세마글루타이드 및 관련 안과적 위험

한눈에 보는 포인트

세마글루타이드는 GLP-1 수용체 작용제로, 제2형 당뇨병 및 비만 치료제로 널리 처방됩니다.
사용 확대에 따라 당뇨망막병증(DR) 악화 및 비동맥염성 전방허혈시신경병증(NAION)과의 연관성이 보고되었습니다.
SUSTAIN-6 시험에서 세마글루타이드군은 위약군에 비해 망막병증 관련 합병증 위험이 76% 높았습니다(HR 1.76). ⁴⁾
세마글루타이드와 NAION의 인과관계는 확립되지 않았지만, 여러 대규모 연구에서 약간의 위험 증가가 시사되었습니다.
세마글루타이드 시작 전 산동하 안저검사 시행과 기존 DR 환자에 대한 정기적 모니터링이 권장됩니다.
비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 위험과 세마글루티드의 많은 치료적 이점(혈당 조절, 심혈관 보호)을 종합적으로 고려하여 처방을 결정합니다.

1. 세마글루티드와 관련된 안과적 위험

세마글루티드는 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1RA)로, 고혈당에 반응하여 인슐린 분비를 촉진하고 혈당을 낮추는 약물입니다. 2017년 12월에 오젬픽(Ozempic)으로 2형 당뇨병(T2DM) 치료제로 FDA 승인을 받았고, 2022년 12월에는 비만 치료제 위고비(Wegovy)로도 승인되었습니다. 2021~2023년 미국에서 GLP-1RA의 주간 처방 건수는 약 60% 증가했으며, 사용 확대와 함께 안과적 부작용에 대한 관심이 높아지고 있습니다.

주로 보고된 안과적 위험은 다음과 같습니다.

당뇨병성 망막병증(DR) 악화: 급격한 혈당 강하에 따른 조기 악화(early worsening)로 발생할 수 있습니다.
비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(NAION): 시신경 유두로의 혈류 감소로 인해 급성·무통성 시력 저하를 초래하는 질환으로, 허혈성 시신경병증의 가장 흔한 형태입니다. NAION의 추정 연간 발생률은 50세 이상에서 10만 명당 2.3~10.2명이며³⁾, 효과적인 치료법이 없고, 절반 이상에서 급성기 이후에도 시력 개선이 이루어지지 않습니다.³⁾

황반 부종도 관련 소견으로 보고되었으나, 당뇨망막병증 악화의 맥락에서 발생하는 경우가 많습니다.

Q 세마글루타이드는 구체적으로 어떤 안과적 합병증과 관련이 있습니까?

주로 비동맥염성 전방허혈시신경병증(NAION)과 당뇨망막병증 악화 두 가지가 보고되었습니다. 황반 부종도 관련 소견으로 언급됩니다. 이들 모두 인과관계가 확립된 것은 아니며, 특히 NAION의 경우 연구에 따라 결론이 다릅니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Is Semaglutide Linked to NAION- A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports (MDPI). 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.

컬러 안저 사진은 (a) 초기 내원 시 오른쪽 눈(RE)의 상극 및 하극에서 경미한 시신경 유두 부종; (b) RE의 NAION 활동기로 유두 주위 화염상 출혈, 면화반, 시신경 유두 종창이 보임; (c) RE 부종 해소 후 시신경 유두 창백으로 시신경 위축을 시사; (d) 좌안 시신경 유두는 정상 형태로 작은 유두-시신경 비를 보입니다.

자각 증상

급성, 무통성 시력 저하 (비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 관련): 한쪽 눈에 갑자기 발생합니다. 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증은 일반적으로 통증이 없습니다.
시력 저하, 비문증 (당뇨망막병증 악화 관련): 세마글루타이드 시작 후 기존 망막병증이 진행되어 발생합니다. 유리체 출혈 시 비문증을 호소할 수도 있습니다.
중심 시력 저하, 변시증 (황반 부종 관련): 당뇨망막병증 악화에 따른 황반 부종은 중심 시력 저하와 변시를 유발합니다.

