Serabut Saraf Bermielin Retina

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Serabut saraf retina bermielin adalah kelainan bawaan di mana serabut saraf di dalam retina yang biasanya tidak bermielin membentuk selubung mielin, dengan prevalensi sekitar 0,3–1%.
• Sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fundus sebagai kekeruhan putih seperti sikat yang berlanjut dari diskus optikus.
• Sebagian besar bersifat lokal dan tanpa gejala, serta tidak memerlukan pengobatan.
• Jarang, jika meluas, dapat menyebabkan gangguan penglihatan dan defek lapang pandang, serta dapat disertai miopia tinggi atau ambliopia (sindrom Straatsma).
• Meskipun merupakan kelainan bawaan yang tidak progresif, efek pengobatan pada ambliopia yang menyertai terbatas.

1. Apa itu serabut saraf retina bermielin?

Serabut saraf bermielin retina adalah kelainan bawaan di mana mielin terbentuk secara fokal pada serabut saraf optik di dalam retina yang biasanya tidak bermielin. Pertama kali dilaporkan oleh von Jager pada tahun 1855. Prevalensinya sekitar 0,3-1%.

Mielinisasi normal dan terjadinya penyakit ini

Normalnya, serabut saraf optik hanya mengalami mielinisasi oleh oligodendrosit di posterior lamina kribrosa. Di anterior lamina kribrosa, yaitu dari papil saraf optik hingga ke dalam retina, serabut saraf tetap tidak bermielin.

Mielinisasi normal dimulai sekitar bulan kelima kehamilan dari korpus genikulatum lateral menuju saraf optik, mencapai lamina kribrosa papil dan berhenti. Lamina kribrosa berfungsi sebagai penghalang fisik yang mencegah invasi oligodendrosit ke dalam retina.

Penyakit ini terjadi ketika oligodendrosit melintasi lamina kribrosa dan masuk ke retina, menyebabkan mielinisasi fokal serabut saraf. Teori seperti kelainan struktural lamina kribrosa atau ketidaksesuaian waktu perkembangan telah diajukan sebagai penyebab invasi, namun detailnya tidak diketahui.

Klasifikasi

Secara morfologis diklasifikasikan menjadi tiga tipe.

Klasifikasi	Frekuensi	Temuan fundus	Gejala
Lokal (tipe kontinu dengan diskus)	Paling sering	Kekeruhan putih menyebar seperti kipas dari diskus	Biasanya tanpa gejala
Terisolasi	Jarang	Kekeruhan putih jauh dari papil	Biasanya tanpa gejala
Luas	Jarang	Kekeruhan putih luas	Gangguan penglihatan dan defek lapang pandang

Q Apakah serabut saraf bermielin retina perlu diobati?

A

Sebagian besar bersifat lokal dan tanpa gejala sehingga tidak memerlukan pengobatan. Pada tipe luas yang disertai ambliopia, terapi oklusi dapat dicoba namun efeknya terbatas. Penting untuk melakukan follow-up oftalmologi rutin untuk memeriksa adanya komplikasi (miopia tinggi, ambliopia, kelainan pembuluh darah retina).

2. Gejala utama dan temuan klinis

Foto fundus serabut saraf bermielin retina. Lesi putih seperti bulu menyebar dari sekitar diskus optikus.

Sevik MO, et al. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8715659. License: CC BY.

Foto fundus menunjukkan lesi putih seperti bulu yang kontinu dari diskus optikus menyebar sepanjang lapisan serabut saraf retina. Gambaran ini menunjukkan temuan klinis khas serabut saraf bermielin retina.

Gejala subjektif

Sebagian besar kasus bersifat lokal dan area kecil sehingga tidak bergejala. Sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fundus. Pada tipe luas, dapat menyebabkan gangguan penglihatan dan defek lapang pandang.

Temuan Fundus

Temuan khas adalah kekeruhan putih dengan tepi seperti bulu (feathered edge) sepanjang jalur serabut saraf retina. Tepinya tidak teratur seperti bulu dan sesuai dengan jalur berkas serabut saraf.

• Tipe kontinu dari papil (paling sering): Kekeruhan putih menyebar seperti kipas dari diskus optikus. Mengikuti serabut saraf yang berjalan radial di sekitar papil.
• Tipe terisolasi: Berada terpisah jauh dari papil. Batas dengan sekitarnya seperti bulu.
• Tipe luas: Kekeruhan putih luas yang memengaruhi penglihatan dan lapang pandang.

