Sợi Thần Kinh Có Myelin Võng Mạc

Điểm Chính Yếu

Sợi thần kinh võng mạc có myelin là một dị tật bẩm sinh trong đó các sợi thần kinh trong võng mạc thường không có myelin lại hình thành bao myelin, với tỷ lệ mắc khoảng 0,3–1%.
Thường được phát hiện tình cờ khi khám đáy mắt dưới dạng đục trắng giống như bàn chải kéo dài từ gai thị.
Hầu hết là khu trú và không có triệu chứng, không cần điều trị.
Hiếm khi, nếu lan rộng, có thể gây suy giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường, và có thể kết hợp với cận thị nặng hoặc nhược thị (hội chứng Straatsma).
Mặc dù là dị tật bẩm sinh không tiến triển, nhưng hiệu quả điều trị nhược thị kèm theo còn hạn chế.

1. Sợi thần kinh võng mạc có myelin là gì?

Sợi thần kinh võng mạc có myelin là một dị tật bẩm sinh trong đó myelin hình thành khu trú trên các sợi thần kinh thị giác trong võng mạc, vốn thường không có myelin. Lần đầu tiên được báo cáo bởi von Jager vào năm 1855. Tỷ lệ mắc khoảng 0,3-1%.

Quá trình myelin hóa bình thường và sự xuất hiện của bệnh này

Bình thường, các sợi thần kinh thị giác chỉ được myelin hóa bởi tế bào oligodendrocyte ở phía sau lamina cribrosa. Phía trước lamina cribrosa, tức là từ gai thị đến bên trong võng mạc, các sợi thần kinh vẫn không có myelin.

Quá trình myelin hóa bình thường bắt đầu vào khoảng tháng thứ năm của thai kỳ từ thể gối bên hướng về dây thần kinh thị giác, đến lamina cribrosa của gai thị và dừng lại. Lamina cribrosa hoạt động như một rào cản vật lý ngăn tế bào oligodendrocyte xâm nhập vào võng mạc.

Bệnh này xảy ra khi các tế bào oligodendrocyte vượt qua lamina cribrosa và xâm nhập vào võng mạc, gây myelin hóa khu trú các sợi thần kinh. Các giả thuyết như bất thường cấu trúc của lamina cribrosa hoặc sai lệch thời điểm phát triển đã được đề xuất là nguyên nhân xâm nhập, nhưng chi tiết chưa được biết rõ.

Phân loại

Về mặt hình thái, được phân loại thành ba loại.

Phân loại	Tần suất	Hình ảnh đáy mắt	Triệu chứng
Khu trú (loại liên tục với đĩa thị)	Phổ biến nhất	Đục trắng lan tỏa hình quạt từ đĩa thị	Thường không triệu chứng
Đơn độc	Hiếm	Đục trắng xa đĩa thị	Thường không triệu chứng
Lan rộng	Hiếm	Đục trắng lan rộng	Suy giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường

Q Sợi thần kinh có myelin ở võng mạc có cần điều trị không?

Phần lớn là khu trú và không triệu chứng nên không cần điều trị. Ở thể lan rộng kèm nhược thị, có thể thử liệu pháp che mắt nhưng hiệu quả hạn chế. Cần theo dõi nhãn khoa định kỳ để phát hiện biến chứng (cận thị nặng, nhược thị, bất thường mạch máu võng mạc).

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đáy mắt của sợi thần kinh có myelin ở võng mạc. Tổn thương trắng dạng lông vũ lan rộng từ quanh gai thị.

Sevik MO, et al. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8715659. License: CC BY.

Ảnh đáy mắt cho thấy tổn thương trắng dạng lông vũ liên tục từ gai thị lan dọc theo lớp sợi thần kinh võng mạc. Hình ảnh này thể hiện dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của sợi thần kinh có myelin ở võng mạc.