임상 소견

시신경 유두 부종 (비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 급성기): 급성기에 유두 부종이 관찰됩니다. 만성기에는 시신경 위축으로 이행됩니다. 시야 장애를 동반합니다.
증식성 당뇨망막병증 진행(DR 악화): 신생혈관 출현, 유리체 출혈, 견인성 망막박리 등이 발생합니다.
황반 부종: DR 악화에 따라 황반부에 부종이 발생합니다.

SUSTAIN-6 시험에서 세마글루타이드군은 위약군에 비해 망막병증 관련 합병증(실명, 유리체 출혈, 광응고술 필요성, 유리체내 주사 사용)의 위험이 유의하게 높았습니다(HR 1.76; 95% CI, 1.11–2.78; P = 0.02). ⁴⁾

3. 원인 및 위험 요인

세마글루타이드에 의한 DR 악화 기전(추정)

급속한 혈당 강하(조기 악화): HbA1c의 급속한 감소가 기존 망막병증을 일시적으로 악화시킬 수 있습니다. 이는 엄격한 혈당 조절(DCCT 시험)에서 알려진 현상이며, 세마글루타이드에도 유사한 기전이 작용하는 것으로 생각됩니다.

DR 악화의 위험 인자

23개 RCT 메타분석(22,096명)에서 세마글루타이드군의 DR 발생 위험비는 위약 대비 RR 1.24(95% CI, 1.03–1.50)였습니다. ⁴⁾

특히 다음 환자에서 DR 악화 위험이 높습니다.

기존 당뇨망막병증(특히 중증 사례)
60세 이상(RR 1.27; 95% CI, 1.02–1.59) ⁴⁾
당뇨병 유병 기간 10년 이상(RR 1.28; 95% CI, 1.04–1.58) ⁴⁾

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 일반적인 위험 인자

작은 컵-디스크 비율 (밀집 시신경 유두): 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 가장 강력한 위험 인자로, 당뇨병 등의 전신 위험 인자보다 더 중요하게 간주됩니다. ²⁾
고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 폐쇄성 수면 무호흡
위험을 증가시킬 수 있는 약물: 아미오다론, 포스포디에스테라제 억제제 ³⁾

세마글루타이드와 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 연관성 가설

인과 관계는 확립되지 않았지만, 다음과 같은 가설이 제안되었습니다.

GLP-1RA는 자율신경계를 통해 혈관 역학에 영향을 미쳐 전신 혈압을 낮추고 시신경 유두 관류에 영향을 줄 수 있습니다²⁾
인간 시신경에 GLP-1 수용체가 존재하며, GLP-1RA에 의한 교감신경 활동 항진이 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 감수성을 높일 수 있습니다
한편 GLP-1RA는 신경 보호 및 허혈 위험 감소 효과도 보고되었으며, 그 기전은 알려져 있지 않습니다²⁾

Q 세마글루티드를 사용하면 모든 환자에서 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증이 발생합니까?

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증은 드문 질환(10만 인년당 약 14.5건)이며, 세마글루티드를 사용하는 모든 환자에서 발생하는 것은 아닙니다. 여러 대규모 연구에서 위험 증가는 작았으며, 일부 연구에서는 유의한 차이가 관찰되지 않았습니다. 세마글루티드의 혈당 조절 및 심혈관 보호 이점이 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 잠재적 위험을 상회할 수 있다는 지적이 있습니다. ³⁾

4. 진단 및 검사 방법

세마글루티드 사용 환자에서는 다음과 같은 모니터링 및 평가가 중요합니다.

치료 전 평가

산동하 안저검사: 세마글루타이드 시작 전에 시행을 고려하여 DR 등의 안과적 합병증을 동시에 진단하고 치료합니다.
T2DM 진단 시 DR 선별검사: T2DM 진단 시 안저검사를 시행하여 기존 망막병증의 유무를 확인합니다.

치료 중 모니터링

정기적 안저검사: 세마글루타이드 시작 후, 특히 기존 DR 환자에서 DR 악화의 조기 발견을 위해 정기 검사를 시행합니다. T2DM 진단 후 매년 선별검사를 지속합니다.
비동맥염성 전방허혈시신경병증이 의심되는 경우: 시력검사, 시야검사, 안저검사(시신경유두부종 확인), 형광안저혈관조영술을 시행합니다.

