الیاف عصبی میلینه شبکیه

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• الیاف عصبی میلین‌دار شبکیه یک ناهنجاری مادرزادی است که در آن الیاف عصبی داخل شبکیه که معمولاً بدون میلین هستند، میلین می‌سازند. شیوع آن حدود 0.3 تا 1 درصد گزارش شده است.
• اغلب به‌طور تصادفی در معاینه فوندوس به صورت کدورت سفید مویی شکل که از دیسک بینایی ادامه دارد، کشف می‌شود.
• بیشتر موارد محدود و بدون علامت هستند و نیاز به درمان ندارند.
• به ندرت، در موارد گسترده، ممکن است باعث کاهش بینایی و نقص میدان بینایی شود و با نزدیک‌بینی شدید یا تنبلی چشم همراه باشد (سندرم استراتسما).
• این یک ناهنجاری مادرزادی غیرپیشرونده است، اما در صورت همراهی با تنبلی چشم، پاسخ به درمان ضعیف است.

1. الیاف عصبی میلین‌دار شبکیه چیست؟

فیبرهای عصبی میلین‌دار شبکیه یک ناهنجاری مادرزادی است که در آن غلاف میلین به صورت موضعی بر روی فیبرهای عصب بینایی درون شبکیه که معمولاً بدون میلین هستند، تشکیل می‌شود. اولین بار در سال 1855 توسط فون یاگر گزارش شد. شیوع آن حدود 0.3 تا 1 درصد تخمین زده می‌شود.

میلین‌سازی طبیعی و بروز این بیماری

به طور طبیعی، فیبرهای عصب بینایی تنها در پشت صفحه کریبریفرم عصب بینایی توسط الیگودندروسیت‌ها میلین‌دار می‌شوند. در جلوی صفحه کریبریفرم، یعنی از سر عصب بینایی تا داخل شبکیه، فیبرهای عصبی بدون میلین باقی می‌مانند.

میلین‌سازی طبیعی در حدود ماه پنجم جنینی از جسم زانویی جانبی به سمت عصب بینایی شروع می‌شود و با رسیدن به صفحه کریبریفرم پاپیلا متوقف می‌شود. صفحه کریبریفرم به عنوان یک سد فیزیکی از نفوذ الیگودندروسیت‌ها به داخل شبکیه جلوگیری می‌کند.

این بیماری زمانی رخ می‌دهد که الیگودندروسیت‌ها از صفحه کریبریفرم عبور کرده و وارد شبکیه می‌شوند و به‌طور موضعی رشته‌های عصبی را میلین‌دار می‌کنند. در مورد علت نفوذ، نظریه‌هایی مانند ناهنجاری ساختاری صفحه کریبریفرم یا ناهماهنگی زمانی رشد مطرح شده است، اما جزئیات آن نامشخص است.

طبقه‌بندی

از نظر مورفولوژیک به سه نوع طبقه‌بندی می‌شود.

طبقه‌بندی	شیوع	یافته‌های فوندوسکوپی	علائم
موضعی (نوع پیوسته به دیسک بینایی)	شایع‌ترین	کدورت سفید به شکل بادبزنی که از دیسک بینایی گسترش می‌یابد	معمولاً بدون علامت
منفرد	نادر	کدورت سفید در فاصله از دیسک بینایی	معمولاً بدون علامت
نوع گسترده	نادر	کدورت سفید گسترده	اختلال بینایی و نقص میدان بینایی

Q آیا فیبرهای عصبی میلین‌دار شبکیه نیاز به درمان دارند؟

A

بیشتر موارد محدود و بدون علامت هستند، بنابراین نیازی به درمان ندارند. در نوع گسترده که با آمبلیوپی همراه است، ممکن است درمان‌هایی مانند پوشاندن چشم امتحان شود، اما اثربخشی کمی دارد. پیگیری منظم چشم‌پزشکی برای بررسی عوارض (نزدیک‌بینی شدید، آمبلیوپی، ناهنجاری‌های عروق شبکیه) مهم است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس فوندوس شبکیه با فیبرهای عصبی میلین‌دار. ضایعات سفید پرمانند در اطراف دیسک بینایی گسترش یافته است.