Triệu chứng chủ quan

Hầu hết các trường hợp là khu trú và diện tích nhỏ nên không có triệu chứng. Thường được phát hiện tình cờ khi khám đáy mắt. Ở thể lan rộng, có thể gây giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường.

Hình ảnh đáy mắt

Dấu hiệu đặc trưng là đục trắng dạng lông vũ (feathered edge) dọc theo đường đi của các sợi thần kinh võng mạc. Rìa không đều, giống lông vũ và phù hợp với đường đi của các bó sợi thần kinh.

Thể liên tục từ gai thị (phổ biến nhất): Đục trắng lan tỏa hình quạt từ gai thị. Theo các sợi thần kinh chạy tỏa tròn quanh gai.
Thể biệt lập: Tồn tại riêng biệt cách xa gai thị. Ranh giới với vùng xung quanh dạng lông vũ.
Thể lan rộng: Đục trắng lan rộng ảnh hưởng đến thị lực và thị trường.

Các dấu hiệu chụp ảnh khác nhau

Chụp ảnh đáy mắt bằng hồng ngoại và chụp ảnh đáy mắt không đỏ (red-free): Myelin được nhận biết là màu trắng do chứa nhiều lipid
Chụp ảnh đáy mắt tự phát huỳnh quang (FAF): Cho thấy huỳnh quang thấp do tự phát huỳnh quang bình thường bị chặn
Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt (FA): Chặn huỳnh quang nền và không thấy rò rỉ huỳnh quang vào tổn thương (khác với đốm trắng mềm, không có rò rỉ huỳnh quang)
OCT: Độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) cho thấy giá trị cao bất thường tương ứng với vùng có myelin

Các dấu hiệu kết hợp

Ở thể lan rộng, có thể gặp các dấu hiệu lâm sàng kết hợp sau đây.

Cận thị nặng: Có thể kèm theo dài trục nhãn cầu
Nhược thị: Xảy ra do sự chặn ánh sáng bởi myelin, hạn chế đầu vào thị giác trong giai đoạn phát triển, tương tự cơ chế nhược thị do thiếu hụt hình dạng
Bất thường mạch máu võng mạc: Có thể kèm theo đường đi bất thường hoặc không đều của động mạch và tĩnh mạch

Hội chứng Straatsma

Hội chứng biểu hiện bộ ba: sợi thần kinh có myelin + cận thị nặng + nhược thị được gọi là hội chứng Straatsma (hoặc hội chứng sợi thần kinh có myelin lan rộng). Đây là một khái niệm được ghi nhận ở thể lan rộng và có ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác. Đây là một tình trạng hiếm gặp.

Ở trẻ em có sợi thần kinh có myelin lan rộng, việc phát hiện sớm và điều trị nhược thị là vấn đề quan trọng. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị nhược thị kém và tiên lượng thị lực cuối cùng thường không tốt. Cận thị nặng được điều trị bằng chỉnh khúc xạ, nhưng nếu kèm theo tiến triển cận thị trục, cần chú ý nguy cơ biến chứng cận thị và theo dõi.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Phân loại là Dị tật Bẩm sinh

Sợi thần kinh có myelin võng mạc là dị tật phát triển bẩm sinh, không phải do nguyên nhân mắc phải. Không có yếu tố nguy cơ cụ thể nào được biết đến. Về tính di truyền, có báo cáo rải rác về các trường hợp gia đình nhưng hiếm gặp và kiểu di truyền chưa được xác định.

Hiếm khi có báo cáo liên quan đến hội chứng di truyền (như hội chứng GAPO, loạn dưỡng xương di truyền Albright, u xơ thần kinh type 1), nhưng phần lớn là các trường hợp lẻ tẻ không kèm hội chứng. Sợi thần kinh có myelin mắc phải cực kỳ hiếm, được báo cáo liên quan đến chấn thương cùn, drusen đĩa thị, và sau viêm dây thần kinh thị giác.