5. 임상적 권장사항

DR 관련 권장사항

세마글루타이드 치료 시작 전 산동 하 안저 검사를 시행하고, 동반된 DR을 동시에 진단 및 치료합니다.
급격한 DR 악화 위험을 줄이기 위해 인슐린 요법 감량 또는 설포닐우레아 약물 중단을 고려합니다.
중증 DR에서는 혈당 강하 요법 전 또는 병행하여 망막증 치료를 시작합니다(일시적 악화가 예상됨).
DR 관리 지침은 다른 당뇨병 치료제 사용 환자와 동일하게 적용합니다(항VEGF 약물, 망막 광응고술 등).

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 관련 권장사항

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 병력 또는 위험이 있는 환자에게는 세마글루타이드와 시력 상실의 가능한 연관성에 대해 사전에 충분히 설명한다.
인슐린 치료 병용 또는 질환 진행 사례에서는 신중한 접근이 필요하다.

Q 세마글루타이드를 시작하기 전에 어떤 안과 검사가 필요한가요?

세마글루타이드 시작 전 산동 하 안저 검사를 시행하는 것이 권장됩니다. 기존 당뇨망막병증(DR)이 있는 경우 진단과 치료를 동시에 진행하고, 중증 DR이 있는 경우 혈당 강하 요법과 병행하여 망막증 치료 시작을 고려합니다. 제2형 당뇨병 진단 시 및 매년 정기적인 DR 선별검사도 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

세마글루타이드의 약리 작용

세마글루타이드는 지속형 GLP-1 수용체 작용제입니다.

고혈당에 반응하여 인슐린 분비를 자극합니다.
글루카곤 방출을 억제하고 간에서의 당신생을 감소시켜 혈당을 낮춥니다.
위 배출 지연, 공복감 및 음식 갈망 감소를 통해 체중 감소를 촉진합니다.
DPP-4에 의한 빠른 분해에 저항하여 지속적인 치료 효과를 제공합니다.

DR 악화의 기전

DR 악화의 주요 기전은 급격한 혈당 강하에 따른 조기 악화입니다.

SUSTAIN-6 시험에서 세마글루타이드군의 망막병증 관련 합병증 HR은 1.76(95% CI, 1.11–2.78)이었습니다. ⁴⁾
23개 RCT 메타분석(22,096명)에서 세마글루타이드 대 위약군의 망막병증 발생 RR은 1.24(95% CI, 1.03–1.50)로 나타났습니다. ⁴⁾
HbA1c의 급속한 감소가 기존 망막 혈관에 기능적 및 구조적 변화를 초래하는 것으로 추정되지만, 자세한 기전은 밝혀지지 않았습니다.

비동맥염성 전방허혈시신경병증과의 연관성에 대한 병태생리학적 가설

비동맥염성 전방허혈시신경병증은 다인성 질환으로, 혈관 요인(시신경유두 저관류)과 해부학적 요인(작은 컵-디스크 비, 시신경유두 드루젠)이 결합하여 발생합니다. ³⁾

GLP-1RA는 자율신경계를 통해 혈관 역학에 영향을 미쳐 전신 혈압 감소로 인한 시신경유두 관류에 영향을 줄 수 있습니다. ²⁾
세마글루타이드는 뇌졸중 예방 효과가 있으며(SUSTAIN 6 + PIONEER 6 통합 분석), 소혈관 폐쇄에 효과적인 것으로 간주됩니다. ³⁾
그러나 GLP-1RA와 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 사이의 알려진 기전적 연관성은 없으며²⁾, 신경 보호 효과 및 허혈 위험 감소 효과도 보고되었으므로, 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 발병에의 관여는 불분명합니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망(연구 단계 보고)

세마글루타이드와 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 연관성을 조사한 세 가지 주요 연구가 있지만, 결론은 일치하지 않습니다. 각 연구의 개요는 다음과 같습니다.

