Myelinisierte Nervenfasern der Netzhaut

Auf einen Blick

1. Was sind myelinisierte Nervenfasern der Netzhaut?

Retinale markhaltige Nervenfasern sind eine angeborene Anomalie, bei der sich Myelinscheiden lokal um die normalerweise unmyelinisierten Sehnervenfasern in der Netzhaut bilden. Erstmals beschrieben wurde sie 1855 von von Jäger. Die Prävalenz wird auf etwa 0,3–1 % geschätzt.

Normale Myelinisierung und Entstehung dieser Erkrankung

Normalerweise werden die Sehnervenfasern nur hinter der Lamina cribrosa des Sehnervs durch Oligodendrozyten myelinisiert. Vor der Lamina cribrosa, also im Bereich von der Papille bis zur Netzhaut, bleiben die Nervenfasern unmyelinisiert.

Die normale Myelinisierung beginnt etwa im 5. Schwangerschaftsmonat vom Corpus geniculatum laterale in Richtung Sehnerv, erreicht die Lamina cribrosa und stoppt dort. Die Lamina cribrosa fungiert als physikalische Barriere, die das Eindringen von Oligodendrozyten in die Netzhaut verhindert.

Diese Erkrankung entsteht, wenn Oligodendrozyten die Lamina cribrosa überqueren und in die Netzhaut eindringen, wo sie lokal Nervenfasern myelinisieren. Als Ursachen für das Eindringen werden eine strukturelle Anomalie der Lamina cribrosa oder eine zeitliche Verschiebung der Entwicklung vermutet, die genauen Details sind jedoch unbekannt.

Klassifikation

Morphologisch werden drei Typen unterschieden.

Klassifikation	Häufigkeit	Fundusbefund	Symptome
Lokalisiert (papillenkontinuierlicher Typ)	Häufigste Form	Fächerförmige weiße Trübung von der Papille ausgehend	Meist asymptomatisch
Isoliert	Selten	Weiße Trübung entfernt von der Papille	Meist asymptomatisch
Ausgedehnter Typ	Selten	Ausgedehnte weiße Trübung	Sehstörung und Gesichtsfeldausfall

Q Muss eine markhaltige Nervenfaser der Netzhaut behandelt werden?

Meistens ist sie lokal begrenzt und symptomlos, daher ist keine Behandlung erforderlich. Bei ausgedehnter Form mit Amblyopie kann eine Okklusionstherapie versucht werden, die jedoch wenig wirksam ist. Regelmäßige augenärztliche Kontrollen zur Überprüfung auf Komplikationen (hohe Myopie, Amblyopie, Netzhautgefäßanomalien) sind wichtig.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Fundusfoto einer markhaltigen Nervenfaser der Netzhaut. Weiße, federartige Läsionen breiten sich um die Papille aus.

Sevik MO, et al. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8715659. License: CC BY.

Fundusfoto, das eine weiße, federartige Läsion zeigt, die sich vom Sehnervenkopf entlang der retinalen Nervenfaserschicht ausbreitet. Dieses Bild zeigt die charakteristischen klinischen Befunde einer retinalen markhaltigen Nervenfaser.

Subjektive Symptome

Die meisten Fälle sind lokal begrenzt und klein, daher asymptomatisch. Sie werden häufig zufällig bei einer Fundusuntersuchung entdeckt. Bei ausgedehnten Formen können Sehstörungen und Gesichtsfeldausfälle auftreten.

Fundusbefunde

Charakteristischer Befund ist eine weiße Trübung mit bürstenartigem Rand (feathered edge) entlang des Verlaufs der retinalen Nervenfasern. Der Rand ist unregelmäßig und federartig, entsprechend dem Verlauf der Nervenfaserbündel.

Papillen-kontinuierlicher Typ (häufigster): Weiße Trübung, die sich fächerförmig von der Papille ausbreitet. Entlang der radial von der Papille verlaufenden Nervenfasern.
Isolierter Typ: Isoliert an einer von der Papille entfernten Stelle vorhanden. Die Grenze zur Umgebung ist federartig.
Ausgedehnter Typ: Ausgedehnte weiße Trübung, die Sehschärfe und Gesichtsfeld beeinträchtigt.

Verschiedene Aufnahmebefunde

Infrarot-Fundusfotografie / Red-free-Fundusfotografie: Aufgrund des hohen Lipidgehalts im Myelin wird es als weiß erkannt
Fundusautofluoreszenz (FAF): Die normale Autofluoreszenz wird blockiert, daher zeigt sich eine Hypofluoreszenz
Fluoreszenzangiographie (FA): Blockiert die Hintergrundfluoreszenz, und es ist keine Leckage in den Läsionen zu sehen (im Gegensatz zu weichen Drusen keine Fluoreszenzleckage)
OCT: Die Dicke der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) zeigt entsprechend der myelinisierten Stelle abnormal hohe Werte

Begleitbefunde

Bei der ausgedehnten Form können folgende Begleitbefunde auftreten.