Cơ chế Phát sinh

Xảy ra khi quá trình myelin hóa dây thần kinh thị giác bắt đầu từ thể gối bên vào khoảng tháng thứ năm của thai kỳ không dừng lại ở lamina cribrosa mà lan rộng vào võng mạc. Điều này được cho là xảy ra khi chức năng rào cản vật lý của lamina cribrosa bị suy giảm vì lý do nào đó, hoặc khi quá trình myelin hóa bắt đầu sớm hơn.

Ảnh hưởng của myelin hóa lên chức năng thị giác là sự cản trở truyền ánh sáng do độ đục trắng của myelin. Myelin ngăn cản sự truyền ánh sáng, tạo thành ám điểm tương đối. Ở thể lan rộng, nó gây giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường. Cơ chế nhược thị tương tự như nhược thị do thiếu hụt hình thái gây ra bởi sự chặn ánh sáng của myelin làm hạn chế đầu vào thị giác trong giai đoạn phát triển.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Lâm sàng

Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu đặc trưng ở đáy mắt. Độ đục trắng dạng chổi dọc theo đường đi của sợi thần kinh là điển hình, và các cạnh giống lông vũ là điểm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt. Hiếm khi cần xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán, nhưng ở thể lan rộng, các xét nghiệm hình ảnh và thị trường được thực hiện để loại trừ chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán Phân biệt

Dấu hiệu	Sợi thần kinh võng mạc có myelin	Đốm trắng mềm
Phản xạ	Mạnh (dạng chổi, bóng)	Yếu (dạng bông)
Phù	Không (phẳng)	Có (nổi)
Mối quan hệ với mạch máu võng mạc	Mạch máu lớn bị che phủ	Không bị che phủ
Kết quả chụp mạch huỳnh quang	Chỉ có tắc huỳnh quang nền, không rò rỉ	Thay đổi thiếu máu cục bộ kèm rò rỉ
Vị trí	Phù hợp với đường đi của sợi thần kinh	Xung quanh đường đi mạch máu

Các bệnh khác cần chẩn đoán phân biệt ở tổn thương đáy mắt trắng ở trẻ em bao gồm u nguyên bào võng mạc (dạng khối, nổi, có vôi hóa), u sao bào (nốt võng mạc trắng liên quan đến xơ cứng củ).

Xét nghiệm

Khám đáy mắt (soi đáy mắt trực tiếp/gián tiếp): xác nhận độ đục trắng đặc trưng
Chụp mạch huỳnh quang: kiểm tra sự rò rỉ huỳnh quang (phân biệt với drusen mềm)
Chụp tự phát huỳnh quang: xác nhận kiểu giảm phát huỳnh quang
Chụp hồng ngoại và chụp không đỏ: đánh giá độ tương phản của độ đục trắng
OCT: Xác nhận giá trị bất thường cao của độ dày RNFL (tương ứng với vùng có myelin)
Kiểm tra thị trường: Phù hợp cho loại lan rộng. Đánh giá ám điểm tương ứng

Q Được chỉ định có tổn thương nền trắng, ngoài sợi thần kinh võng mạc có myelin, còn có thể là gì khác?

Cần phân biệt với đốm trắng mềm (không theo đường đi của sợi thần kinh, có rò rỉ fluorescein), u nguyên bào võng mạc (trẻ em, khối u, có vôi hóa), u sao bào (nốt võng mạc trắng kèm xơ cứng củ). Sợi thần kinh có myelin có phản xạ mạnh và phẳng, không rò rỉ fluorescein trên chụp mạch huỳnh quang, đây là điểm chính trong chẩn đoán phân biệt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc: Không cần điều trị

Hầu hết các trường hợp đều khu trú và không có triệu chứng, do đó không cần điều trị. Chỉ cần theo dõi, và khám mắt định kỳ để kiểm tra biến chứng. Điều quan trọng là giải thích cho bệnh nhân và phụ huynh rằng đây là dị tật bẩm sinh không tiến triển, để tránh lo lắng không cần thiết.