Berbagai Temuan Pencitraan

• Pencitraan fundus inframerah dan pencitraan fundus red-free: Mielin dikenali sebagai putih karena mengandung banyak lipid
• Pencitraan fundus autofluoresensi (FAF): Menunjukkan fluoresensi rendah karena autofluoresensi normal terhalang
• Angiografi fluoresensi fundus (FA): Menghalangi fluoresensi latar belakang dan tidak terlihat kebocoran fluoresensi ke lesi (tidak seperti bercak putih lunak, tidak ada kebocoran fluoresensi)
• OCT: Ketebalan lapisan serabut saraf retina (RNFL) menunjukkan nilai tinggi abnormal yang sesuai dengan area bermielin

Temuan Penyerta

Pada tipe luas, dapat ditemukan temuan klinis penyerta berikut.

• Miopia tinggi: Dapat disertai pemanjangan sumbu aksial mata
• Amblyopia: Terjadi karena blokade cahaya oleh mielin yang membatasi masukan visual selama periode perkembangan, mirip dengan mekanisme amblyopia deprivasi bentuk
• Kelainan pembuluh darah retina: Dapat disertai kelainan jalur arteri dan vena atau ketidakteraturan

Sindrom Straatsma

Sindrom yang menunjukkan triad serabut saraf bermielin + miopia tinggi + amblyopia disebut sindrom Straatsma (atau sindrom serabut saraf bermielin luas). Ini adalah konsep yang ditemukan pada tipe luas dan memiliki dampak besar pada fungsi visual. Ini adalah kondisi yang jarang.

Pada anak-anak dengan serabut saraf bermielin luas, deteksi dini dan penanganan ambliopia menjadi isu penting. Namun, efek terapi ambliopia terbatas, dan prognosis penglihatan akhir seringkali buruk. Miopia tinggi ditangani dengan koreksi refraksi, tetapi jika disertai progresi miopia aksial, perlu diwaspadai risiko komplikasi miopia dan dilakukan observasi.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Klasifikasi sebagai Kelainan Bawaan

Serabut saraf bermielin retina adalah kelainan perkembangan bawaan dan tidak disebabkan oleh faktor didapat. Tidak ada faktor risiko spesifik yang diketahui. Mengenai herediter, laporan familial jarang ditemukan dan pola pewarisan belum ditetapkan.

Jarang dilaporkan terkait dengan sindrom herediter (misalnya sindrom GAPO, distrofi tulang herediter Albright, neurofibromatosis tipe 1), tetapi sebagian besar adalah kasus sporadis tanpa sindrom. Serabut saraf bermielin didapat sangat jarang, dilaporkan terkait dengan trauma tumpul, drusen papil saraf optik, dan pasca neuritis optik.

Mekanisme Terjadinya

Terjadi ketika mielinisasi saraf optik yang dimulai dari korpus genikulatum lateral sekitar bulan kelima kehamilan tidak berhenti di lamina kribrosa melainkan meluas ke retina. Hal ini diduga terjadi ketika fungsi barier fisik lamina kribrosa terganggu karena suatu alasan, atau ketika mielinisasi dimulai lebih awal.

Pengaruh mielinisasi terhadap fungsi penglihatan adalah gangguan transmisi cahaya akibat opasitas putih mielin. Mielin menghalangi transmisi cahaya dan membentuk skotoma relatif. Pada tipe luas, hal ini menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan defek lapang pandang. Mekanisme ambliopia mirip dengan ambliopia deprivasi bentuk yang disebabkan oleh blokade cahaya oleh mielin yang membatasi masukan visual selama periode perkembangan.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan fundus yang khas. Kekeruhan putih seperti sikat sepanjang jalur serabut saraf adalah tipikal, dan tepi yang seperti bulu merupakan poin penting dalam diagnosis banding. Jarang diperlukan pemeriksaan tambahan untuk diagnosis, tetapi pada tipe luas, dilakukan pemeriksaan pencitraan dan pemeriksaan lapang pandang untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Diagnosis Banding

Temuan	Serabut saraf bermielin retina	Bercak putih lunak
Refleks	Kuat (seperti sikat, mengkilap)	Lemah (seperti kapas)
Edema	Tidak (datar)	Ya (menonjol)
Hubungan dengan pembuluh darah retina	Pembuluh darah besar tertutup	Tidak tertutup
Temuan FA	Hanya blok fluoresensi latar, tidak ada kebocoran	Perubahan iskemik dengan kebocoran
Lokasi	Sesuai dengan jalur serabut saraf	Sekitar jalur pembuluh darah

Penyakit lain yang memerlukan diagnosis banding pada lesi fundus putih pada anak meliputi retinoblastoma (masa, menonjol, dengan kalsifikasi), astrositoma (nodul retina putih terkait sklerosis tuberosa).