Hohe Myopie: Kann mit einer Verlängerung der Augenachse einhergehen
Amblyopie: Durch die Lichtblockade der Markscheiden wird der visuelle Input während der Entwicklungsphase eingeschränkt, was ähnlich wie bei der Formdeprivationsamblyopie auftritt.
Netzhautgefäßanomalien: Es können abnorme Verläufe und Unregelmäßigkeiten der Arterien und Venen auftreten.

Straatsma-Syndrom

Das Straatsma-Syndrom (oder ausgedehntes myelinisierte Nervenfaser-Syndrom) ist durch die Trias aus myelinisierten Nervenfasern, hoher Myopie und Amblyopie gekennzeichnet. Es tritt bei der ausgedehnten Form auf und hat erhebliche Auswirkungen auf die Sehfunktion. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung.

Bei Kindern mit ausgedehnten markhaltigen Nervenfasern ist die Früherkennung und Behandlung von Amblyopie eine wichtige Aufgabe. Die Behandlung der Amblyopie ist jedoch oft wenig wirksam, und die endgültige Sehprognose ist häufig schlecht. Eine hohe Myopie wird durch Brechungskorrektur behandelt, aber wenn eine axiale Myopie fortschreitet, sollte auch auf das Risiko myopischer Komplikationen geachtet werden.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Einordnung als angeborene Anomalie

Markhaltige Nervenfasern der Netzhaut sind eine angeborene Entwicklungsanomalie und werden nicht durch erworbene Ursachen verursacht. Bestimmte Risikofaktoren sind nicht bekannt. Hinsichtlich der Vererbung gibt es vereinzelte familiäre Berichte, aber diese sind selten, und ein Vererbungsmuster ist nicht etabliert.

Selten wurde ein Zusammenhang mit erblichen Syndromen (GAPO-Syndrom, Albright-hereditäre Osteodystrophie, Neurofibromatose Typ 1) berichtet, aber die meisten Fälle sind sporadisch ohne Syndrom. Erworbene markhaltige Nervenfasern sind äußerst selten und wurden nach stumpfem Trauma, Drusen der Papille oder Optikusneuritis beschrieben.

Entstehungsmechanismus

Die Myelinisierung des Sehnervs, die etwa im 5. Schwangerschaftsmonat vom Corpus geniculatum laterale ausgeht, setzt sich in die Netzhaut fort, anstatt an der Lamina cribrosa zu stoppen. Es wird vermutet, dass dies geschieht, wenn die physikalische Barrierefunktion der Lamina cribrosa aus irgendeinem Grund gestört ist oder der Beginn der Myelinisierung zu früh erfolgt.

Die Auswirkung der Myelinisierung auf die Sehfunktion ist eine Beeinträchtigung der Lichtdurchlässigkeit durch die weiße Undurchsichtigkeit der Markscheiden. Die Markscheiden blockieren den Lichtdurchtritt und bilden relative Skotome. Bei ausgedehnten Formen führen sie zu Sehschärfeminderung und Gesichtsfeldausfällen. Der Mechanismus der Amblyopie wird als ähnlich der form deprivation Amblyopie angesehen, bei der die Lichtblockade durch die Markscheiden die visuelle Eingabe während der Entwicklungsphase einschränkt.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Klinische Diagnose

Die Diagnose wird anhand der charakteristischen Fundusbefunde gestellt. Typisch ist eine bürstenartige weiße Trübung entlang des Verlaufs der Nervenfasern, wobei die federartigen Ränder ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal darstellen. Zusätzliche Untersuchungen sind für die Diagnose selten erforderlich, jedoch werden bei der ausgedehnten Form bildgebende Verfahren und Gesichtsfelduntersuchungen durchgeführt, um Differenzialdiagnosen auszuschließen.

Differenzialdiagnose

Befund	Retinale myelinisierte Nervenfasern	Weiche Exsudate
Reflex	Stark (pinselartig, glänzend)	Schwach (wolkenartig)
Ödem	Kein (flach)	Vorhanden (erhaben)
Beziehung zu Netzhautgefäßen	Große Gefäße werden überdeckt	Nicht überdeckt
FA-Befund	Nur Hintergrundfluoreszenzblockade, kein Leck	Ischämische Veränderungen, Leckage vorhanden
Lokalisation	Entsprechend dem Verlauf der Nervenfasern	Um den Gefäßverlauf herum

Weitere Erkrankungen, die bei weißen Fundusläsionen im Kindesalter differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden müssen, sind das Retinoblastom (tumorös, erhaben, mit Verkalkungen) und das Astrozytom (weiße Netzhautknötchen im Rahmen der tuberösen Sklerose).