Hướng dẫn theo dõi

Các thay đổi của tổn thương được ghi nhận qua khám đáy mắt định kỳ. Thông thường không có sự gia tăng kích thước hoặc phạm vi, nhưng nếu tổn thương thu nhỏ hoặc biến mất so với ghi nhận trước đó, cần xem xét khả năng tổn thương thần kinh thị giác và tiến hành kiểm tra chuyên sâu. Ở trẻ em, đo thị lực và khám khúc xạ được thực hiện định kỳ để đánh giá nguy cơ nhược thị.

Xử trí biến chứng

Nhược thị: Có thể thử điều trị nhược thị như che mắt (bịt mắt lành). Tuy nhiên, hiệu quả được cho là rất ít, do đó cần thận trọng khi quyết định bắt đầu điều trị.
Cận thị nặng: Chỉnh khúc xạ phù hợp (kính gọng hoặc kính áp tròng). Trong trường hợp chênh lệch khúc xạ lớn, kính áp tròng có thể có lợi hơn.
Bất thường mạch máu võng mạc: Xử trí tùy theo loại bất thường mạch máu kèm theo. Có thể thực hiện quang đông laser nếu có tân mạch hoặc xuất huyết dịch kính
Lác: Quản lý lác kèm theo theo phác đồ thông thường

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Quá trình myelin hóa thần kinh thị giác bình thường

Quá trình myelin hóa bình thường của dây thần kinh thị giác bắt đầu từ thể gối bên vào khoảng tháng thứ năm của thai kỳ. Myelin hóa tiến triển theo thứ tự: thể gối bên, tia thị giác, giao thoa thị giác, dây thần kinh thị giác, và tấm sàng, và dừng lại khi đến tấm sàng. Tấm sàng hoạt động như một rào cản vật lý ngăn tế bào oligodendrocyte xâm nhập vào võng mạc, do đó các sợi thần kinh trong võng mạc bình thường vẫn không có myelin.

Cơ chế phát sinh bệnh này

Bệnh này xảy ra khi các tế bào oligodendrocyte vượt qua tấm sàng của gai thị và xâm nhập vào võng mạc, gây myelin hóa khu trú các sợi thần kinh võng mạc. Nguyên nhân của sự xâm nhập khu trú này chưa được biết, và các giả thuyết sau đã được đề xuất.

Giả thuyết bất thường cấu trúc tấm sàng: Có các khiếm khuyết một phần hoặc bất thường cấu trúc ở tấm sàng cho phép tế bào oligodendrocyte xâm nhập
Giả thuyết sai lệch thời điểm: Quá trình myelin hóa bắt đầu sớm hơn bình thường, cho phép tế bào oligodendrocyte xâm nhập vào võng mạc trước khi tấm sàng hình thành hoàn chỉnh

Ảnh hưởng đến chức năng thị giác

Myelin có màu trắng đục và cản trở sự truyền ánh sáng. Các sợi thần kinh có myelin khu trú tạo thành các ám điểm tương đối nhỏ, nhưng tính dẻo của não thường làm cho các triệu chứng chủ quan hiếm gặp. Ở thể lan rộng, gây giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường. Nhược thị được cho là xảy ra theo cơ chế tương tự nhược thị do thiếu hụt hình thái, khi myelin hóa cản trở sự truyền ánh sáng trong giai đoạn phát triển, hạn chế đầu vào thị giác. Hiệu quả điều trị nhược thị kém cho thấy mức độ thiếu hụt hình thái này cao.

Lưu ý trên OCT

Trong đánh giá OCT, độ dày RNFL ở vùng có myelin tăng bất thường, có thể gây đánh giá quá cao độ dày RNFL (lỗi phân đoạn) trong chẩn đoán glôcôm. Ở mắt có sợi thần kinh có myelin, sự mỏng đi thực sự của RNFL do glôcôm có thể bị che giấu, do đó cần đặc biệt thận trọng khi giải thích kết quả OCT. Quyết định nên được đưa ra một cách toàn diện, kết hợp với các kết quả xét nghiệm khác như đo thị trường và đo nhãn áp.

