Semaglutid und assoziierte ophthalmologische Risiken

Auf einen Blick

Das Wichtigste zu dieser Erkrankung

• Semaglutid ist ein GLP-1-Rezeptoragonist und wird häufig zur Behandlung von Typ-2-Diabetes und Adipositas verschrieben.
• Mit der zunehmenden Anwendung wurde ein Zusammenhang zwischen der Verschlechterung der diabetischen Retinopathie (DR) und der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION) berichtet.
• In der SUSTAIN-6-Studie war das Risiko für retinopathiebedingte Komplikationen in der Semaglutid-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe um 76% erhöht (HR 1,76). ⁴⁾
• Ein kausaler Zusammenhang zwischen Semaglutid und der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie ist nicht etabliert, aber mehrere große Studien deuten auf ein geringes Risiko hin.
• Es wird empfohlen, vor Beginn einer Semaglutid-Therapie eine Funduskopie in Mydriasis durchzuführen und bei Patienten mit bestehender DR regelmäßige Kontrollen durchzuführen.
• Die Verschreibungsentscheidung sollte unter Berücksichtigung des Risikos einer nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie und der vielen therapeutischen Vorteile von Semaglutid (Blutzuckerkontrolle, kardiovaskulärer Schutz) getroffen werden.

1. Welche ophthalmologischen Risiken sind mit Semaglutid verbunden?

Semaglutid ist ein GLP-1-Rezeptoragonist (GLP-1-RA), der als Reaktion auf Hyperglykämie die Insulinsekretion fördert und den Blutzuckerspiegel senkt. Es wurde im Dezember 2017 als Ozempic zur Behandlung von Typ-2-Diabetes (T2DM) von der FDA zugelassen und im Dezember 2022 auch als Adipositas-Medikament Wegovy. Von 2021 bis 2023 stiegen die wöchentlichen Verschreibungen von GLP-1-RA in den USA um etwa 60 %, und mit der zunehmenden Verwendung wächst das Interesse an ophthalmologischen Nebenwirkungen.

Die hauptsächlich berichteten ophthalmologischen Risiken sind die folgenden zwei:

• Verschlechterung der diabetischen Retinopathie (DR): Kann als Early Worsening (frühe Verschlechterung) infolge eines raschen Blutzuckerabfalls auftreten.
• Nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION): Eine Erkrankung, die durch verminderte Durchblutung des Sehnervenkopfes zu akutem, schmerzlosem Sehverlust führt und die häufigste Form der ischämischen Optikusneuropathie darstellt. Die geschätzte jährliche Inzidenz der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie beträgt bei über 50-Jährigen 2,3–10,2 pro 100.000 Personen³⁾. Es gibt keine wirksame Behandlung, und bei mehr als der Hälfte der Betroffenen bessert sich das Sehvermögen nach der akuten Phase nicht.³⁾

Ein Makulaödem wird ebenfalls als assoziierter Befund berichtet, tritt jedoch häufig im Zusammenhang mit einer Verschlechterung der DR auf.

Q Mit welchen spezifischen Augenkomplikationen ist Semaglutid assoziiert?

A

Hauptsächlich werden zwei Risiken berichtet: die nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION) und die Verschlechterung einer diabetischen Retinopathie. Auch ein Makulaödem wird als assoziierter Befund genannt. Für keine dieser Erkrankungen ist ein kausaler Zusammenhang eindeutig belegt, insbesondere bei der NAION variieren die Studienergebnisse.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Is Semaglutide Linked to NAION- A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports (MDPI). 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.

Die Farbfundusfotografie zeigt (a) ein leichtes Ödem der Sehnervenpapille am oberen und unteren Pol des rechten Auges (RA) bei der Erstvorstellung; (b) eine aktive Phase der NAION des RA mit sichtbaren peripapillären flammenartigen Blutungen, Cotton-Wool-Flecken und Schwellung der Sehnervenpapille; (c) eine Blässe der Sehnervenpapille nach Abklingen des Ödems des RA, hinweisend auf eine Optikusatrophie; und (d) der Sehnervenkopf des linken Auges erschien in der Konfiguration normal mit einem kleinen Cup-to-Disc-Verhältnis.

