司美格鲁肽及相关眼部风险

一目了然的要点

1. 司美格鲁肽相关的眼科风险

司美格鲁肽是一种GLP-1受体激动剂（GLP-1RA），通过响应高血糖促进胰岛素分泌来降低血糖。2017年12月作为Ozempic（诺和泰）获批用于2型糖尿病（T2DM）治疗，2022年12月作为减肥药Wegovy（诺和盈）获批。2021年至2023年，美国GLP-1RA的周处方量增加了约60%，随着使用范围的扩大，对眼科副作用的关注也在增加。

主要报告的眼科风险有以下两种。

糖尿病视网膜病变（DR）恶化：可能因血糖快速下降导致早期恶化。
非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）：因视盘血流减少导致急性、无痛性视力下降的疾病，是缺血性视神经病变最常见的形式。NAION的估计年发病率为50岁以上人群每10万人中2.3至10.2例³⁾，目前尚无有效治疗方法，超过半数患者在急性期后视力无法改善。³⁾

黄斑水肿也被报道为相关表现，但通常发生在糖尿病视网膜病变恶化的背景下。

Q 司美格鲁肽具体与哪些眼部并发症相关？

主要报道了两种并发症：非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）和糖尿病视网膜病变恶化。黄斑水肿也被列为相关表现。这些均未确立因果关系，尤其是NAION，不同研究的结论存在差异。

2. 主要症状和临床发现

Is Semaglutide Linked to NAION- A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports (MDPI). 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.

彩色眼底照相显示：(a) 初诊时右眼（RE）上极和下极轻度视盘水肿；(b) RE的NAION活动期，可见视盘周围火焰状出血、棉絮斑和视盘肿胀；(c) RE水肿消退后视盘苍白，提示视神经萎缩；(d) 左眼视神经乳头形态正常，杯盘比小。

自觉症状

急性、无痛性视力下降（与非动脉炎性前部缺血性视神经病变相关）：单眼突然发作。非动脉炎性前部缺血性视神经病变通常无痛。
视力下降、飞蚊症（与糖尿病视网膜病变恶化相关）：在开始使用司美格鲁肽后，原有视网膜病变进展所致。玻璃体出血时也可能出现飞蚊症。
中心视力下降、视物变形（与黄斑水肿相关）：糖尿病视网膜病变恶化伴发的黄斑水肿会导致中心视力下降和视物变形。

临床所见

视乳头水肿（非动脉炎性前部缺血性视神经病变急性期）：急性期可见视乳头水肿。慢性期进展为视神经萎缩。伴有视野缺损。
增殖性糖尿病视网膜病变进展（DR恶化）：出现新生血管、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离等。
黄斑水肿：随着DR恶化，黄斑部出现水肿。

在SUSTAIN-6试验中，与安慰剂组相比，司美格鲁肽组视网膜病变相关并发症（失明、玻璃体出血、需要光凝治疗、使用玻璃体内注射）的风险显著升高（HR 1.76；95% CI，1.11–2.78；P = 0.02）。⁴⁾

3. 病因与风险因素

司美格鲁肽导致DR恶化的机制（推测）

快速降血糖（早期恶化）：HbA1c的快速下降可能暂时加重已有的视网膜病变。这是严格血糖控制（DCCT试验）中已知的现象，司美格鲁肽被认为有类似机制。

DR恶化的风险因素

23项RCT的荟萃分析（22,096例）显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽组的DR发生风险比为RR 1.24（95% CI, 1.03–1.50）。⁴⁾

以下患者DR恶化风险尤其高：

已有糖尿病视网膜病变（尤其是重症病例）
60岁及以上（RR 1.27; 95% CI, 1.02–1.59）⁴⁾
糖尿病病程10年以上（RR 1.28; 95% CI, 1.04–1.58）⁴⁾

非动脉炎性前部缺血性视神经病变的常见危险因素

小杯盘比（拥挤视盘）：非动脉炎性前部缺血性视神经病变最强的危险因素，被认为比糖尿病等全身性危险因素更重要。²⁾
高血压、高脂血症、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停
可能增加风险的药物：胺碘酮、磷酸二酯酶抑制剂³⁾

