视网膜有髓神经纤维
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是视网膜有髓神经纤维？
Section titled “1. 什么是视网膜有髓神经纤维？”视网膜有髓神经纤维是一种先天异常，通常无髓鞘的视网膜内视神经纤维出现局灶性髓鞘形成。1855年由von Jager首次报道。患病率约为0.3-1%。
正常髓鞘化与本病的发生
Section titled “正常髓鞘化与本病的发生”正常情况下，视神经纤维仅在筛板后方由少突胶质细胞进行髓鞘形成。筛板前方，即从视盘到视网膜内的神经纤维保持无髓鞘状态。
正常髓鞘化始于胎龄约5个月，从外侧膝状体向视神经方向进行，到达筛板后停止。筛板作为物理屏障阻止少突胶质细胞进入视网膜。
本病是由于少突胶质细胞越过筛板进入视网膜，导致神经纤维局灶性髓鞘形成所致。关于侵入原因，有筛板结构异常说和发育时期错位说，但细节尚不清楚。
形态上分为三种类型。
| 分类 | 频率 | 眼底所见 | 症状 |
|---|---|---|---|
| 局限性（视乳头连续型） | 最常见 | 从视乳头呈扇形扩散的白色混浊 | 通常无症状 |
| 孤立性 | 罕见 | 远离视盘的白色混浊 | 通常无症状 |
| 广泛型 | 罕见 | 广泛的白色混浊 | 视力障碍和视野缺损 |
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
大多数病例因病变局限且范围小而无症状，常在眼底检查时偶然发现。广泛型可导致视力障碍和视野缺损。
特征性所见是沿视网膜神经纤维走行的刷毛状（feathered edge）白色混浊。边缘呈羽毛状不规则，与神经纤维束走行一致。
- 视乳头连续型（最常见）：从视乳头呈扇形扩展的白色混浊，沿以视乳头为中心的放射状神经纤维走行。
- 孤立型：远离视乳头的孤立存在，边界呈羽毛状。
- 广泛型：广泛的白色混浊，影响视力和视野。
各种影像学表现
Section titled “各种影像学表现”- 红外光眼底摄影/无赤光眼底摄影：髓鞘中含有大量脂质，因此呈现白色。
- 自发荧光眼底摄影（FAF）：正常自发荧光被阻断，显示低荧光。
- 荧光素眼底血管造影（FA）：遮挡背景荧光，病灶处无荧光渗漏（与软性玻璃膜疣不同，无渗漏）。
- OCT：视网膜神经纤维层（RNFL）厚度在髓鞘化区域对应处异常增厚。
广泛型可出现以下合并表现。
Straatsma综合征
Section titled “Straatsma综合征”有髓神经纤维、高度近视和弱视三联征称为Straatsma综合征（或广泛有髓神经纤维综合征）。这是广泛型中认可的概念，对视功能影响较大。是一种罕见疾病。
对于患有广泛型有髓神经纤维的儿童，早期发现和处理弱视是重要课题。然而，弱视治疗效果有限，最终视力预后通常较差。高度近视可通过屈光矫正处理，但如果伴有轴性近视进展，需注意近视并发症的风险并进行随访观察。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”作为先天性异常的分类
Section titled “作为先天性异常的分类”视网膜有髓神经纤维是一种先天性发育异常，并非由后天原因引起。尚无已知的特定风险因素。关于遗传性，虽有家族性病例的零星报道，但很罕见，遗传模式尚未确定。
极少数情况下，有报道与遗传性综合征（如GAPO综合征、奥尔布赖特遗传性骨营养不良、神经纤维瘤病1型等）相关，但大多数为不伴综合征的散发病例。后天性有髓神经纤维极为罕见，有报道与钝性外伤、视盘玻璃膜疣、视神经炎后等相关。
大约在胎儿5个月时，从外侧膝状体开始的视神经髓鞘化，未在筛板处停止而延伸至视网膜内。推测这是由于筛板的物理屏障功能因某种原因受损，或髓鞘化开始时间过早所致。
髓鞘化对视功能的影响是由于髓鞘的白色不透明性导致的光线透过障碍。髓鞘阻碍光线透过，形成相对暗点。广泛型可导致视力下降和视野缺损。弱视的机制被认为类似于形觉剥夺性弱视，即髓鞘对光线的阻断限制了发育期的视觉输入。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”根据特征性眼底所见进行诊断。沿神经纤维走行的刷状白色混浊是典型表现，边缘呈羽毛状是鉴别的重要要点。诊断通常不需要额外检查，但广泛型需进行影像检查和视野检查以排除鉴别诊断。
| 所见 | 视网膜有髓神经纤维 | 软性白斑 |
|---|---|---|
| 反射 | 强（刷毛状、有光泽） | 弱（棉絮状） |
| 水肿 | 无（平坦） | 有（隆起） |
| 与视网膜血管的关系 | 粗大血管被覆盖 | 不被覆盖 |
| FA所见 | 仅背景荧光遮蔽，无渗漏 | 缺血性改变伴渗漏 |
| 位置 | 与神经纤维走行一致 | 血管走行周围 |
其他需要鉴别的儿童白色眼底病变包括视网膜母细胞瘤（肿块性、隆起性、伴钙化）和星形细胞瘤（结节性硬化症相关的白色视网膜结节）。