Pemeriksaan

• Pemeriksaan fundus (oftalmoskop langsung/tidak langsung): konfirmasi kekeruhan putih yang khas
• Angiografi fluorescein: periksa adanya kebocoran fluorescein (diferensiasi dari soft drusen)
• Foto autofluoresensi: konfirmasi pola hipoautofluoresensi
• Foto inframerah dan red-free: evaluasi kontras kekeruhan putih
• OCT: Konfirmasi nilai abnormal tinggi ketebalan RNFL (sesuai dengan area bermielin)
• Tes lapang pandang: Sesuai untuk tipe luas. Evaluasi skotoma yang sesuai

Q Ditemukan lesi putih di fundus, selain serabut saraf bermielin retina, apa kemungkinan lainnya?

A

Perlu dibedakan dengan bercak putih lunak (tidak mengikuti jalur serabut saraf, ada kebocoran fluorescein), retinoblastoma (anak-anak, massa, kalsifikasi), astrositoma (nodul retina putih terkait sklerosis tuberosa). Serabut saraf bermielin memiliki refleks kuat dan datar, tanpa kebocoran fluorescein pada angiografi fluorescein, yang menjadi poin penting dalam diagnosis banding.

5. Terapi standar

Prinsip: Tidak perlu terapi

Sebagian besar kasus bersifat lokal dan tanpa gejala, sehingga tidak memerlukan pengobatan. Observasi saja sudah cukup, dan kunjungan mata rutin diperlukan untuk memeriksa adanya komplikasi. Penting untuk menjelaskan kepada pasien dan orang tua bahwa ini adalah kelainan bawaan yang tidak progresif, agar tidak menimbulkan kecemasan yang tidak perlu.

Panduan Observasi

Perubahan lesi dicatat melalui pemeriksaan fundus rutin. Biasanya tidak ada peningkatan ukuran atau luas, tetapi jika lesi mengecil atau menghilang dibandingkan catatan sebelumnya, pertimbangkan kemungkinan kerusakan saraf optik dan lakukan pemeriksaan lanjutan. Pada anak-anak, pengukuran ketajaman penglihatan dan pemeriksaan refraksi dilakukan secara teratur untuk menilai risiko ambliopia.

Penanganan Komplikasi

• Ambliopia: Terapi ambliopia seperti oklusi (penutupan mata sehat) kadang dicoba. Namun, efeknya dianggap minimal, sehingga keputusan memulai terapi harus hati-hati.
• Miopia tinggi: Koreksi refraksi yang tepat (kacamata atau lensa kontak) dilakukan. Jika anisometropia berat, lensa kontak mungkin lebih menguntungkan.
• Kelainan pembuluh darah retina: Penanganan sesuai jenis kelainan pembuluh darah yang menyertai. Fotokoagulasi laser dapat dilakukan jika terdapat neovaskularisasi atau perdarahan vitreus
• Strabismus: Penanganan strabismus yang menyertai sesuai protokol standar

Poin penjelasan untuk pasien/orang tua

Serabut saraf bermielin retina adalah kelainan bawaan dan tidak progresif. Sebagian besar kasus tidak memengaruhi fungsi penglihatan dan tidak memerlukan pengobatan. Pemeriksaan mata rutin penting untuk memeriksa adanya komplikasi (miopia tinggi, ambliopia). Tidak perlu khawatir berlebihan jika ditemukan secara tidak sengaja, namun pada anak-anak dianjurkan evaluasi berkala untuk ambliopia.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Proses mielinisasi normal saraf optik

Mielinisasi normal saraf optik dimulai dari korpus genikulatum lateral sekitar bulan kelima kehamilan. Mielinisasi berlangsung secara berurutan: korpus genikulatum lateral, radiasio optika, kiasma optikum, saraf optik, dan lamina kribrosa, dan berhenti saat mencapai lamina kribrosa. Lamina kribrosa bertindak sebagai penghalang fisik yang mencegah masuknya oligodendrosit ke dalam retina, sehingga serabut saraf di dalam retina tetap tidak bermielin secara normal.

Mekanisme terjadinya penyakit ini

Penyakit ini terjadi ketika oligodendrosit melintasi lamina kribrosa papil dan masuk ke dalam retina, menyebabkan mielinisasi lokal serabut saraf retina. Penyebab invasi lokal ini tidak diketahui, dan teori-teori berikut telah diajukan.

