Миелинизированные нервные волокна сетчатки

Основные моменты

Миелиновые нервные волокна сетчатки — это врожденная аномалия, при которой миелиновая оболочка образуется на нервных волокнах сетчатки, обычно не имеющих миелина; распространенность составляет около 0,3–1%.
Часто обнаруживается случайно при офтальмоскопии в виде кистеобразного белого помутнения, непрерывно идущего от диска зрительного нерва.
Чаще всего очаговое поражение протекает бессимптомно и не требует лечения.
В редких случаях при обширном поражении возникают нарушения зрения и дефекты поля зрения, может сочетаться с высокой миопией и амблиопией (синдром Страатсма).
Это непрогрессирующая врожденная аномалия, но при сочетании с амблиопией лечение малоэффективно.

1. Что такое миелинизированные нервные волокна сетчатки

Миелинизированные нервные волокна сетчатки — это врожденная аномалия, при которой миелиновая оболочка локально формируется на зрительных нервных волокнах внутри сетчатки, которые в норме являются безмиелиновыми. Впервые описана фон Ягером в 1855 году. Распространенность составляет около 0,3–1%.

Нормальная миелинизация и развитие данного заболевания

В норме зрительные нервные волокна миелинизируются олигодендроцитами только кзади от решетчатой пластинки зрительного нерва. Кпереди от решетчатой пластинки, то есть от диска зрительного нерва до сетчатки, нервные волокна остаются безмиелиновыми.

Нормальная миелинизация начинается примерно на 5-м месяце эмбрионального развития от латерального коленчатого тела по направлению к зрительному нерву, достигает решетчатой пластинки диска и останавливается. Решетчатая пластинка служит физическим барьером, препятствующим проникновению олигодендроцитов в сетчатку.

Это заболевание возникает, когда олигодендроциты проникают через решетчатую пластинку в сетчатку и вызывают локальную миелинизацию нервных волокон. В качестве причин инвазии предлагаются аномалии структуры решетчатой пластинки или нарушение сроков развития, однако подробности неизвестны.

Классификация

Морфологически выделяют три типа.

Классификация	Частота	Данные офтальмоскопии	Симптомы
Локализованный (непрерывный с диском)	Наиболее частый	Белое помутнение, распространяющееся веерообразно от диска	Обычно бессимптомно
Изолированная	Редко	Белое помутнение вдали от диска зрительного нерва	Обычно бессимптомно
Обширный тип	Редко	Обширное белое помутнение	Нарушение зрения, дефекты поля зрения

Q Нужно ли лечение миелинизированных нервных волокон сетчатки?

В большинстве случаев лечение не требуется, так как изменения локализованы и бессимптомны. При обширной форме, осложненной амблиопией, может быть предпринята окклюзионная терапия, но ее эффективность невысока. Важно регулярное наблюдение у офтальмолога для выявления осложнений (высокая миопия, амблиопия, аномалии сосудов сетчатки).

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография глазного дна с миелинизированными нервными волокнами сетчатки. Белые пушистые очаги распространяются от диска зрительного нерва.

Sevik MO, et al. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8715659. License: CC BY.

На фотографии глазного дна видно белое, перистое поражение, исходящее из диска зрительного нерва и распространяющееся вдоль слоя нервных волокон сетчатки. Это изображение демонстрирует клинические признаки, характерные для миелинизированных нервных волокон сетчатки.

Субъективные симптомы

Большинство случаев являются локальными и небольшими по площади, поэтому протекают бессимптомно. Часто выявляются случайно при осмотре глазного дна. При обширной форме могут возникать нарушения зрения и дефекты поля зрения.

Данные офтальмоскопии

Характерным признаком является белое помутнение с неровными краями (feathered edge), идущее вдоль хода нервных волокон сетчатки. Края неправильные, перистые, совпадающие с ходом пучков нервных волокон.

Непрерывный с диском (наиболее частый): белое помутнение, распространяющееся веерообразно от диска зрительного нерва. Идет вдоль нервных волокон, радиально расходящихся от диска.
Изолированный тип: изолированное помутнение вдали от диска. Границы с окружающей тканью перистые.
Обширный тип: обширное белое помутнение, влияющее на остроту зрения и поле зрения.