Untersuchungen

Funduskopie (direkte/indirekte Ophthalmoskopie): Bestätigung der charakteristischen weißen Trübung
Fluoreszenzangiographie: Überprüfung auf Fluoreszenzlecks (Differenzierung von weichen Drusen)
Autofluoreszenzaufnahme: Bestätigung eines hypofluoreszenten Musters
Infrarotaufnahme / Red-free-Aufnahme: Kontrastbeurteilung der weißen Trübung
OCT: Bestätigung eines abnorm hohen RNFL-Werts (entsprechend der myelinisierten Stelle)
Gesichtsfelduntersuchung: Indikation bei ausgedehntem Typ. Beurteilung des korrespondierenden Skotoms

Q Es wurde auf eine weiße Fundusläsion hingewiesen. Was könnte außer einer markhaltigen Nervenfaser der Netzhaut in Betracht gezogen werden?

Eine Differenzialdiagnose ist erforderlich, einschließlich weicher Exsudate (nicht entlang des Nervenfaserzugs, mit Fluoreszein-Leckage), Retinoblastom (Kindesalter, tumorös, mit Verkalkung) und Astrozytom (weiße Netzhautknötchen im Rahmen der tuberösen Sklerose). Markhaltige Nervenfasern sind stark reflektierend und flach, und zeigen bei der Fluoreszenzangiographie keine Leckage, was ein wichtiger Unterscheidungspunkt ist.

5. Standardtherapie

Grundsatz: Keine Behandlung erforderlich

Die meisten Fälle sind lokal begrenzt und asymptomatisch, daher ist keine Behandlung erforderlich. Eine bloße Beobachtung ist ausreichend, und regelmäßige augenärztliche Kontrollen bestätigen das Fehlen von Komplikationen. Es ist auch eine wichtige klinische Maßnahme, dem Patienten und den Eltern ausreichend zu erklären, dass es sich um eine nicht fortschreitende angeborene Anomalie handelt, um unnötige Ängste zu vermeiden.

Richtlinien für die Nachbeobachtung

Regelmäßige Fundusuntersuchungen dokumentieren Veränderungen der Läsion. Normalerweise wird keine Vergrößerung oder Ausdehnung beobachtet, aber wenn die Läsion im Vergleich zu früheren Aufzeichnungen schrumpft oder verschwindet, sollte eine mögliche Schädigung des Sehnervs in Betracht gezogen und eine weitere Abklärung durchgeführt werden. Bei Kindern sollten regelmäßig Sehschärfemessungen und Refraktionsuntersuchungen durchgeführt werden, um das Risiko einer Amblyopie zu bewerten.

Behandlung von Komplikationen

Amblyopie: Es kann eine Amblyopiebehandlung wie Okklusionstherapie (Abdecken des gesunden Auges) versucht werden. Die Wirksamkeit wird jedoch als gering eingeschätzt, und die Entscheidung zur Behandlung erfordert eine sorgfältige Abwägung.
Hohe Myopie: Durchführung einer geeigneten Refraktionskorrektur (Brille oder Kontaktlinsen). Bei starker Anisometropie können Kontaktlinsen vorteilhaft sein.
Netzhautgefäßanomalien: Behandlung je nach Art der begleitenden Gefäßanomalie. Bei Vorliegen von Neovaskularisation oder Glaskörperblutung kann eine Laserphotokoagulation durchgeführt werden.
Strabismus: Die Behandlung des begleitenden Strabismus erfolgt nach dem üblichen Protokoll.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Normaler Prozess der Myelinisierung des Sehnervs

Die normale Myelinisierung des Sehnervs beginnt etwa im 5. Schwangerschaftsmonat im Corpus geniculatum laterale. Sie schreitet fort über das Corpus geniculatum laterale, die Sehstrahlung, das Chiasma opticum, den Sehnerv und die Lamina cribrosa, wo sie stoppt. Die Lamina cribrosa fungiert als physikalische Barriere, die das Eindringen von Oligodendrozyten in die Netzhaut verhindert, sodass die Nervenfasern in der Netzhaut normalerweise unmyelinisiert bleiben.

Entstehungsmechanismus dieser Erkrankung

Die Erkrankung entsteht, wenn Oligodendrozyten die Lamina cribrosa papillae überwinden und in die Netzhaut eindringen, wo sie die retinalen Nervenfasern lokal myelinisieren. Die Ursache für das lokale Eindringen ist unbekannt; folgende Theorien werden diskutiert.

