Fibras Nervosas Mielinizadas da Retina

Pontos-chave em Resumo

1. O que são fibras nervosas retinianas mielinizadas?

As fibras nervosas mielinizadas da retina são uma anomalia congênita na qual a mielina se forma focalmente nas fibras do nervo óptico dentro da retina, que normalmente são amielínicas. Foi relatada pela primeira vez por von Jager em 1855. A prevalência é de aproximadamente 0,3 a 1%.

Mielinização normal e ocorrência desta doença

Normalmente, as fibras do nervo óptico sofrem mielinização por oligodendrócitos apenas posteriormente à lâmina cribrosa. Anteriormente à lâmina cribrosa, ou seja, da papila do nervo óptico até o interior da retina, as fibras nervosas permanecem amielínicas.

A mielinização normal começa por volta do quinto mês de gestação a partir do corpo geniculado lateral em direção ao nervo óptico, atingindo a lâmina cribrosa da papila e parando. A lâmina cribrosa funciona como uma barreira física que impede a invasão de oligodendrócitos na retina.

Esta doença ocorre quando oligodendrócitos cruzam a lâmina cribrosa e entram na retina, causando mielinização focal das fibras nervosas. Teorias como anormalidade estrutural da lâmina cribrosa ou dessincronia temporal do desenvolvimento foram propostas como causas da invasão, mas os detalhes são desconhecidos.

Classificação

Morfologicamente, são classificados em três tipos.

Classificação	Frequência	Achados de fundo de olho	Sintomas
Localizado (tipo contínuo com o disco)	Mais comum	Opacidade branca em forma de leque a partir do disco	Geralmente assintomático
Isolada	Rara	Opacidade branca distante do disco	Geralmente assintomática
Extensa	Rara	Opacidade branca extensa	Deficiência visual e defeito de campo visual

Q As fibras nervosas mielinizadas da retina precisam de tratamento?

Na maioria dos casos, são localizadas e assintomáticas, não necessitando de tratamento. No tipo extenso com ambliopia, pode-se tentar oclusão, mas o efeito é limitado. É importante o acompanhamento oftalmológico regular para verificar complicações (miopia alta, ambliopia, anormalidades vasculares da retina).

2. Principais sintomas e achados clínicos

Fotografia de fundo de olho de fibras nervosas mielinizadas da retina. Lesão branca plumosa se espalhando ao redor do disco óptico.

Sevik MO, et al. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8715659. License: CC BY.

Fotografia de fundo de olho mostrando lesão branca plumosa contínua a partir do disco óptico, espalhando-se ao longo da camada de fibras nervosas da retina. Esta imagem demonstra os achados clínicos característicos das fibras nervosas mielinizadas da retina.

Sintomas subjetivos

A maioria dos casos é localizada e de pequena área, sendo assintomática. Frequentemente é descoberta incidentalmente durante exame de fundo de olho. No tipo extenso, pode causar deficiência visual e defeitos de campo visual.

Achados de Fundo de Olho

O achado característico é uma opacidade branca com borda em pena (feathered edge) ao longo do trajeto das fibras nervosas da retina. As bordas são irregulares, plumosas e coincidem com o trajeto dos feixes de fibras nervosas.

Tipo contínuo do disco (mais comum): Opacidade branca que se espalha em leque a partir do disco óptico. Segue as fibras nervosas que irradiam do disco.
Tipo isolado: Localiza-se isoladamente longe do disco. Os limites com o entorno são plumosos.
Tipo extenso: Opacidade branca extensa que afeta a visão e o campo visual.

Vários achados de imagem

Fotografia de fundo de olho com luz infravermelha e fotografia de fundo de olho red-free: A mielina é reconhecida como branca por conter muitos lipídios
Fotografia de fundo de olho com autofluorescência (FAF): Mostra baixa fluorescência devido ao bloqueio da autofluorescência normal
Angiografia fluoresceínica (FA): Bloqueia a fluorescência de fundo e não há vazamento de fluoresceína para a lesão (ao contrário das manchas brancas moles, sem vazamento de fluoresceína)
OCT: A espessura da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) mostra valor anormalmente alto correspondente à área mielinizada

Achados associados

No tipo extenso, podem ser observados os seguintes achados clínicos associados.