Sevik MO, et al. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8715659. License: CC BY.

در عکس فوندوس، ضایعات سفید و پرمانند که از دیسک بینایی منشأ گرفته و در امتداد لایه فیبرهای عصبی شبکیه گسترش یافته‌اند. این تصویر یافته‌های بالینی مشخصه فیبرهای عصبی میلین‌دار شبکیه را نشان می‌دهد.

علائم ذهنی

بیشتر موارد به دلیل محدود و کوچک بودن ناحیه، بدون علامت هستند و اغلب به طور تصادفی در معاینه فوندوس تشخیص داده می‌شوند. در نوع گسترده، ممکن است اختلال بینایی و نقص میدان بینایی ایجاد شود.

یافته‌های فوندوس

یافته مشخص، کدورت سفید با لبه‌های پرمانند (feathered edge) در امتداد رشته‌های عصبی شبکیه است. حاشیه‌ها نامنظم و پرمانند بوده و با مسیر دسته‌های رشته‌های عصبی همخوانی دارد.

• نوع متصل به دیسک (شایع‌ترین): کدورت سفید که از دیسک بینایی به صورت بادبزنی گسترش می‌یابد. در امتداد رشته‌های عصبی که به صورت شعاعی از دیسک منشعب می‌شوند.
• نوع منفرد: به صورت مجزا در فاصله‌ای از دیسک وجود دارد. مرزهای اطراف پرمانند است.
• نوع گسترده: کدورت سفید وسیع که بر بینایی و میدان بینایی تأثیر می‌گذارد.

یافته‌های تصویربرداری مختلف

• تصویربرداری فوندوس با نور مادون قرمز و عاری از قرمز: به دلیل محتوای بالای لیپید در میلین، به صورت سفید دیده می‌شود
• تصویربرداری فوندوس با خودفلورسانس (FAF): به دلیل مسدود شدن خودفلورسانس طبیعی، هیپوفلورسانس نشان می‌دهد
• آنژیوگرافی فلورسین (FA): فلورسانس زمینه را مسدود کرده و نشت فلورسین به ضایعه مشاهده نمی‌شود (برخلاف اگزوداهای نرم، نشت فلورسین وجود ندارد)
• OCT: ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) در محل میلین‌دار شدن به طور غیرطبیعی افزایش می‌یابد

یافته‌های همراه

در نوع گسترده، ممکن است یافته‌های همراه زیر مشاهده شود.

• نزدیک‌بینی شدید: ممکن است با افزایش طول محوری چشم همراه باشد
• آمبلیوپی (تنبلی چشم): انسداد نور توسط غلاف میلین، ورودی بینایی را در دوره رشد محدود کرده و از طریق مکانیسمی مشابه آمبلیوپی محرومیت فرم ایجاد می‌شود.
• ناهنجاری عروق شبکیه: ممکن است با ناهنجاری و بی‌نظمی در مسیر شریان‌ها و وریدها همراه باشد.

سندرم استراتسما

سندرمی که با سه‌گانه فیبرهای عصبی میلین‌دار + نزدیک‌بینی شدید + آمبلیوپی مشخص می‌شود، سندرم استراتسما (یا سندرم فیبرهای عصبی میلین‌دار گسترده) نامیده می‌شود. این مفهوم در نوع گسترده دیده می‌شود و تأثیر زیادی بر عملکرد بینایی دارد. این یک وضعیت نادر است.