Hathaway JT 등(2024)은 Massachusetts Eye and Ear에서 후향적 매칭 코호트 연구(2017년 12월~2023년 11월)를 보고했습니다¹⁾. T2D군(세마글루타이드 194명 vs 비GLP-1RA 516명)에서 36개월 누적 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 발생률은 세마글루타이드군 8.9%(95% CI, 4.5%–13.1%), 비GLP-1RA군 1.8%(95% CI, 0%–3.5%), HR 4.28(95% CI, 1.62–11.29; P < .001)이었습니다. 과체중/비만군(세마글루타이드 361명 vs 비GLP-1RA 618명)에서도 HR 7.64(95% CI, 2.21–26.36; P < .001)로 유의한 위험 증가가 확인되었습니다. 위험은 처방 후 첫 1년 이내에 가장 두드러져 약물 유발 가능성을 시사합니다. 그러나 단일 기관·전문 기관 연구이며, HbA1c·BMI·인슐린 사용이 조정되지 않은 한계가 있습니다.

Cai CX 등(2025)은 OHDSI 14 데이터베이스(T2D 환자 3,710만 명)를 사용한 대규모 후향적 연구를 보고했습니다²⁾. 세마글루타이드 신규 사용자의 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 발생률은 10만 인년당 14.5(민감도 정의)였습니다. 코호트 분석에서는 다른 GLP-1RA나 비GLP-1RA 약물과 비교하여 모두 유의한 차이가 없었습니다. 자기 대조 사례 시리즈(SCCS) 분석에서는 세마글루타이드 노출 중 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 위험 증가(IRR 1.32; 95% CI, 1.14–1.54; P < .001, 특이도 정의)가 확인되었지만, Hathaway 연구보다 작은 위험이었습니다. 둘라글루타이드에서는 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 위험 증가가 관찰되지 않아 세마글루타이드 특이적 가능성이 시사되었습니다.

Chou CC 외(2025)는 TriNetX(21개국, 약 2억 명)를 활용한 다국적 인구 기반 코호트 연구를 보고했습니다³⁾. 참가자를 세 그룹(T2DM 단독, 비만 단독, T2DM+비만; 총 29만 명 이상)으로 나누어 분석한 결과, 최대 3년 추적 관찰에서 모든 그룹에서 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 위험이 유의하게 증가하지 않았습니다(T2DM 단독 그룹 3년 HR 1.51; 95% CI, 0.71–3.25). BMI, HbA1c, 인슐린 사용을 보정한 후, 일반 인구에서 세마글루타이드와 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 간의 유의한 연관성이 없다고 결론지었습니다.

세 연구의 결과를 요약하면 다음과 같습니다.

연구	대상 규모	주요 결과(NAION)	결론
Hathaway 2024¹⁾	단일 기관, 약 1,700명	T2D군 HR 4.28	유의한 위험 증가
Cai 2025²⁾	OHDSI 3,710만 명	SCCS IRR 1.32	작은 위험 증가
Chou 2025³⁾	TriNetX 약 30만 명	3년 HR 1.51 (ns)	유의한 차이 없음

향후 과제: 인과관계를 확인하기 위한 전향적 코호트 연구 및 임상시험이 필요합니다.³⁾ 안과적 위험 요인(예: 시신경 유두함몰비)을 포함한 연구와 용량 의존성 평가도 중요한 과제입니다.²⁾ 임상의는 드물지만 실명 가능성이 있는 질환인 비동맥염성 전방허혈성시신경병증의 위험과 세마글루타이드의 많은 치료적 이점을 비교 고려해야 합니다.²⁾

Q 세 연구의 결론이 다른 이유는 무엇인가요?

연구 설계의 차이가 주요 원인입니다. Hathaway 연구는 단일 기관·전문 기관의 소수 사례 코호트로 선택 편향이 우려됩니다. Cai 연구는 3,710만 명의 대규모 데이터를 사용했지만 자가 대조 설계에 한계가 있습니다. Chou 연구는 집단을 세 그룹으로 나누고 BMI, HbA1c, 인슐린 사용을 조정한 점이 특징이며, 교란 요인 조정 방법의 차이가 결론에 영향을 미쳤습니다.

8. 참고문헌

Hathaway JT, Shah MP, Hathaway DB, et al. Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Prescribed Semaglutide. JAMA Ophthalmol. 2024;142(8):732-739.
Cai CX, Mathioudakis N, Fan R, et al. Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):304-314.
Chou CC, Pan SY, Sheen YJ, et al. Association between Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Multinational Population-Based Study. Ophthalmology. 2025;132(4):381-388.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.