Subjektive Symptome

• Akute, schmerzlose Sehverschlechterung (im Zusammenhang mit nicht-arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie): Plötzlicher Beginn auf einem Auge. Die nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie ist in der Regel schmerzfrei.
• Sehverschlechterung, Mouches volantes (im Zusammenhang mit Verschlechterung der diabetischen Retinopathie): Tritt nach Beginn einer Semaglutid-Therapie aufgrund einer Progression einer bestehenden Retinopathie auf. Bei Glaskörperblutungen können auch Mouches volantes auftreten.
• Verminderte zentrale Sehschärfe, Verzerrtsehen (im Zusammenhang mit Makulaödem): Ein Makulaödem infolge einer Verschlechterung der diabetischen Retinopathie führt zu einer verminderten zentralen Sehschärfe und Metamorphopsie.

Klinische Befunde

• Papillenödem (akute nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie): Im akuten Stadium zeigt sich ein Papillenödem. Im chronischen Stadium geht es in eine Optikusatrophie über. Begleitet von Gesichtsfeldausfällen.
• Fortschreiten der proliferativen diabetischen Retinopathie (Verschlechterung der DR): Auftreten von Neovaskularisationen, Glaskörperblutungen, traktiver Netzhautablösung usw.
• Makulaödem: Mit der Verschlechterung der DR kommt es zu einem Ödem der Makula.

In der SUSTAIN-6-Studie war das Risiko für retinopathiebedingte Komplikationen (Erblindung, Glaskörperblutung, Notwendigkeit einer Photokoagulation, Anwendung intravitrealer Injektionen) in der Semaglutid-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe signifikant erhöht (HR 1,76; 95 %-KI, 1,11–2,78; P = 0,02). ⁴⁾

3. Ursachen und Risikofaktoren

Vermuteter Mechanismus der DR-Verschlechterung durch Semaglutid

• Rascher Blutzuckerabfall (Early Worsening): Ein schneller HbA1c-Abfall kann eine bestehende Retinopathie vorübergehend verschlechtern. Dies ist ein bekanntes Phänomen bei strenger Blutzuckerkontrolle (DCCT-Studie), und es wird angenommen, dass ein ähnlicher Mechanismus auch bei Semaglutid wirkt.

Risikofaktoren für die Verschlechterung der DR

In einer Metaanalyse von 23 RCTs (22.096 Patienten) betrug das Risikoverhältnis für das Auftreten einer DR in der Semaglutid-Gruppe im Vergleich zu Placebo RR 1,24 (95 %-KI, 1,03–1,50). ⁴⁾

Insbesondere bei folgenden Patienten ist das Risiko einer DR-Verschlechterung erhöht.

• Bestehende diabetische Retinopathie (insbesondere schwere Fälle)
• 60 Jahre oder älter (RR 1,27; 95 %-KI, 1,02–1,59) ⁴⁾
• Diabetesdauer ≥10 Jahre (RR 1,28; 95 %-KI, 1,04–1,58) ⁴⁾

Häufige Risikofaktoren für die nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie

• Kleine Cup-to-Disc-Ratio (Stauungspapille): Stärkster Risikofaktor für die nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie, der als bedeutender angesehen wird als systemische Risikofaktoren wie Diabetes. ²⁾
• Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes, obstruktive Schlafapnoe
• Medikamente, die das Risiko erhöhen können: Amiodaron, Phosphodiesterasehemmer³⁾

Hypothese zum Zusammenhang zwischen Semaglutid und nicht-arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie

Ein kausaler Zusammenhang ist nicht nachgewiesen, aber folgende Hypothese wird vorgeschlagen.

• GLP-1RA kann über das autonome Nervensystem die Hämodynamik beeinflussen und durch Senkung des systemischen Blutdrucks die Durchblutung der Sehnervenpapille beeinträchtigen ²⁾
• Im menschlichen Sehnerv existieren GLP-1-Rezeptoren, und eine durch GLP-1RA verstärkte sympathische Aktivität könnte die Anfälligkeit für nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie erhöhen
• Andererseits wurden für GLP-1RA auch neuroprotektive und das Ischämierisiko senkende Wirkungen berichtet, der Mechanismus ist unklar ²⁾

Prävention und tägliche Pflege

• Erwägen Sie vor Beginn der Semaglutid-Therapie eine Funduskopie unter Mydriasis.
• Falls eine bestehende diabetische Retinopathie vorliegt, streben Sie in Absprache mit dem behandelnden Arzt eine schrittweise Blutzuckersenkung an.
• Bei Vorgeschichte oder Risiko einer nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie sollten Sie vor der Verschreibung vom Arzt über das Risiko eines Sehverlusts aufgeklärt werden.
• Lassen Sie sich bei Diagnose von Typ-2-Diabetes sowie jährlich regelmäßig augenärztlich untersuchen.