در کودکان مبتلا به رشته‌های عصبی میلین‌دار گسترده، تشخیص زودهنگام و درمان تنبلی چشم یک چالش مهم است. با این حال، اثربخشی درمان تنبلی چشم محدود است و پیش‌آگهی نهایی بینایی اغلب ضعیف است. نزدیک‌بینی شدید با اصلاح عیوب انکساری مدیریت می‌شود، اما در صورت پیشرفت نزدیک‌بینی محوری، باید خطر عوارض نزدیک‌بینی را نیز در نظر گرفت و بیمار را تحت نظر داشت.

3. علل و عوامل خطر

جایگاه به عنوان یک ناهنجاری مادرزادی

رشته‌های عصبی میلین‌دار شبکیه یک ناهنجاری مادرزادی رشدی است و به دلایل اکتسابی ایجاد نمی‌شود. هیچ عامل خطر خاصی شناخته نشده است. از نظر وراثت، گزارش‌های خانوادگی پراکنده وجود دارد اما نادر است و الگوی وراثت مشخص نشده است.

به ندرت ارتباط با سندرم‌های ارثی (مانند سندرم GAPO، استئودیستروفی ارثی آلبرایت، نوروفیبروماتوز نوع 1) گزارش شده است، اما اکثر موارد اسپورادیک و بدون سندرم هستند. رشته‌های عصبی میلین‌دار اکتسابی بسیار نادر بوده و ارتباط با ترومای بلانت، دروزن سر عصب بینایی، و پس از نوریت بینایی گزارش شده است.

مکانیسم ایجاد

میلین‌دار شدن عصب بینایی که از جسم زانویی جانبی در حدود ماه پنجم جنینی شروع می‌شود، به جای توقف در صفحه کریبریفرم به داخل شبکیه گسترش می‌یابد. تصور می‌شود که این امر زمانی رخ می‌دهد که عملکرد سد فیزیکی صفحه کریبریفرم به دلایلی مختل شود یا زمان شروع میلین‌دار شدن زودتر باشد.

تأثیر میلین‌دار شدن بر عملکرد بینایی، اختلال در عبور نور به دلیل کدورت سفید میلین است. میلین از عبور نور جلوگیری کرده و اسکوتوم نسبی ایجاد می‌کند. در نوع گسترده، باعث کاهش بینایی و نقص میدان بینایی می‌شود. مکانیسم آمبلیوپی مشابه آمبلیوپی محرومیت فرم است که در آن انسداد نور توسط میلین، ورودی بینایی را در دوره رشد محدود می‌کند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بالینی

تشخیص بر اساس یافته‌های مشخص فوندوس (ته چشم) انجام می‌شود. کدورت‌های سفید و خطی شبیه موی قلم‌مو در امتداد رشته‌های عصبی، که لبه‌های پرمانند دارند، مشخصه اصلی و نکته مهم در تشخیص افتراقی است. معمولاً نیازی به آزمایش‌های اضافی نیست، اما در نوع گسترده، برای رد تشخیص‌های افتراقی، تصویربرداری و آزمایش میدان بینایی انجام می‌شود.

تشخیص افتراقی

یافته	الیاف عصبی میلین‌دار شبکیه	لکه‌های نرم (اگزودا)
رفلکس	قوی (برس مانند، براق)	ضعیف (پنبه‌ای)
ادم	ندارد (مسطح)	دارد (برجسته)
رابطه با عروق شبکیه	عروق ضخیم پوشانده می‌شوند	پوشانده نمی‌شوند
یافته‌های FA	فقط بلوک فلورسانس زمینه، بدون نشت	تغییرات ایسکمیک، همراه با نشت
محل	مطابق با مسیر رشته‌های عصبی	اطراف مسیر عروق

سایر بیماری‌هایی که نیاز به تشخیص افتراقی دارند، در ضایعات سفید رنگ فوندوس کودکان شامل رتینوبلاستوما (توده‌ای، برجسته، همراه با کلسیفیکاسیون) و آستروسیتوما (ندول سفید شبکیه همراه با توبروز اسکلروزیس) می‌باشند.