- 眼底检查（直接/间接检眼镜）：确认特征性白色混浊
- 荧光眼底造影：检查有无荧光渗漏（与软性白斑鉴别）
- 自发荧光摄影：确认低荧光模式
- 红外光摄影/无赤光摄影：白色混浊的对比度评估
- OCT: 确认RNFL厚度异常增高（与有髓化部位一致）
- 视野检查：适用于广泛型。评估相应的暗点。
需要与软性白斑（不沿神经纤维走行，有荧光渗漏）、视网膜母细胞瘤（儿童、肿块、有钙化）、星形细胞瘤（结节性硬化症伴发的白色视网膜结节）等进行鉴别。有髓神经纤维反射强且平坦，荧光眼底造影无荧光渗漏，这是鉴别的要点。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”原则：无需治疗
Section titled “原则：无需治疗”大多数病例为局限性、无症状，因此无需治疗。仅需观察随访，定期眼科检查确认有无并发症。向患者及家属充分解释这是一种非进行性先天异常，避免造成不必要的焦虑，这也是重要的诊疗措施。
随访观察标准
Section titled “随访观察标准”定期进行眼底检查记录病变变化。通常不出现大小或范围的扩大，但如果与既往记录相比病变缩小或消失，应考虑视神经损伤的可能性并进行详细检查。儿童需定期进行视力检查和屈光检查以评估弱视风险。
- 弱视：可尝试遮盖疗法（健眼遮盖）等弱视治疗。但一般认为效果甚微，开始治疗需谨慎判断。
- 高度近视：进行适当的屈光矫正（眼镜或隐形眼镜）。屈光参差严重时，隐形眼镜可能更有利。
- 视网膜血管异常：根据合并的血管异常类型进行相应处理。若合并新生血管或玻璃体出血，可能进行激光光凝治疗。
- 斜视：合并的斜视按照常规方案进行管理。
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”正常视神经髓鞘化过程
Section titled “正常视神经髓鞘化过程”正常的视神经髓鞘形成始于胎龄5个月左右的外侧膝状体。髓鞘形成按外侧膝状体、视放射、视交叉、视神经、筛板的顺序进行，到达筛板后停止。由于筛板作为物理屏障阻止少突胶质细胞侵入视网膜，正常情况下视网膜神经纤维保持无髓鞘状态。
本病的发生机制
Section titled “本病的发生机制”少突胶质细胞越过视乳头筛板侵入视网膜，导致视网膜神经纤维局限性髓鞘形成，从而引发本病。局限性侵入的原因尚不清楚，目前提出以下学说。
- 筛板结构异常学说：筛板存在部分缺损或结构异常，允许少突胶质细胞侵入。
- 发生时间错位学说：髓鞘形成开始时间早于正常，在筛板形成之前少突胶质细胞已侵入视网膜。
对视功能的影响
Section titled “对视功能的影响”髓鞘呈白色不透明，阻碍光线透过。局限性有髓神经纤维形成小的相对暗点，但由于大脑可塑性，通常自觉症状不明显。广泛型可导致视力下降和视野缺损。弱视被认为是通过类似于形觉剥夺性弱视的机制发生的，在发育期髓鞘化阻碍光线透过，限制视觉输入。弱视治疗效果不佳表明这种形觉剥夺程度较大。
OCT注意事项
Section titled “OCT注意事项”在OCT评估中，有髓部位的RNFL厚度异常增加，可能导致青光眼诊断中RNFL厚度的过高估计（分割错误）。在有髓神经纤维的眼睛中，青光眼导致的真正RNFL变薄可能被掩盖，解读OCT结果时需要特别注意。应结合视野检查和眼压测量等其他检查结果进行综合判断。
本病为非进行性先天异常，通常有髓范围不会随时间扩大。局限性、孤立性病例对视功能影响小，长期预后良好。广泛型则持续存在视力下降、视野缺损和弱视，弱视治疗效果差，视功能影响残留。合并高度近视时需长期随访。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”利用OCT对视网膜有髓神经纤维进行定量评估的研究正在进展中。已有报告显示RNFL厚度异常高值模式（一项儿童队列研究报告称，有髓化部位的平均RNFL厚度约为152 μm，而健康眼约为114 μm，显著增厚），其作为诊断辅助工具的实用性正在被探讨。此外，在青光眼诊断中，OCT评估可能导致RNFL厚度被高估，因此对于有髓神经纤维的眼睛，解读时需要谨慎。
有多发性硬化症或视神经炎后有髓神经纤维退缩的病例报告。先天性有髓神经纤维可因炎症或脱髓鞘疾病而消失，这一发现对于加深对该疾病自然病程的理解具有重要意义。
关于Straatsma综合征的流行病学和机制，定量研究较少，需要进一步积累多中心数据。长期随访研究显示，弱视治疗的反应性较差，但也有报告称，通过不等视矫正联合积极遮盖疗法，部分患者获得了视力改善，因此早期干预的意义仍在讨论中。遗传背景方面目前仍有许多不明之处。
这是一种先天性异常，通常为非进行性。大小或范围基本不会扩大。但是，有多发性硬化症或视神经炎后有髓神经纤维消失（退缩）的病例报告。对于先天性有髓神经纤维是否真正稳定，也正在进行重新评估。
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