Q Tritt bei allen Patienten, die Semaglutid einnehmen, eine nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie auf?

A

Die nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie ist eine seltene Erkrankung (etwa 14,5 pro 100.000 Personenjahre), und nicht alle Patienten, die Semaglutid einnehmen, entwickeln sie. Mehrere große Studien zeigen nur ein geringes Risiko, und in einigen Studien wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt. Es wird darauf hingewiesen, dass der Nutzen von Semaglutid für die Blutzuckerkontrolle und den kardiovaskulären Schutz das potenzielle Risiko einer nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie überwiegen könnte. ³⁾

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Bei Patienten, die Semaglutid einnehmen, sind folgende Überwachungs- und Bewertungsmaßnahmen wichtig.

Bewertung vor der Behandlung

• Fundusuntersuchung unter Mydriasis: Vor Beginn von Semaglutid sollte eine Untersuchung in Betracht gezogen werden, um gleichzeitig Augenerkrankungen wie DR zu diagnostizieren und zu behandeln.
• DR-Screening bei Diagnose von T2DM: Bei Diagnose von T2DM sollte eine Fundusuntersuchung durchgeführt werden, um das Vorhandensein einer bestehenden Retinopathie zu überprüfen.

Überwachung während der Behandlung

• Regelmäßige Augenuntersuchung: Nach Beginn der Semaglutid-Therapie, insbesondere bei Patienten mit bestehender DR, sollten regelmäßige Untersuchungen zur Früherkennung einer DR-Verschlechterung durchgeführt werden. Nach der Diagnose von T2DM sollte jährlich ein Screening erfolgen.
• Bei Verdacht auf nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie: Durchführung von Sehtest, Gesichtsfelduntersuchung, Funduskopie (Überprüfung auf Papillenödem) und Fluoreszenzangiographie.

5. Klinische Empfehlungen

DR-bezogene Empfehlungen

• Vor Beginn einer Semaglutid-Therapie sollte eine Fundusuntersuchung in Mydriasis durchgeführt werden, um eine begleitende DR zu diagnostizieren und gleichzeitig zu behandeln.
• Um das Risiko einer akuten DR-Verschlechterung zu reduzieren, sollte eine Dosisreduktion der Insulintherapie oder das Absetzen von Sulfonylharnstoffen erwogen werden.
• Bei schwerer DR sollte die Retinopathiebehandlung vor oder parallel zur blutzuckersenkenden Therapie begonnen werden (da eine vorübergehende Verschlechterung zu erwarten ist).
• Die DR-Management-Richtlinien gelten für diese Patienten ebenso wie für Patienten mit anderen Antidiabetika (z. B. Anti-VEGF-Medikamente, retinale Photokoagulation).

Empfehlungen im Zusammenhang mit der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie

• Bei Patienten mit Vorgeschichte oder Risiko einer nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie sollte vorab eine ausführliche Aufklärung über den möglichen Zusammenhang zwischen Semaglutid und Sehverlust erfolgen.
• Bei gleichzeitiger Insulintherapie oder fortschreitender Erkrankung ist ein vorsichtiges Vorgehen erforderlich.

Hinweise

• Semaglutid birgt insbesondere bei Patienten mit bestehender DR ein Risiko der DR-Verschlechterung.
• Ein kausaler Zusammenhang zwischen Semaglutid und nicht-arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie ist nicht nachgewiesen, jedoch gibt es Studien, die auf ein erhöhtes Risiko hindeuten.
• Die Entscheidung über ein Absetzen sollte unter Abwägung des Nutzens für die Blutzuckerkontrolle und den kardiovaskulären Schutz getroffen werden.

Q Welche augenärztlichen Untersuchungen sind vor Beginn einer Semaglutid-Therapie erforderlich?

A

Vor Beginn der Behandlung mit Semaglutid wird eine Fundusuntersuchung in Mydriasis empfohlen. Bei bestehender DR sollten Diagnose und Behandlung gleichzeitig erfolgen; bei schwerer DR sollte der Beginn einer Retinopathiebehandlung parallel zur blutzuckersenkenden Therapie erwogen werden. Auch die jährliche regelmäßige DR-Screening bei Diagnose von T2DM ist wichtig.