آزمایش

• معاینه فوندوس (افتالموسکوپی مستقیم و غیرمستقیم): تأیید کدورت سفید مشخص
• آنژیوگرافی فلورسین: بررسی وجود نشت فلورسین (تشخیص افتراقی از اگزوداهای نرم)
• عکاسی با فلورسانس خودکار: تأیید الگوی هیپوفلورسنت
• عکاسی با نور مادون قرمز و عکاسی رد-فری: ارزیابی کنتراست کدورت سفید
• OCT: تأیید افزایش غیرطبیعی ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه (مطابق با ناحیه میلین‌دار)
• تست میدان بینایی: مناسب برای نوع گسترده. ارزیابی اسکوتوم مربوطه

Q ضایعه سفید فوندوس مشاهده شده است، به غیر از فیبرهای میلین دار شبکیه چه موارد دیگری محتمل است؟

A

تشخیص افتراقی شامل اگزودای نرم (بدون امتداد در امتداد رشته‌های عصبی و با نشت فلورسین)، رتینوبلاستوما (کودکان، توده‌ای، با کلسیفیکاسیون)، و آستروسیتوما (ندول سفید شبکیه همراه با توبروز اسکلروزیس) ضروری است. فیبرهای میلین دار شبکیه بازتاب قوی و مسطح دارند و در آنژیوگرافی فلورسین نشت ندارند که نکات کلیدی در تشخیص افتراقی است.

5. درمان استاندارد

اصل: عدم نیاز به درمان

اکثر موارد موضعی و بدون علامت هستند و نیاز به درمان ندارند. پیگیری ساده کافی است و با معاینات منظم چشم پزشکی وجود عوارض بررسی می‌شود. توضیح کافی به بیمار و والدین در مورد اینکه این یک ناهنجاری مادرزادی غیرپیشرونده است و عدم ایجاد نگرانی بی‌مورد نیز بخش مهمی از مراقبت بالینی است.

معیارهای پیگیری

با معاینات منظم فوندوسکوپی تغییرات ضایعه ثبت می‌شود. معمولاً افزایش اندازه یا وسعت دیده نمی‌شود، اما در صورت کوچک شدن یا ناپدید شدن ضایعه در مقایسه با ثبت قبلی، احتمال آسیب عصب بینایی در نظر گرفته شده و بررسی دقیق انجام می‌شود. در کودکان، برای ارزیابی خطر تنبلی چشم، اندازه‌گیری دید و معاینه عیوب انکساری به طور منظم انجام می‌شود.

مدیریت عوارض

• تنبلی چشم (آمبلیوپی): گاهی درمان‌های تنبلی چشم مانند پوشاندن چشم سالم (پچینگ) امتحان می‌شود. با این حال، تصور می‌شود که این درمان‌ها تأثیر چندانی ندارند و تصمیم‌گیری برای شروع درمان نیاز به احتیاط دارد.
• نزدیک‌بینی شدید: اصلاح عیوب انکساری مناسب (عینک یا لنز تماسی) انجام می‌شود. در صورت وجود آنیزومتروپی شدید، لنز تماسی ممکن است مزیت داشته باشد.
• ناهنجاری‌های عروق شبکیه: بر اساس نوع ناهنجاری عروقی همراه، اقدامات مناسب انجام می‌شود. در صورت وجود عروق جدید یا خونریزی زجاجیه، ممکن است لیزر فتوکوآگولاسیون انجام شود.
• انحراف چشم (استرابیسم): انحراف چشم همراه طبق پروتکل معمول مدیریت می‌شود.

نکات توضیحی برای بیمار و خانواده

الیاف عصبی میلین‌دار شبکیه یک ناهنجاری مادرزادی است و بیماری پیشرفت نمی‌کند. در بسیاری از موارد بر عملکرد بینایی تأثیر نمی‌گذارد و نیازی به درمان ندارد. مراجعه منظم به چشم‌پزشکی برای بررسی وجود عوارض (نزدیک‌بینی شدید، تنبلی چشم) مهم است. حتی اگر به طور تصادفی پیدا شود، نیازی به نگرانی بیش از حد نیست، اما در کودکان توصیه می‌شود به طور منظم تنبلی چشم ارزیابی شود.

