3. 病因与风险因素”

FSHD是一种与4号染色体长臂末端（4q35）D4Z4重复序列相关的表观遗传性疾病。

项目FSHD1FSHD2
频率95%以上低于5%
原因D4Z4重复序列缩短（1-10个）SMCHD1基因突变
遗传方式常染色体显性遗传双基因遗传

在FSHD1中，健康人通常有11至100个D4Z4重复序列，但患者缩短至不到10个。这种缩短导致DNA低甲基化，使通常被抑制的DUX4基因异位表达1)。DUX4对成人骨骼肌细胞具有毒性。

在FSHD2中，D4Z4重复数正常，但由于第18号染色体上的SMCHD1基因突变，导致DNA低甲基化3)。少数情况下伴有DNMT3B或LRIF1基因突变。

无论哪种类型，4qA等位基因上的多聚腺苷酸化信号稳定DUX4 mRNA是发病的必要条件。

D4Z4重复数与疾病严重程度呈负相关。重复数为1至3个的患者进展为更严重症状的速度更快4)。视网膜血管迂曲的严重程度也与D4Z4大小相关。

FSHD1中10%至30%为散发病例。FSHD2中约60%估计为散发病例。在韩国首次报告的FSHD2病例中，发现了一个新的SMCHD1移码突变（c.3801delG）3)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

全身性诊断

Section titled “全身性诊断”

FSHD的诊断基于临床特征和家族史。确诊需通过基因检测。

  • Southern印迹法：检测D4Z4重复序列缩短的标准方法。敏感性93%，特异性98%。
  • 分子梳理法：分辨率高于Southern印迹法，更适用于检测嵌合体和判断临界结果4)。
  • 甲基化分析：在存在4qA等位基因的情况下，低甲基化支持FSHD的诊断3)。
  • 全外显子组测序：有助于在FSHD2诊断中鉴定SMCHD1突变3)。
  • 肌电图：显示肌源性改变。
  • 血清CK值：可能轻度升高。
  • 肌肉活检：显示非特异性改变。可见筋膜结构改变（肌细胞膜与肌原纤维距离增大）。

眼科检查

Section titled “眼科检查”

建议所有FSHD患者在诊断时进行包括散瞳眼底检查在内的眼科评估。

  • 裂隙灯显微镜检查：评估眼睑闭合不全、带状角膜变性、暴露性角膜炎
  • 眼底检查：确认视网膜血管迂曲、毛细血管扩张、出血及渗出
  • 荧光素眼底血管造影（FA）：对于检测周边视网膜无血管区至关重要。仅通过眼底检查容易遗漏细微的血管变化1)
  • 光学相干断层扫描（OCT）：黄斑水肿的定量评估

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

视网膜微血管表现的鉴别诊断应考虑以下疾病。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

目前FSHD尚无根治性治疗方法。疾病管理基于以筛查、康复和对症治疗为中心的支持治疗。

眼科治疗

Section titled “眼科治疗”

视网膜治疗

激光光凝术：针对Coats样疾病的缺血性视网膜区域进行。目的是预防新生血管并发症1)。对于渗出性变化严重的病例应积极实施。

抗VEGF玻璃体内注射：用于视网膜新生血管。

观察：对于隐匿性视网膜血管异常，进行定期眼科随访。

眼前节管理

暴露性角膜炎的预防：滴用人工泪液防止角膜干燥。睡前使用胶带或眼膏也有效。

眼睑闭合不全的管理：对于重度兔眼，考虑手术干预。

全身管理

Section titled “全身管理”
  • 康复训练：维持肌力和关节活动度
  • 辅助器具：使用踝足矫形器和代步车
  • 脊柱畸形的手术治疗：必要时进行骨科干预
  • 疼痛管理：物理治疗与药物治疗相结合
  • 呼吸功能监测：进展期注意呼吸肌功能障碍
  • 听力障碍的处理：对感音神经性听力损失进行标准治疗4)

眼科随访建议

Section titled “眼科随访建议”