Данные различных методов визуализации

Инфракрасная фотография глазного дна и бескрасная фотография: из-за высокого содержания липидов в миелине определяется как белое образование
Аутофлуоресцентная фотография глазного дна (FAF): снижение аутофлуоресценции из-за блокирования нормального свечения
Флуоресцентная ангиография глазного дна (FA): блокирует фоновую флуоресценцию, утечки флуоресцеина в очаге не наблюдается (в отличие от мягких экссудатов)
ОКТ: толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) аномально увеличена в области миелинизации

Сопутствующие признаки

При обширной форме могут наблюдаться следующие сопутствующие признаки.

Высокая миопия: может сопровождаться удлинением переднезадней оси глаза
Амблиопия: возникает по механизму, сходному с депривационной амблиопией, из-за ограничения зрительного входа в период развития, вызванного светоблокадой миелиновыми волокнами.
Аномалии сосудов сетчатки: могут сопровождаться аномальным ходом и извитостью артерий и вен.

Синдром Страатсмы

Синдром, проявляющийся триадой: миелинизированные нервные волокна + высокая миопия + амблиопия, называется синдромом Страатсмы (или синдромом обширных миелинизированных нервных волокон). Это понятие встречается при распространенной форме и оказывает значительное влияние на зрительную функцию. Является редким патологическим состоянием.

У детей с обширным типом миелинизированных нервных волокон раннее выявление и лечение амблиопии является важной задачей. Однако эффективность лечения амблиопии низкая, и окончательный прогноз по остроте зрения часто неблагоприятный. Высокая миопия корректируется рефракционными методами, но при прогрессировании осевой миопии необходимо наблюдение с учетом риска миопических осложнений.

3. Причины и факторы риска

Положение как врожденная аномалия

Миелинизированные нервные волокна сетчатки являются врожденной аномалией развития и не возникают по приобретенным причинам. Специфические факторы риска неизвестны. Что касается наследственности, хотя имеются отдельные сообщения о семейных случаях, они редки, и тип наследования не установлен.

Редко сообщается о связи с наследственными синдромами (синдром GAPO, наследственная остеодистрофия Олбрайта, нейрофиброматоз 1 типа и др.), но большинство случаев являются спорадическими, не связанными с синдромами. Приобретенные миелинизированные нервные волокна встречаются крайне редко и описаны после тупой травмы, друз диска зрительного нерва, неврита зрительного нерва и др.

Механизм развития

Миелинизация зрительного нерва, начинающаяся от латерального коленчатого тела примерно на 5-м месяце эмбрионального развития, не останавливается у решетчатой пластинки, а распространяется в сетчатку. Предполагается, что это происходит, когда барьерная функция решетчатой пластинки нарушается по какой-либо причине или когда миелинизация начинается раньше.

Влияние миелинизации на зрительную функцию заключается в нарушении светопроведения из-за белой непрозрачности миелиновой оболочки. Миелиновая оболочка препятствует прохождению света, образуя относительную скотому. При обширной форме это приводит к снижению остроты зрения и дефектам поля зрения. Механизм амблиопии считается сходным с депривационной амблиопией, вызванной ограничением зрительного входа в период развития из-за блокады света миелином.

4. Диагностика и методы обследования

Клиническая диагностика

Диагноз ставится на основании характерной картины глазного дна. Типичным является белое помутнение в виде штрихов по ходу нервных волокон, причем важным дифференциальным признаком служит перистый край. Дополнительные исследования для диагностики требуются редко, но при распространенной форме проводят визуализацию и периметрию для исключения других заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Признак	Миелиновые волокна сетчатки	Мягкие экссудаты
Рефлекс	Сильный (щетинистый, блестящий)	Слабый (ватоподобный)
Отек	Нет (плоский)	Есть (приподнятый)
Отношение к сосудам сетчатки	Крупные сосуды перекрываются	Не перекрываются
Данные ФА	Только блокада фоновой флуоресценции, без просачивания	Ишемические изменения, с просачиванием
Локализация	Соответствует ходу нервных волокон	Вокруг хода сосудов

Среди других заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, при белых поражениях глазного дна у детей выделяют ретинобластому (опухолевидное, возвышающееся образование с кальцификацией) и астроцитому (белые ретинальные узелки при туберозном склерозе).