司美格鲁肽与非动脉炎性前部缺血性视神经病变关联的假说

虽然因果关系尚未确立，但提出了以下假说。

GLP-1RA可能通过自主神经系统影响血管动力学，降低全身血压，从而可能影响视盘灌注²⁾
人类视神经中存在GLP-1受体，GLP-1RA引起的交感神经活动亢进可能增加非动脉炎性前部缺血性视神经病变的易感性
另一方面，GLP-1RA也被报道具有神经保护和降低缺血风险的作用，其机制尚不清楚²⁾

Q 使用司美格鲁肽是否会导致所有患者发生非动脉炎性前部缺血性视神经病变？

非动脉炎性前部缺血性视神经病变是一种罕见疾病（约每10万人年14.5例），并非所有使用司美格鲁肽的患者都会发生。多项大型研究显示风险增加较小，有些研究未发现显著差异。有指出司美格鲁肽在血糖控制和心血管保护方面的益处可能超过非动脉炎性前部缺血性视神经病变的潜在风险。³⁾

4. 诊断与检查方法

在使用司美格鲁肽的患者中，以下监测和评估很重要。

治疗前评估

散瞳眼底检查：考虑在开始使用司美格鲁肽前进行，以同时诊断和治疗DR等眼部并发症。
T2DM诊断时的DR筛查：在T2DM诊断时进行眼底检查，确认是否存在已有的视网膜病变。

治疗中的监测

定期眼底检查：开始使用司美格鲁肽后，尤其对于已有DR的患者，定期检查以早期发现DR恶化。T2DM诊断后每年持续筛查。
若怀疑非动脉炎性前部缺血性视神经病变：进行视力检查、视野检查、眼底检查（确认视盘水肿）和荧光素眼底血管造影。

5. 临床建议

DR相关建议

在开始司美格鲁肽治疗前进行散瞳眼底检查，并同时诊断和治疗并发的DR。
考虑减少胰岛素治疗或停用磺脲类药物，以降低DR急剧恶化的风险。
对于重度DR，在降糖治疗之前或同时开始视网膜病变治疗（预计会出现一过性恶化）。
DR管理指南与其他糖尿病药物使用患者相同（如抗VEGF药物、视网膜光凝等）。

与非动脉炎性前部缺血性视神经病变相关的建议

对于有非动脉炎性前部缺血性视神经病变病史或风险的患者，应事先充分说明司美格鲁肽与视力丧失之间可能存在的关联。
在合并使用胰岛素治疗或疾病进展的情况下，需要采取谨慎的方法。

Q 开始使用司美格鲁肽前需要进行哪些眼科检查？

建议在开始使用司美格鲁肽前进行散瞳眼底检查。如果已有糖尿病视网膜病变（DR），应同时进行诊断和治疗。如果存在重度DR，应考虑在降糖治疗的同时开始视网膜病变治疗。在2型糖尿病诊断时及每年定期进行DR筛查也很重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

司美格鲁肽的药理作用

司美格鲁肽是一种长效GLP-1受体激动剂。

在高血糖时刺激胰岛素分泌。
抑制胰高血糖素释放，减少肝脏糖异生，从而降低血糖水平。
通过延迟胃排空、减少饥饿感和食物渴望来促进体重减轻。
抵抗DPP-4的快速降解，提供持续的治疗效果。

DR恶化的机制

DR恶化的主要机制是快速降血糖伴随的早期恶化。

在SUSTAIN-6试验中，司美格鲁肽组视网膜病变相关并发症的HR为1.76（95% CI, 1.11–2.78）。⁴⁾
23项RCT的荟萃分析（22,096例）显示，司美格鲁肽 vs 安慰剂的视网膜病变发生RR为1.24（95% CI, 1.03–1.50）。⁴⁾
HbA1c的快速下降被认为会导致现有视网膜血管的功能和结构变化，但详细机制尚未阐明。

与非动脉炎性前部缺血性视神经病变相关的病理生理假说

非动脉炎性前部缺血性视神经病变是一种多因素疾病，由血管因素（视盘低灌注）和解剖因素（小杯盘比、视盘玻璃膜疣）共同作用引起。³⁾

GLP-1RA可能通过自主神经系统影响血管动力学，导致全身血压下降，进而影响视盘灌注。²⁾
司美格鲁肽具有预防中风的作用（SUSTAIN 6 + PIONEER 6 汇总分析），被认为对小血管闭塞有效。³⁾
然而，GLP-1RA与非动脉炎性前部缺血性视神经病变之间尚无已知的机制联系²⁾，并且也有报道称其具有神经保护作用和降低缺血风险的作用，因此其与非动脉炎性前部缺血性视神经病变发病的关系尚不明确。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