6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus

Pharmakologische Wirkung von Semaglutid

Semaglutid ist ein lang wirkender GLP-1-Rezeptoragonist.

• Stimuliert die Insulinausschüttung als Reaktion auf hohen Blutzucker.
• Unterdrückt die Glukagonfreisetzung und hemmt die Glukoneogenese in der Leber, um den Blutzucker zu senken.
• Fördert die Gewichtsabnahme durch Verzögerung der Magenentleerung und Verringerung von Hungergefühl und Heißhunger.
• Widersteht dem schnellen Abbau durch DPP-4 und sorgt für eine anhaltende therapeutische Wirkung.

Mechanismus der DR-Verschlechterung

Der Hauptmechanismus der DR-Verschlechterung ist die frühe Verschlechterung (Early Worsening) infolge eines raschen Blutzuckerabfalls.

• In der SUSTAIN-6-Studie wurde für die Semaglutid-Gruppe eine HR von 1,76 (95%-KI, 1,11–2,78) für retinopathiebedingte Komplikationen berichtet. ⁴⁾
• Eine Metaanalyse von 23 RCTs (22.096 Patienten) zeigte für Semaglutid vs. Placebo ein RR von 1,24 (95%-KI, 1,03–1,50) für das Auftreten einer DR. ⁴⁾
• Es wird angenommen, dass ein rascher Abfall des HbA1c funktionelle und strukturelle Veränderungen an den bestehenden Netzhautgefäßen verursacht, der genaue Mechanismus ist jedoch nicht geklärt.

Pathophysiologische Hypothese zum Zusammenhang mit der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie

Die nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie ist eine multifaktorielle Erkrankung, die durch eine Kombination von vaskulären Faktoren (Minderdurchblutung des Sehnervenkopfes) und anatomischen Faktoren (kleines Cup-to-Disc-Verhältnis, Drusen des Sehnervenkopfes) entsteht. ³⁾

• GLP-1-Rezeptoragonisten könnten über das autonome Nervensystem die Hämodynamik beeinflussen, was zu einer Senkung des systemischen Blutdrucks und einer Beeinträchtigung der Durchblutung des Sehnervenkopfes führen kann. ²⁾
• Semaglutid hat eine Schlaganfall-präventive Wirkung (gepoolte Analyse von SUSTAIN 6 und PIONEER 6) und gilt als wirksam gegen Verschlüsse kleiner Gefäße. ³⁾
• Es besteht jedoch kein bekannter mechanistischer Zusammenhang zwischen GLP-1RA und der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie ²⁾, und es wurden auch neuroprotektive sowie das Ischämierisiko senkende Wirkungen berichtet, sodass eine Beteiligung an der Entstehung der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie unklar ist.

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7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Für Patienten: Bitte lesen Sie dies unbedingt

Die folgenden Informationen befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfungsphase und sind keine Standardbehandlung, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Sie dienen als Referenz für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Es gibt drei Hauptstudien, die den Zusammenhang zwischen Semaglutid und nicht-arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie untersucht haben, jedoch sind die Schlussfolgerungen nicht einheitlich. Nachfolgend wird ein Überblick über jede Studie gegeben.

Hathaway JT et al. (2024) berichteten über eine retrospektive Matched-Cohort-Studie am Massachusetts Eye and Ear (Dezember 2017 bis November 2023)¹⁾. In der T2D-Gruppe (Semaglutid 194 vs. Nicht-GLP-1-RA 516) betrug die kumulative Inzidenz der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie nach 36 Monaten 8,9 % (95 %-KI, 4,5 %–13,1 %) in der Semaglutid-Gruppe gegenüber 1,8 % (95 %-KI, 0 %–3,5 %) in der Nicht-GLP-1-RA-Gruppe, HR 4,28 (95 %-KI, 1,62–11,29; P < 0,001). Auch in der Übergewichts-/Adipositas-Gruppe (Semaglutid 361 vs. Nicht-GLP-1-RA 618) wurde ein signifikant erhöhtes Risiko festgestellt, HR 7,64 (95 %-KI, 2,21–26,36; P < 0,001). Das Risiko war im ersten Jahr nach der Verschreibung am stärksten ausgeprägt, was auf eine medikamenteninduzierte Ursache hindeutet. Allerdings handelt es sich um eine Studie an einem einzelnen spezialisierten Zentrum, und es bestehen Einschränkungen durch nicht adjustierte HbA1c-, BMI- und Insulinverwendung.