Обследование

Офтальмоскопия (прямая и обратная): выявление характерных белых помутнений
Флюоресцентная ангиография глазного дна: определение наличия просачивания флюоресцеина (дифференциация с мягкими экссудатами)
Фотосъемка аутофлуоресценции: подтверждение гипофлуоресцентного паттерна
Инфракрасная съемка и бескрасная съемка: оценка контраста белых помутнений
ОКТ: подтверждение аномально высокой толщины слоя нервных волокон сетчатки (соответствует участку миелинизации)
Периметрия: показана при обширном типе. Оценка соответствующих скотом

Q Было указано на белое поражение глазного дна, что еще можно предположить, кроме миелинизированных нервных волокон сетчатки?

Необходима дифференциальная диагностика с мягкими экссудатами (не по ходу нервных волокон, с флюоресцентной утечкой), ретинобластомой (у детей, опухолевидное, с кальцификацией), астроцитомой (белые ретинальные узелки при туберозном склерозе) и другими. Миелинизированные нервные волокна имеют сильный рефлекс, плоские и не сопровождаются утечкой флюоресцеина при флюоресцентной ангиографии, что является ключевым дифференциальным признаком.

5. Стандартные методы лечения

Принцип: лечение не требуется

Большинство случаев являются локализованными и бессимптомными, поэтому лечения не требуется. Достаточно только наблюдения, а регулярные визиты к офтальмологу позволяют проверить наличие осложнений. Важно объяснить пациенту и его родителям, что это непрогрессирующая врожденная аномалия, чтобы не вызывать излишнего беспокойства.

Лечение осложнений

Амблиопия: может быть предпринята попытка лечения амблиопии, например окклюзионная терапия (заклеивание здорового глаза). Однако считается, что эффект минимален, поэтому решение о начале лечения требует осторожного подхода.
Высокая миопия: проводится соответствующая коррекция рефракции (очки или контактные линзы). При выраженной анизометропии контактные линзы могут быть предпочтительнее.
Аномалии сосудов сетчатки: лечение в зависимости от типа сосудистой аномалии. При наличии новообразованных сосудов или гемофтальма может проводиться лазерная коагуляция.
Косоглазие: при сопутствующем косоглазии лечение проводится в соответствии со стандартным протоколом.

Миелинизированные нервные волокна сетчатки являются врожденной аномалией и не прогрессируют. В большинстве случаев они не влияют на зрительные функции и не требуют лечения. Важно регулярно посещать офтальмолога для проверки наличия осложнений (высокой близорукости, амблиопии). Даже если они обнаружены случайно, не стоит чрезмерно беспокоиться, однако у детей рекомендуется периодически оценивать наличие амблиопии.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Нормальный процесс миелинизации зрительного нерва

Нормальная миелинизация зрительного нерва начинается в латеральном коленчатом теле примерно на 5-м месяце беременности. Миелинизация прогрессирует в порядке: латеральное коленчатое тело, зрительная лучистость, хиазма, зрительный нерв, решетчатая пластинка, и останавливается по достижении решетчатой пластинки. Поскольку решетчатая пластинка служит физическим барьером, препятствующим проникновению олигодендроцитов в сетчатку, в норме нервные волокна в сетчатке остаются немиелинизированными.

Механизм развития данного заболевания

Данное заболевание возникает, когда олигодендроциты проникают через решетчатую пластинку зрительного нерва в сетчатку и вызывают локальную миелинизацию нервных волокон сетчатки. Причина локального проникновения неизвестна, и выдвигаются следующие теории.

Теория структурной аномалии решетчатой пластинки: частичный дефект или структурная аномалия решетчатой пластинки допускает проникновение олигодендроцитов.
Теория смещения сроков: Начало миелинизации происходит раньше нормы, и олигодендроциты проникают в сетчатку до формирования решетчатой пластинки

Влияние на зрительную функцию

Миелин является белым непрозрачным веществом, препятствующим прохождению света. Ограниченные миелинизированные нервные волокна образуют небольшие относительные скотомы, но из-за пластичности мозга субъективные симптомы часто отсутствуют. При обширной форме миелинизация вызывает снижение остроты зрения и дефекты поля зрения. Считается, что амблиопия возникает по механизму, сходному с депривационной амблиопией: в период развития миелинизация препятствует прохождению света, ограничивая зрительный вход. Низкая эффективность лечения амблиопии указывает на значительную степень этой депривации.