Tiên lượng và Diễn tiến

Bệnh này là một dị tật bẩm sinh không tiến triển, và thông thường phạm vi myelin hóa không mở rộng theo thời gian. Ở các trường hợp khu trú, đơn độc, ảnh hưởng đến chức năng thị giác là tối thiểu và tiên lượng lâu dài tốt. Ở thể lan rộng, giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường và nhược thị tồn tại dai dẳng, và hiệu quả điều trị nhược thị kém, do đó ảnh hưởng đến chức năng thị giác vẫn còn. Nếu kèm cận thị nặng, cần theo dõi lâu dài.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai

Nghiên cứu về đánh giá định lượng sợi thần kinh võng mạc có myelin bằng OCT đang tiến triển. Mô hình giá trị độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) cao bất thường đã được báo cáo (một nghiên cứu đoàn hệ trẻ em cho thấy độ dày RNFL trung bình tại vị trí có myelin khoảng 152 μm, dày hơn đáng kể so với khoảng 114 μm ở mắt lành), và tính hữu ích của nó như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán đang được xem xét. Ngoài ra, trong đánh giá OCT để chẩn đoán glôcôm, có khả năng đánh giá quá cao độ dày RNFL, do đó cần thận trọng khi đọc kết quả ở những mắt có sợi thần kinh có myelin.

Có báo cáo ca bệnh về sự thoái lui của các sợi thần kinh có myelin sau bệnh đa xơ cứng hoặc viêm dây thần kinh thị giác. Sự biến mất của các sợi thần kinh có myelin bẩm sinh do viêm hoặc bệnh mất myelin là một phát hiện quan trọng để hiểu sâu hơn về diễn tiến tự nhiên của bệnh này.

Có rất ít nghiên cứu định lượng về dịch tễ học và cơ chế của hội chứng Straatsma, do đó cần thu thập thêm dữ liệu đa trung tâm. Trong các nghiên cứu theo dõi dài hạn, phản ứng với điều trị nhược thị kém, nhưng đã có báo cáo về cải thiện thị lực một phần khi kết hợp chỉnh kính lệch khúc xạ và liệu pháp che mắt tích cực, và cuộc tranh luận về tầm quan trọng của can thiệp sớm vẫn tiếp diễn. Nền tảng di truyền hiện tại cũng còn nhiều điểm chưa rõ.

Q Các sợi thần kinh có myelin ở võng mạc có tiến triển không?

Đây là một dị tật bẩm sinh và thường không tiến triển. Kích thước hoặc phạm vi về cơ bản không mở rộng. Tuy nhiên, có các báo cáo ca bệnh về sợi thần kinh có myelin biến mất (thoái lui) sau bệnh đa xơ cứng hoặc viêm dây thần kinh thị giác. Việc đánh giá lại đang được tiến hành về việc liệu các sợi thần kinh có myelin bẩm sinh có thực sự ổn định hay không.

Tài liệu tham khảo

Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007 Nov-Dec;52(6):588-96. PMID: 18029268
Kee C, Hwang JM. Visual prognosis of amblyopia associated with myelinated retinal nerve fibers. Am J Ophthalmol. 2005 Feb;139(2):259-65. PMID: 15733986
Shen Y, Zhao J, Sun L, Zeng L, Chen Z, Tian M, Zhou X. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021 Apr;10(4):860-869. PMID: 34012835
Kera J, Fasiuddin AF. Ocular Findings Associated With Myelinated Retinal Nerve Fibers. Cureus. 2021 Apr 19;13(4):e14552. PMID: 34017666 / PMCID: PMC8130640
Sevik MO, Aykut A, Karaman NF, Şahin Ö. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021 Dec 28;51(6):398-402. PMID: 34963270 / PMCID: PMC8715659