۶. فیزیولوژی پاتولوژیک و مکانیسم دقیق بروز

روند طبیعی میلین‌سازی عصب بینایی

فرآیند طبیعی میلین‌دار شدن عصب بینایی از حدود ماه پنجم جنینی از جسم زانویی جانبی شروع می‌شود. میلین‌دار شدن به ترتیب از جسم زانویی جانبی، تابش‌های بینایی، کیاسمای بینایی، عصب بینایی و صفحه کریبریفرم پیشرفت کرده و در صفحه کریبریفرم متوقف می‌شود. از آنجا که صفحه کریبریفرم به عنوان یک مانع فیزیکی از ورود الیگودندروسیت‌ها به داخل شبکیه جلوگیری می‌کند، فیبرهای عصبی داخل شبکیه به طور طبیعی بدون میلین باقی می‌مانند.

مکانیسم ایجاد این بیماری

این بیماری زمانی رخ می‌دهد که الیگودندروسیت‌ها از صفحه کریبریفرم عبور کرده و وارد شبکیه می‌شوند و باعث میلین‌دار شدن موضعی فیبرهای عصبی شبکیه می‌شوند. علت این نفوذ موضعی ناشناخته است و نظریه‌های زیر مطرح شده‌اند.

• نظریه ناهنجاری ساختاری صفحه کریبریفرم: نقص جزئی یا ناهنجاری ساختاری در صفحه کریبریفرم وجود دارد که به الیگودندروسیت‌ها اجازه نفوذ می‌دهد.
• نظریه ناهماهنگی زمانی: شروع میلین‌سازی زودتر از حد طبیعی است و سلول‌های الیگودندروسیت قبل از تشکیل صفحه کریبریفرم وارد شبکیه می‌شوند.

تأثیر بر عملکرد بینایی

میلین سفید و غیرشفاف است و از عبور نور جلوگیری می‌کند. الیاف عصبی میلین‌دار موضعی باعث ایجاد اسکوتوم نسبی کوچک می‌شوند، اما به دلیل انعطاف‌پذیری مغز، اغلب علائم ذهنی کمی دارند. در نوع گسترده، باعث کاهش بینایی و نقص میدان بینایی می‌شوند. تصور می‌شود آمبلیوپی با مکانیسم مشابه آمبلیوپی محرومیت فرم ایجاد شود، به طوری که در دوره رشد، میلین‌سازی با جلوگیری از عبور نور، ورودی بینایی را محدود می‌کند. اثربخشی ضعیف درمان آمبلیوپی نشان‌دهنده میزان بالای این محرومیت فرم است.

نکات احتیاطی در OCT

در ارزیابی با OCT، به دلیل افزایش غیرطبیعی ضخامت RNFL در نواحی میلین‌دار، ممکن است در تشخیص گلوکوم، ضخامت RNFL بیش از حد واقعی تخمین زده شود (خطای بخش‌بندی). در چشم‌های دارای رشته‌های عصبی میلین‌دار، نازک‌شدگی واقعی RNFL ناشی از گلوکوم ممکن است پنهان شود و تفسیر نتایج OCT نیاز به دقت ویژه دارد. باید با سایر یافته‌های معاینه مانند تست میدان بینایی و اندازه‌گیری فشار چشم به صورت جامع قضاوت کرد.