Особенности при ОКТ

При оценке с помощью ОКТ толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) в области миелинизации аномально увеличена, что может привести к завышению толщины RNFL (ошибка сегментации) при диагностике глаукомы. В глазах с миелинизированными нервными волокнами истинное истончение RNFL, вызванное глаукомой, может быть скрыто, поэтому требуется особая осторожность при интерпретации результатов ОКТ. Необходимо комплексно оценивать результаты других исследований, таких как периметрия и тонометрия.

Прогноз и течение

Данное заболевание является непрогрессирующей врожденной аномалией, и обычно площадь миелинизации со временем не увеличивается. При локализованных, изолированных случаях влияние на зрительные функции незначительно, и долгосрочный прогноз благоприятный. При распространенной форме сохраняются снижение остроты зрения, дефекты поля зрения и амблиопия, а эффективность лечения амблиопии низкая, поэтому остаются нарушения зрительных функций. При сочетании с высокой миопией требуется длительное наблюдение.

7. Новейшие исследования и перспективы

Проводятся исследования количественной оценки миелинизированных нервных волокон сетчатки с помощью ОКТ. Сообщается об аномально высоких значениях толщины RNFL (в педиатрической когорте средняя толщина RNFL в области миелинизации составляла около 152 мкм по сравнению с примерно 114 мкм на здоровом глазу, что указывает на значительное утолщение). Изучается полезность этого метода в качестве вспомогательного средства диагностики. Также отмечается, что при оценке глаукомы с помощью ОКТ толщина RNFL может быть завышена, поэтому при интерпретации результатов у пациентов с миелинизированными нервными волокнами требуется осторожность.

Имеются сообщения о случаях регресса миелинизированных нервных волокон после рассеянного склероза или неврита зрительного нерва. Тот факт, что врожденные миелинизированные нервные волокна могут исчезать вследствие воспалительных или демиелинизирующих заболеваний, является важным наблюдением для углубления понимания естественного течения данного заболевания.

Эпидемиология и механизмы синдрома Штраатсмы изучены недостаточно, требуется дальнейший сбор многоцентровых данных. В долгосрочных исследованиях отмечается низкая реакция на лечение амблиопии, однако сообщается о частичном улучшении зрения при сочетании коррекции анизометропии и активной окклюзионной терапии, поэтому значение раннего вмешательства остается предметом дискуссий. Генетические аспекты также во многом неясны.

Q Прогрессируют ли миелинизированные нервные волокна сетчатки?

Это врожденная аномалия, обычно непрогрессирующая. Размер и протяженность, как правило, не увеличиваются. Однако имеются сообщения о случаях исчезновения (регресса) миелинизированных волокон после рассеянного склероза или неврита зрительного нерва. Проводится переоценка того, действительно ли врожденные миелинизированные волокна стабильны.

Список литературы

Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007 Nov-Dec;52(6):588-96. PMID: 18029268
Kee C, Hwang JM. Visual prognosis of amblyopia associated with myelinated retinal nerve fibers. Am J Ophthalmol. 2005 Feb;139(2):259-65. PMID: 15733986
Shen Y, Zhao J, Sun L, Zeng L, Chen Z, Tian M, Zhou X. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021 Apr;10(4):860-869. PMID: 34012835
Kera J, Fasiuddin AF. Ocular Findings Associated With Myelinated Retinal Nerve Fibers. Cureus. 2021 Apr 19;13(4):e14552. PMID: 34017666 / PMCID: PMC8130640
Sevik MO, Aykut A, Karaman NF, Şahin Ö. Straatsma Syndrome: Should Visual Prognostic Factors Be Taken into Account? A Case Report. Turk J Ophthalmol. 2021 Dec 28;51(6):398-402. PMID: 34963270 / PMCID: PMC8715659