Cai CX et al. (2025) berichteten über eine große retrospektive Studie unter Verwendung der OHDSI-14-Datenbank (37,1 Millionen T2D-Patienten) ²⁾. Die Inzidenz der nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie bei neuen Semaglutid-Anwendern betrug 14,5 pro 100.000 Personenjahre (sensitive Definition). In der Kohortenanalyse zeigten sich im Vergleich zu anderen GLP-1-RA und Nicht-GLP-1-RA-Medikamenten keine signifikanten Unterschiede. In der Self-Controlled Case Series (SCCS)-Analyse wurde ein erhöhtes Risiko für nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie unter Semaglutid-Exposition bestätigt (IRR 1,32; 95 %-KI, 1,14–1,54; P < 0,001, spezifische Definition), jedoch war das Risiko geringer als in der Hathaway-Studie. Für Dulaglutid wurde kein erhöhtes Risiko für nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie festgestellt, was auf eine Semaglutid-spezifische Wirkung hindeutet.

Chou CC et al. (2025) berichteten über eine multinationale populationsbasierte Kohortenstudie unter Verwendung von TriNetX (21 Länder, ca. 200 Millionen Menschen)³⁾. Die Analyse erfolgte in drei Gruppen (insgesamt über 290.000 Personen): nur T2DM, nur Adipositas und T2DM+Adipositas. In keiner Gruppe wurde während eines Follow-ups von bis zu 3 Jahren ein signifikanter Anstieg des Risikos für eine nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie festgestellt (3-Jahres-HR für die T2DM-Gruppe: 1,51; 95%-KI, 0,71–3,25). Nach Adjustierung für BMI, HbA1c und Insulinanwendung wurde geschlussfolgert, dass Semaglutid in der Allgemeinbevölkerung keinen signifikanten Zusammenhang mit nicht-arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie zeigt.

Die Ergebnisse der drei Studien lassen sich wie folgt zusammenfassen.

Studie	Stichprobengröße	Hauptergebnis (NAION)	Schlussfolgerung
Hathaway 20241)	Einzelzentrum, ca. 1.700 Personen	T2D-Gruppe HR 4,28	Signifikant erhöhtes Risiko
Cai 20252)	OHDSI 37,1 Millionen	SCCS IRR 1,32	Geringes Risiko erhöht
Chou 20253)	TriNetX ca. 300.000 Personen	3 Jahre HR 1,51 (ns)	Kein signifikanter Unterschied

Zukünftige Herausforderungen: Prospektive Kohortenstudien und klinische Studien zur Bestätigung des Kausalzusammenhangs sind erforderlich. ³⁾ Studien, die ophthalmologische Risikofaktoren (z. B. Cup-to-Disc-Ratio) einbeziehen, sowie die Bewertung der Dosisabhängigkeit sind ebenfalls wichtige Aufgaben. ²⁾ Kliniker sollten das Risiko einer nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie, einer seltenen, aber potenziell zur Erblindung führenden Erkrankung, gegen die vielen therapeutischen Vorteile von Semaglutid abwägen. ²⁾

Q Warum unterscheiden sich die Schlussfolgerungen der drei Studien?

A

Der Hauptgrund sind Unterschiede im Studiendesign. Die Hathaway-Studie war eine kleine Kohorte aus einer einzelnen spezialisierten Einrichtung, was einen Selektionsbias befürchten lässt. Die Cai-Studie basierte auf großen Daten von 37,1 Millionen Menschen, hat jedoch Einschränkungen im Selbstkontroll-Design. Die Chou-Studie zeichnet sich dadurch aus, dass die Population in drei Gruppen eingeteilt und für BMI, HbA1c und Insulinanwendung adjustiert wurde; die unterschiedliche Adjustierung von Confoundern beeinflusst die Schlussfolgerungen.

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8. Literaturverzeichnis

1. Hathaway JT, Shah MP, Hathaway DB, et al. Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Prescribed Semaglutide. JAMA Ophthalmol. 2024;142(8):732-739.
2. Cai CX, Mathioudakis N, Fan R, et al. Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):304-314.
3. Chou CC, Pan SY, Sheen YJ, et al. Association between Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Multinational Population-Based Study. Ophthalmology. 2025;132(4):381-388.
4. Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.