پیش‌آگهی و سیر بیماری

این بیماری یک ناهنجاری مادرزادی غیرپیشرونده است و معمولاً گستره میلین‌دار شدن با گذشت زمان افزایش نمی‌یابد. در موارد موضعی و منفرد، تأثیر بر عملکرد بینایی اندک بوده و پیش‌آگهی بلندمدت خوب است. در نوع گسترده، کاهش بینایی، نقص میدان بینایی و آمبلیوپی پایدار می‌ماند و درمان آمبلیوپی تأثیر کمی دارد، بنابراین تأثیر بر عملکرد بینایی باقی می‌ماند. در صورت همراهی با نزدیک‌بینی شدید، پیگیری طولانی‌مدت لازم است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

به بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات برای متخصصان به عنوان مرجعی درباره پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

تحقیقات برای ارزیابی کمی الیاف عصبی میلین‌دار شبکیه با استفاده از OCT در حال پیشرفت است. الگوی غیرطبیعی افزایش ضخامت RNFL گزارش شده است (بر اساس یک مطالعه کوهورت کودکان، میانگین ضخامت RNFL در ناحیه میلین‌دار حدود ۱۵۲ میکرومتر در مقایسه با ۱۱۴ میکرومتر در چشم سالم، به طور معنی‌داری ضخیم‌تر است) و کاربرد آن به عنوان کمک تشخیصی در حال بررسی است. همچنین در تشخیص گلوکوم، OCT ممکن است ضخامت RNFL را بیش از حد تخمین بزند، بنابراین در تفسیر چشم‌های دارای الیاف میلین‌دار باید احتیاط کرد.

گزارش‌هایی از موارد پس‌رفت الیاف عصبی میلین‌دار پس از مولتیپل اسکلروزیس یا نوریت اپتیک وجود دارد. این که الیاف عصبی میلین‌دار مادرزادی ممکن است به دلیل التهاب یا بیماری‌های دمیلینه‌کننده ناپدید شوند، یافته مهمی برای درک بهتر سیر طبیعی این بیماری است.

مطالعات کمی در مورد اپیدمیولوژی و مکانیسم سندرم استراتسما وجود دارد و جمع‌آوری داده‌های چندمرکزی بیشتر مورد نیاز است. در مطالعات پیگیری طولانی‌مدت، پاسخ به درمان آمبلیوپی ضعیف است، اما مواردی از بهبود نسبی بینایی با ترکیب اصلاح آنیزومتروپی و درمان انسداد فعال گزارش شده است و اهمیت مداخله زودهنگام همچنان مورد بحث است. همچنین در مورد زمینه ژنتیکی، نکات ناشناخته زیادی در حال حاضر وجود دارد.

Q آیا فیبرهای عصبی میلین‌دار شبکیه پیشرفت می‌کنند؟

A

این یک ناهنجاری مادرزادی است و معمولاً غیرپیشرونده است. اساساً اندازه یا وسعت آن افزایش نمی‌یابد. با این حال، مواردی از ناپدید شدن (پسرفت) فیبرهای عصبی میلین‌دار پس از مولتیپل اسکلروزیس یا نوریت اپتیک گزارش شده است. همچنین بررسی مجدد در مورد ثبات واقعی فیبرهای عصبی میلین‌دار مادرزادی در حال انجام است.

منابع

1. Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007 Nov-Dec;52(6):588-96. PMID: 18029268

2. Kee C, Hwang JM. Visual prognosis of amblyopia associated with myelinated retinal nerve fibers. Am J Ophthalmol. 2005 Feb;139(2):259-65. PMID: 15733986

3. Shen Y, Zhao J, Sun L, Zeng L, Chen Z, Tian M, Zhou X. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021 Apr;10(4):860-869. PMID: 34012835

4. Kera J, Fasiuddin AF. Ocular Findings Associated With Myelinated Retinal Nerve Fibers. Cureus. 2021 Apr 19;13(4):e14552. PMID: 34017666 / PMCID: PMC8130640

5. Sevik MO, Aykut A, Karaman NF, Şahin Ö. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021 Dec 28;51(6):398-402. PMID: 34963270 / PMCID: PMC8715659