Bruzzone等人（2023）建议成人FSHD患者每年进行一次包括散瞳眼底检查和视网膜影像学检查在内的定期眼科检查1)。他们指出，周边视网膜无血管区在任何年龄都可能引起视网膜新生血管，仅在出现症状时就诊是不够的。

Q FSHD患者应该多久接受一次眼科检查？
A

诊断时应进行散瞳眼底检查，并根据初次检查结果的严重程度确定随访间隔。即使没有视网膜病变的成人，也建议至少每年检查一次1)。D4Z4重复次数较少或早发型患者需要更密切的随访。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

FSHD的分子病理学集中于DUX4基因的异位表达。

在FSHD1中，4q35上的D4Z4大卫星重复序列缩短（1-10个重复）导致DNA低甲基化。低甲基化使染色质结构松弛，从而允许重复序列最后一个单元中的DUX4基因被转录1)。DUX4通常是生殖细胞系的转录因子，在体细胞中被抑制。骨骼肌细胞中DUX4的异位表达会导致细胞损伤，引起肌肉变性和萎缩。

在FSHD2中，SMCHD1基因的突变导致D4Z4低甲基化，同样引起DUX4的去抑制3)。

无论哪种情况，4qA等位基因上的多聚腺苷酸化信号稳定不稳定的DUX4 mRNA是发病的必要条件。如果缺乏4qA等位基因，DUX4蛋白不会被翻译，临床症状不会出现。

DUX4的毒性机制被认为涉及肌肉分化障碍、氧化应激反应、免疫反应和蛋白质代谢异常4)。有趣的是，在基因诊断无症状的FSHD受试者的肌肉组织中也检测到DUX41)。这表明表观遗传修饰因子可能影响DUX4表达的临床影响。

视网膜血管病的发病机制尚未完全阐明。血管平滑肌和内皮细胞功能（如细胞增殖和血管生成）相关基因的不适当去抑制被认为起主导作用。异位DUX4表达相关血管并发症的确切机制尚不清楚1)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

FSHD的未来治疗策略大致可分为两类。

旨在增强肌力的治疗

Section titled “旨在增强肌力的治疗”

ACE-083是一种靶向TGF-β相关蛋白（激活素和肌肉生长抑制素）的治疗药物，临床试验正在进行中4)。旨在增加肌肉量和恢复肌力。

旨在抑制DUX4表达的治疗

Section titled “旨在抑制DUX4表达的治疗”

旨在敲低DUX4或抑制其下游靶标的基因沉默策略正在评估中4)。eteplirsen和nusinersen等反义寡核苷酸的应用也在考虑中。已鉴定出300多种抑制DUX4蛋白产生的化合物4)。

小分子药物、基因治疗和反义寡核苷酸等多种方法正在探索中，但均尚未进入临床应用。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Bruzzone F, Beltraminelli T, Casanova A, Menghini M.. Management of Coats-Like Disease in a Forty-Four-Year-Old Patient with FSHD Type I. Case Rep Ophthalmol. 2023;14(1):250-256. doi:10.1159/000531007. PMID:37383166; PMCID:PMC10294264.
  2. Erdmann H, Abicht A, Becker K. Visual Diagnosis of Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy (FSHD). Deutsches Arzteblatt international. 2025;122(8):210. doi:10.3238/arztebl.m2024.0258. PMID:40579967; PMCID:PMC12516207.
  3. Lee JH, Park HJ, Seong MW, Park SS, Choi YC. Two cases of facioscapulohumeral muscular dystrophy 2 in Korea. Yonsei Med J. 2021;62(1):95-98. doi:10.3349/ymj.2021.62.1.95. PMID:33381940; PMCID:PMC7820446.
  4. Xiao T, Yang H, Gan S, Wu L. A pediatric case report and literature review of facioscapulohumeral muscular dystrophy type 1. Medicine. 2021;100(47):e27907.

复制全文后，可以粘贴到你常用的 AI 助手中提问。