• Teori kelainan struktur lamina kribrosa: Terdapat defek parsial atau kelainan struktural pada lamina kribrosa yang memungkinkan masuknya oligodendrosit
• Teori ketidaksesuaian waktu: Mielinisasi dimulai lebih awal dari normal, sehingga oligodendrosit masuk ke retina sebelum lamina kribrosa terbentuk sempurna

Dampak pada fungsi penglihatan

Mielin berwarna putih buram dan menghalangi transmisi cahaya. Serabut saraf bermielin yang terlokalisasi membentuk skotoma relatif kecil, namun plastisitas otak sering membuat gejala subjektif jarang terjadi. Pada tipe luas, menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan defek lapang pandang. Ambliopia diyakini terjadi melalui mekanisme yang mirip dengan ambliopia deprivasi bentuk, di mana mielinisasi menghalangi transmisi cahaya selama periode perkembangan sehingga membatasi input visual. Efektivitas terapi ambliopia yang buruk menunjukkan tingginya derajat deprivasi bentuk ini.

Perhatian pada OCT

Pada evaluasi OCT, ketebalan RNFL di area bermielin meningkat secara abnormal, sehingga dapat menyebabkan overestimasi ketebalan RNFL (kesalahan segmentasi) dalam diagnosis glaukoma. Pada mata dengan serabut saraf bermielin, penipisan RNFL sejati akibat glaukoma dapat tersembunyi, sehingga diperlukan kehati-hatian khusus dalam interpretasi hasil OCT. Keputusan harus dibuat secara komprehensif dengan menggabungkan temuan pemeriksaan lain seperti perimetri dan tonometri.

Prognosis dan Perjalanan Penyakit

Penyakit ini merupakan kelainan bawaan non-progresif, dan biasanya luas mielinisasi tidak bertambah seiring waktu. Pada kasus terlokalisasi dan terisolasi, dampak pada fungsi penglihatan minimal dan prognosis jangka panjang baik. Pada tipe luas, penurunan ketajaman penglihatan, defek lapang pandang, dan ambliopia menetap, dan efektivitas terapi ambliopia buruk sehingga dampak pada fungsi penglihatan tetap ada. Jika disertai miopia tinggi, diperlukan follow-up jangka panjang.

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Penelitian tentang evaluasi kuantitatif serabut saraf retina bermielin menggunakan OCT terus berkembang. Pola nilai RNFL yang sangat tinggi telah dilaporkan (ada laporan kohort anak-anak yang menunjukkan bahwa rata-rata ketebalan RNFL di lokasi bermielin sekitar 152 μm, secara signifikan lebih tebal dibandingkan dengan sekitar 114 μm pada mata sehat), dan kegunaannya sebagai alat bantu diagnostik sedang diteliti. Selain itu, ada kemungkinan penilaian OCT pada diagnosis glaukoma dapat melebih-lebihkan ketebalan RNFL, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam interpretasi pada mata dengan serabut saraf bermielin.

Terdapat laporan kasus tentang regresi serabut saraf bermielin setelah multiple sclerosis atau neuritis optik. Hilangnya serabut saraf bermielin kongenital akibat peradangan atau penyakit demielinasi merupakan temuan penting untuk memperdalam pemahaman tentang perjalanan alami penyakit ini.

Penelitian kuantitatif mengenai epidemiologi dan mekanisme sindrom Straatsma masih sedikit, sehingga diperlukan pengumpulan data multisenter lebih lanjut. Dalam studi tindak lanjut jangka panjang, respons terhadap terapi ambliopia buruk, namun dilaporkan ada kasus yang mengalami perbaikan penglihatan parsial dengan kombinasi koreksi anisometropia dan terapi oklusi aktif, sehingga perdebatan mengenai pentingnya intervensi dini masih berlanjut. Latar belakang genetik juga masih banyak yang belum diketahui saat ini.

Q Apakah serabut saraf bermielin retina dapat berkembang?

A

Ini adalah kelainan bawaan dan biasanya tidak progresif. Ukuran atau luasnya pada dasarnya tidak bertambah. Namun, ada laporan kasus di mana serabut saraf bermielin menghilang (mengalami regresi) setelah multiple sclerosis atau neuritis optik. Sedang dilakukan peninjauan ulang apakah serabut saraf bermielin kongenital benar-benar stabil.

Referensi

1. Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007 Nov-Dec;52(6):588-96. PMID: 18029268

2. Kee C, Hwang JM. Visual prognosis of amblyopia associated with myelinated retinal nerve fibers. Am J Ophthalmol. 2005 Feb;139(2):259-65. PMID: 15733986

3. Shen Y, Zhao J, Sun L, Zeng L, Chen Z, Tian M, Zhou X. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021 Apr;10(4):860-869. PMID: 34012835

4. Kera J, Fasiuddin AF. Ocular Findings Associated With Myelinated Retinal Nerve Fibers. Cureus. 2021 Apr 19;13(4):e14552. PMID: 34017666 / PMCID: PMC8130640

5. Sevik MO, Aykut A, Karaman NF, Şahin Ö. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021 Dec 28;51(6):398-402. PMID: 34963270 / PMCID: PMC8715659