Theorie der Lamina-cribrosa-Strukturanomalie: Partielle Defekte oder strukturelle Anomalien der Lamina cribrosa ermöglichen das Eindringen von Oligodendrozyten.
Theorie der zeitlichen Verschiebung: Der Beginn der Myelinisierung erfolgt früher als normal, und Oligodendrozyten dringen in die Netzhaut ein, bevor die Lamina cribrosa ausgebildet ist.

Auswirkungen auf die Sehfunktion

Myelin ist weiß und undurchsichtig und behindert den Lichtdurchtritt. Umschriebene myelinisierte Nervenfasern bilden kleine relative Skotome, die aufgrund der Plastizität des Gehirns oft symptomarm sind. Bei ausgedehnten Formen führen sie zu Sehschärfeminderung und Gesichtsfeldausfällen. Amblyopie entsteht vermutlich durch einen Mechanismus ähnlich der Formdeprivationsamblyopie, bei dem die Myelinisierung während der Entwicklungsphase den Lichtdurchtritt behindert und den visuellen Input einschränkt. Die geringe Wirksamkeit der Amblyopiebehandlung deutet auf ein hohes Maß dieser Formdeprivation hin.

Hinweise zur OCT

Bei der OCT-Beurteilung kann die RNFL-Dicke an Stellen mit myelinisierten Nervenfasern abnormal erhöht sein, was bei der Glaukomdiagnose zu einer Überschätzung der RNFL-Dicke (Segmentierungsfehler) führen kann. In Augen mit myelinisierten Nervenfasern kann eine echte RNFL-Ausdünnung durch Glaukom verdeckt werden, sodass bei der Interpretation der OCT-Ergebnisse besondere Vorsicht geboten ist. Die Beurteilung sollte in Kombination mit anderen Untersuchungsbefunden wie Gesichtsfeldprüfung und Augeninnendruckmessung erfolgen.

Prognose und Verlauf

Diese Erkrankung ist eine nicht fortschreitende angeborene Anomalie, und die Ausdehnung der Myelinisierung nimmt in der Regel nicht mit der Zeit zu. Bei lokalisierten, isolierten Fällen sind die Auswirkungen auf die Sehfunktion gering und die langfristige Prognose ist gut. Bei ausgedehnten Formen bleiben Sehschärfenminderung, Gesichtsfeldausfälle und Amblyopie bestehen, und die Amblyopiebehandlung ist wenig wirksam, sodass die Sehfunktion beeinträchtigt bleibt. Bei Vorliegen einer hohen Myopie ist eine langfristige Nachsorge erforderlich.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Die quantitative Bewertung von markhaltigen Nervenfasern der Netzhaut mittels OCT wird erforscht. Es wurden abnorm hohe RNFL-Dickenmuster berichtet (eine pädiatrische Kohortenstudie zeigte, dass die durchschnittliche RNFL-Dicke an markhaltigen Stellen mit etwa 152 μm signifikant dicker ist als die des gesunden Auges mit etwa 114 μm), und der Nutzen als diagnostische Hilfe wird untersucht. Zudem kann die RNFL-Dicke bei der OCT-Beurteilung in der Glaukomdiagnostik überschätzt werden, sodass bei der Interpretation von Augen mit markhaltigen Nervenfasern Vorsicht geboten ist.

Es gibt Fallberichte über eine Rückbildung markhaltiger Nervenfasern nach Multipler Sklerose oder Optikusneuritis. Dass angeborene markhaltige Nervenfasern durch Entzündungen oder demyelinisierende Erkrankungen verschwinden können, ist eine wichtige Erkenntnis für das Verständnis des natürlichen Verlaufs dieser Erkrankung.

Zur Epidemiologie und den Mechanismen des Straatsma-Syndroms gibt es nur wenige quantitative Studien, sodass eine weitere Sammlung multizentrischer Daten erforderlich ist. Während Langzeitstudien eine geringe Ansprechbarkeit auf Amblyopiebehandlung zeigen, wurde auch über partielle Sehverbesserungen durch Kombination von Anisometropiekorrektur und aktiver Okklusionstherapie berichtet, sodass die Bedeutung einer frühzeitigen Intervention weiterhin diskutiert wird. Auch der genetische Hintergrund ist derzeit weitgehend unklar.

Q Schreiten myelinisierte retinale Nervenfasern fort?

Es handelt sich um eine angeborene Anomalie, die in der Regel nicht fortschreitet. Eine Vergrößerung von Größe oder Ausdehnung tritt grundsätzlich nicht auf. Es gibt jedoch Fallberichte über das Verschwinden (Rückbildung) myelinisierter Nervenfasern nach Multipler Sklerose oder Optikusneuritis. Auch die Frage, ob angeborene myelinisierte Nervenfasern tatsächlich stabil sind, wird erneut untersucht.

Literaturverzeichnis

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