Miopia elevada: Pode estar associada ao alongamento do eixo axial
Amblyopia: Ocorre devido ao bloqueio de luz pela mielina, que limita a entrada visual durante o período de desenvolvimento, semelhante ao mecanismo da ambliopia por privação de forma
Anormalidades vasculares da retina: Podem estar associadas a trajetos anormais ou irregularidades arteriovenosas

Síndrome de Straatsma

A síndrome que apresenta a tríade de fibras nervosas mielinizadas + miopia elevada + ambliopia é chamada de síndrome de Straatsma (ou síndrome de fibras nervosas mielinizadas extensas). É um conceito observado no tipo extenso e tem grande impacto na função visual. É uma condição rara.

Em crianças com fibras nervosas mielinizadas extensas, a detecção precoce e o tratamento da ambliopia são questões importantes. No entanto, o efeito do tratamento da ambliopia é limitado e o prognóstico visual final é frequentemente ruim. A miopia alta é tratada com correção refrativa, mas se houver progressão da miopia axial, deve-se atentar para o risco de complicações miópicas e realizar acompanhamento.

3. Causas e Fatores de Risco

Classificação como Anomalia Congênita

As fibras nervosas mielinizadas da retina são uma anomalia congênita do desenvolvimento e não são causadas por fatores adquiridos. Não há fatores de risco específicos conhecidos. Quanto à hereditariedade, há relatos esporádicos de casos familiares, mas são raros e o padrão de herança não está estabelecido.

Raramente, foi relatada associação com síndromes hereditárias (como síndrome GAPO, distrofia óssea hereditária de Albright, neurofibromatose tipo 1), mas a grande maioria são casos esporádicos sem síndrome. Fibras nervosas mielinizadas adquiridas são extremamente raras, com relatos de associação com trauma contuso, drusas do disco óptico e após neurite óptica.

Mecanismo de Ocorrência

Ocorre quando a mielinização do nervo óptico, que começa no corpo geniculado lateral por volta do quinto mês de gestação, não para na lâmina cribriforme, mas se estende para a retina. Acredita-se que isso acontece quando a função de barreira física da lâmina cribriforme é prejudicada por algum motivo, ou quando a mielinização começa mais cedo.

O efeito da mielinização na função visual é a obstrução da transmissão de luz devido à opacidade branca da mielina. A mielina impede a transmissão de luz, formando um escotoma relativo. No tipo extenso, causa diminuição da acuidade visual e defeitos de campo visual. O mecanismo da ambliopia é semelhante à ambliopia por privação de forma, causada pelo bloqueio de luz pela mielina que limita a entrada visual durante o período de desenvolvimento.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico Clínico

O diagnóstico é feito com base nos achados característicos do fundo de olho. A opacidade branca em forma de pincel ao longo do trajeto das fibras nervosas é típica, e as bordas plumosas são um ponto importante no diagnóstico diferencial. Raramente são necessários exames adicionais para o diagnóstico, mas no tipo extenso, são realizados exames de imagem e de campo visual para excluir diagnósticos diferenciais.

Diagnóstico Diferencial

Achados	Fibras nervosas mielinizadas da retina	Manchas brancas moles
Reflexo	Forte (em forma de pincel, brilhante)	Fraco (em forma de algodão)
Edema	Não (plano)	Sim (elevado)
Relação com vasos retinianos	Vasos grandes cobertos	Não cobertos
Achados de FA	Apenas bloqueio de fluorescência de fundo, sem vazamento	Alterações isquêmicas com vazamento
Localização	Corresponde ao trajeto das fibras nervosas	Ao redor do trajeto vascular

Outras doenças que necessitam de diagnóstico diferencial em lesões brancas de fundo de olho em crianças incluem retinoblastoma (massa, elevada, com calcificação), astrocitoma (nódulos retinianos brancos associados à esclerose tuberosa).