三项主要研究探讨了司美格鲁肽与非动脉炎性前部缺血性视神经病变的关联，但结论不一致。以下为各研究概要。

Hathaway JT等人（2024年）报告了一项在马萨诸塞眼耳医院进行的回顾性匹配队列研究（2017年12月至2023年11月）¹⁾。在T2D组（司美格鲁肽194人 vs 非GLP-1RA 516人）中，36个月累积非动脉炎性前部缺血性视神经病变发生率：司美格鲁肽组8.9%（95% CI, 4.5%–13.1%），非GLP-1RA组1.8%（95% CI, 0%–3.5%），HR 4.28（95% CI, 1.62–11.29; P < .001）。在超重/肥胖组（司美格鲁肽361人 vs 非GLP-1RA 618人）中，HR为7.64（95% CI, 2.21–26.36; P < .001），风险显著增加。风险在处方后第一年内最为显著，提示可能为药物诱发。但该研究为单中心、专科机构研究，且未调整HbA1c、BMI和胰岛素使用等混杂因素。

Cai CX等人（2025年）报告了一项使用OHDSI 14数据库（T2D患者3710万人）的大规模回顾性研究²⁾。司美格鲁肽新使用者的非动脉炎性前部缺血性视神经病变发生率为每10万人年14.5例（敏感定义）。队列分析显示，与其他GLP-1RA或非GLP-1RA药物相比，均无显著差异。自身对照病例系列（SCCS）分析确认司美格鲁肽暴露期间非动脉炎性前部缺血性视神经病变风险增加（IRR 1.32; 95% CI, 1.14–1.54; P < .001，特定定义），但风险小于Hathaway研究。度拉糖肽未观察到非动脉炎性前部缺血性视神经病变风险增加，提示可能为司美格鲁肽特异性效应。

Chou CC等人（2025年）报告了一项使用TriNetX（21个国家，约2亿人）进行的跨国人口基础队列研究³⁾。他们将参与者分为三组（仅T2DM、仅肥胖、T2DM+肥胖；总计超过29万人），分析发现，在长达3年的随访中，任何组的非动脉炎性前部缺血性视神经病变风险均未显著增加（仅T2DM组3年HR 1.51；95% CI, 0.71–3.25）。调整BMI、HbA1c和胰岛素使用后，他们得出结论，在一般人群中，司美格鲁肽与非动脉炎性前部缺血性视神经病变无显著关联。

三项研究的结果总结如下。

研究	样本规模	主要结果（NAION）	结论
Hathaway 2024¹⁾	单中心，约1,700人	T2D组 HR 4.28	风险显著增加
Cai 2025²⁾	OHDSI 3,710万人	SCCS IRR 1.32	风险小幅增加
Chou 2025³⁾	TriNetX 约30万人	3年 HR 1.51（无显著性）	无显著差异

未来挑战：需要前瞻性队列研究和临床试验来确认因果关系。³⁾ 包括眼科风险因素（如杯盘比）的研究以及剂量依赖性评估也是重要课题。²⁾ 临床医生应权衡非动脉炎性前部缺血性视神经病变（一种罕见但可能导致失明的疾病）的风险与司美格鲁肽的诸多治疗益处。²⁾

Q 为什么三项研究得出的结论不同？

研究设计的不同是主要原因。Hathaway研究是单中心、专业机构的小样本队列，存在选择偏倚的担忧。Cai研究基于3710万人的大规模数据，但自身对照设计存在局限性。Chou研究的特点是将人群分为三组，并调整了BMI、HbA1c和胰岛素使用，混杂因素调整方法的差异影响了结论。

8. 参考文献

Hathaway JT, Shah MP, Hathaway DB, et al. Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Prescribed Semaglutide. JAMA Ophthalmol. 2024;142(8):732-739.
Cai CX, Mathioudakis N, Fan R, et al. Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):304-314.
Chou CC, Pan SY, Sheen YJ, et al. Association between Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Multinational Population-Based Study. Ophthalmology. 2025;132(4):381-388.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.