Exames

Exame de fundo de olho (oftalmoscopia direta/indireta): confirmação da opacidade branca característica
Angiografia fluoresceínica: verificar presença de vazamento de fluoresceína (diferenciação de drusas moles)
Fotografia de autofluorescência: confirmação do padrão hipoautofluorescente
Fotografia infravermelha e red-free: avaliação do contraste da opacidade branca
OCT: Confirmação do valor anormalmente alto da espessura da RNFL (correspondente à área mielinizada)
Campimetria: Indicada para o tipo extenso. Avaliação do escotoma correspondente

Q Foi identificada uma lesão branca no fundo de olho, além de fibras nervosas mielinizadas da retina, o que mais pode ser?

É necessário diferenciar de manchas brancas moles (não seguem o trajeto das fibras nervosas, com extravasamento de fluoresceína), retinoblastoma (crianças, massa tumoral, calcificação), astrocitoma (nódulo retiniano branco associado à esclerose tuberosa). As fibras nervosas mielinizadas têm reflexo forte e plano, sem extravasamento de fluoresceína na angiografia, sendo este um ponto-chave no diagnóstico diferencial.

5. Tratamento padrão

Princípio: Não necessita de tratamento

A maioria dos casos é localizada e assintomática, não necessitando de tratamento. Apenas acompanhamento é suficiente, com consultas oftalmológicas regulares para verificar complicações. É importante explicar ao paciente e aos responsáveis que se trata de uma anomalia congênita não progressiva, para evitar ansiedade desnecessária.

Diretrizes de Acompanhamento

As alterações da lesão são registradas por exames de fundo de olho regulares. Geralmente não há aumento de tamanho ou extensão, mas se a lesão diminuir ou desaparecer em comparação com registros anteriores, considerar a possibilidade de dano ao nervo óptico e realizar investigação adicional. Em crianças, a acuidade visual e o exame de refração são realizados periodicamente para avaliar o risco de ambliopia.

Manejo de Complicações

Ambliopia: Terapia de oclusão (tampão no olho bom) pode ser tentada. No entanto, acredita-se que tenha pouco efeito, sendo necessária cautela na decisão de iniciar o tratamento.
Miopia alta: Correção refrativa adequada (óculos ou lentes de contato) é realizada. Em caso de anisometropia grave, as lentes de contato podem ser vantajosas.
Anormalidades vasculares da retina: Manejo de acordo com o tipo de anormalidade vascular associada. Fotocoagulação a laser pode ser realizada se houver neovascularização ou hemorragia vítrea
Estrabismo: Manejo do estrabismo associado conforme protocolo padrão

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Processo normal de mielinização do nervo óptico

A mielinização normal do nervo óptico começa no corpo geniculado lateral por volta do quinto mês de gestação. A mielinização progride na seguinte ordem: corpo geniculado lateral, radiação óptica, quiasma óptico, nervo óptico e lâmina cribriforme, parando ao atingir a lâmina cribriforme. A lâmina cribriforme atua como uma barreira física que impede a entrada de oligodendrócitos na retina, portanto, as fibras nervosas na retina permanecem normalmente sem mielina.

Mecanismo de ocorrência desta doença

Esta doença ocorre quando oligodendrócitos atravessam a lâmina cribriforme do disco óptico e entram na retina, causando mielinização localizada das fibras nervosas da retina. A causa dessa invasão localizada é desconhecida, e as seguintes teorias foram propostas.

Teoria da anormalidade estrutural da lâmina cribriforme: Há defeitos parciais ou anormalidades estruturais na lâmina cribriforme que permitem a entrada de oligodendrócitos
Teoria do desvio temporal: A mielinização começa mais cedo que o normal, permitindo que oligodendrócitos entrem na retina antes da formação completa da lâmina cribriforme

Impacto na função visual

A mielina é branca opaca e impede a passagem da luz. Fibras nervosas mielinizadas localizadas formam pequenos escotomas relativos, mas a plasticidade cerebral geralmente torna os sintomas subjetivos raros. No tipo extenso, causa diminuição da acuidade visual e defeitos de campo visual. Acredita-se que a ambliopia ocorra por mecanismo semelhante à ambliopia por privação de forma, onde a mielinização bloqueia a passagem da luz durante o período de desenvolvimento, limitando a entrada visual. A baixa eficácia do tratamento da ambliopia sugere um alto grau dessa privação de forma.

Atenção na OCT

Na avaliação por OCT, a espessura da RNFL nas áreas mielinizadas está anormalmente aumentada, podendo causar superestimativa da espessura da RNFL (erro de segmentação) no diagnóstico de glaucoma. Em olhos com fibras nervosas mielinizadas, a verdadeira redução da RNFL devido ao glaucoma pode ser ocultada, sendo necessária atenção especial na interpretação dos resultados da OCT. A decisão deve ser feita de forma abrangente, combinando outros achados de exames como perimetria e tonometria.

Prognóstico e Evolução

Esta doença é uma anomalia congênita não progressiva e, geralmente, a extensão da mielinização não aumenta com o tempo. Em casos localizados e isolados, o impacto na função visual é mínimo e o prognóstico a longo prazo é bom. No tipo extenso, a diminuição da acuidade visual, defeitos de campo visual e ambliopia persistem, e a eficácia do tratamento da ambliopia é baixa, resultando em impacto residual na função visual. Se houver miopia alta associada, é necessário acompanhamento a longo prazo.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

A pesquisa sobre a avaliação quantitativa das fibras nervosas mielinizadas da retina usando OCT está avançando. Um padrão de valores anormalmente altos da espessura da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) foi relatado (um estudo de coorte pediátrica mostrou que a espessura média da RNFL no local mielinizado é de aproximadamente 152 μm, significativamente maior que cerca de 114 μm no olho saudável), e sua utilidade como auxílio diagnóstico está sendo investigada. Além disso, na avaliação por OCT para diagnóstico de glaucoma, há a possibilidade de superestimação da espessura da RNFL, exigindo cautela na interpretação em olhos com fibras nervosas mielinizadas.

Há relatos de casos de regressão de fibras nervosas mielinizadas após esclerose múltipla ou neurite óptica. O desaparecimento de fibras nervosas mielinizadas congênitas devido a inflamação ou doenças desmielinizantes é um achado importante para aprofundar a compreensão da história natural desta doença.

Há poucos estudos quantitativos sobre a epidemiologia e o mecanismo da síndrome de Straatsma, sendo necessária a coleta de mais dados multicêntricos. Em estudos de acompanhamento de longo prazo, a resposta ao tratamento da ambliopia é baixa, mas foram relatados casos de melhora parcial da visão com a combinação de correção da anisometropia e terapia de oclusão ativa, e o debate sobre a importância da intervenção precoce continua. O background genético também permanece em grande parte desconhecido no momento.

Q As fibras nervosas mielinizadas da retina progridem?

É uma anomalia congênita e geralmente não progressiva. O tamanho ou a extensão basicamente não aumentam. No entanto, há relatos de casos em que as fibras nervosas mielinizadas desapareceram (regrediram) após esclerose múltipla ou neurite óptica. Uma reavaliação está sendo realizada sobre se as fibras nervosas mielinizadas congênitas são verdadeiramente estáveis.

Referências

Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007 Nov-Dec;52(6):588-96. PMID: 18029268
Kee C, Hwang JM. Visual prognosis of amblyopia associated with myelinated retinal nerve fibers. Am J Ophthalmol. 2005 Feb;139(2):259-65. PMID: 15733986
Shen Y, Zhao J, Sun L, Zeng L, Chen Z, Tian M, Zhou X. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021 Apr;10(4):860-869. PMID: 34012835
Kera J, Fasiuddin AF. Ocular Findings Associated With Myelinated Retinal Nerve Fibers. Cureus. 2021 Apr 19;13(4):e14552. PMID: 34017666 / PMCID: PMC8130640
Sevik MO, Aykut A, Karaman NF, Şahin Ö. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021 Dec 28;51(6):398-402. PMID: 34963270 / PMCID: PMC8715659