Семаглутид и связанные с ним офтальмологические риски

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные сведения о заболевании

• Семаглутид — агонист рецепторов ГПП-1, широко назначаемый для лечения сахарного диабета 2 типа и ожирения.
• С расширением применения сообщается об ухудшении диабетической ретинопатии (ДР) и связи с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией (NAION).
• В исследовании SUSTAIN-6 риск осложнений, связанных с ретинопатией, был на 76% выше в группе семаглутида по сравнению с группой плацебо (HR 1,76). ⁴⁾
• Причинно-следственная связь между семаглутидом и неартериитной передней ишемической оптической нейропатией не установлена, однако несколько крупных исследований предполагают небольшое увеличение риска.
• Рекомендуется проведение офтальмоскопии с расширенным зрачком перед началом приема семаглутида и регулярный мониторинг пациентов с уже имеющейся ДР.
• Решение о назначении принимается с учетом совокупного риска неартериитной передней ишемической оптической нейропатии и многочисленных терапевтических преимуществ семаглутида (контроль гликемии, сердечно-сосудистая защита).

1. Какие офтальмологические риски связаны с семаглутидом

Семаглутид является агонистом рецепторов ГПП-1 (GLP-1RA), который стимулирует секрецию инсулина в ответ на гипергликемию и снижает уровень глюкозы в крови. В декабре 2017 года он был одобрен FDA для лечения сахарного диабета 2 типа (СД2) под названием Оземпик (Ozempic), а в декабре 2022 года — как препарат для лечения ожирения Вегови (Wegovy). В 2021–2023 годах еженедельное количество назначений GLP-1RA в США увеличилось примерно на 60%, и с расширением их использования растет интерес к офтальмологическим побочным эффектам.

Основные зарегистрированные офтальмологические риски включают следующие два.

• Ухудшение диабетической ретинопатии (ДР): может возникнуть как раннее ухудшение (early worsening) при быстром снижении уровня глюкозы в крови.
• Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION): заболевание, вызывающее острую безболезненную потерю зрения из-за снижения кровотока в диске зрительного нерва; это наиболее распространенная форма ишемической оптической нейропатии. Предполагаемая годовая заболеваемость неартериитной передней ишемической оптической нейропатией у лиц старше 50 лет составляет от 2,3 до 10,2 на 100 000 человек³⁾, эффективного лечения не существует, и более чем у половины пациентов зрение не улучшается после острой фазы.³⁾

Макулярный отек также сообщается как связанный признак, но часто возникает в контексте ухудшения ДР.

Q С какими именно глазными осложнениями связан семаглутид?

A

В основном сообщается о двух состояниях: неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION) и ухудшение диабетической ретинопатии. Макулярный отек также упоминается как сопутствующая находка. Ни одно из них не имеет установленной причинно-следственной связи, особенно в отношении неартериитной передней ишемической оптической нейропатии, выводы исследований различаются.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Is Semaglutide Linked to NAION- A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports (MDPI). 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.

Цветная фотография глазного дна показывает (a) легкий отек диска зрительного нерва в верхнем и нижнем полюсах правого глаза (ПГ) при первичном обращении; (b) активную фазу NAION правого глаза с видимыми перипапиллярными пламевидными кровоизлияниями, ватообразными очагами и отеком диска зрительного нерва; (c) побледнение диска зрительного нерва после разрешения отека правого глаза, указывающее на атрофию зрительного нерва; и (d) ДЗН левого глаза имел нормальную конфигурацию с малым соотношением экскавации к диску.

Субъективные симптомы

• Острое безболезненное снижение зрения (связанное с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией): внезапное начало на одном глазу. Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия обычно безболезненна.
• Снижение зрения, плавающие помутнения (связанные с ухудшением диабетической ретинопатии): возникают из-за прогрессирования существующей ретинопатии после начала приема семаглутида. При стекловидном кровоизлиянии могут наблюдаться плавающие помутнения.
• Снижение центрального зрения, искажение (связанное с макулярным отеком): макулярный отек, связанный с ухудшением диабетической ретинопатии, приводит к снижению центрального зрения и метаморфопсиям.

Клинические находки

• Отек диска зрительного нерва (острая фаза неартериитной передней ишемической оптической нейропатии): в острой фазе наблюдается отек диска. В хронической фазе переходит в атрофию зрительного нерва. Сопровождается дефектами поля зрения.
• Прогрессирование пролиферативной диабетической ретинопатии (ухудшение ДР): появление новообразованных сосудов, стекловидного кровоизлияния, тракционной отслойки сетчатки и т.д.
• Макулярный отек: отек в макулярной области вследствие ухудшения ДР.

В исследовании SUSTAIN-6 в группе семаглутида риск осложнений, связанных с ретинопатией (слепота, стекловидное кровоизлияние, необходимость фотокоагуляции, использование интравитреальных инъекций), был значительно выше по сравнению с группой плацебо (HR 1,76; 95% ДИ, 1,11–2,78; P = 0,02). ⁴⁾

3. Причины и факторы риска

Механизмы ухудшения ДР под действием семаглутида (предполагаемые)

• Быстрое снижение уровня глюкозы (раннее ухудшение): Быстрое снижение HbA1c может временно ухудшить существующую ретинопатию. Это известное явление при строгом контроле гликемии (исследование DCCT), и предполагается, что аналогичный механизм действует и при применении семаглутида.

Факторы риска ухудшения диабетической ретинопатии

В метаанализе 23 РКИ (22 096 пациентов) отношение рисков развития ДР в группе семаглутида по сравнению с плацебо составило ОР 1,24 (95% ДИ, 1,03–1,50). ⁴⁾

Особенно высок риск ухудшения ДР у следующих пациентов:

• Наличие существующей диабетической ретинопатии (особенно тяжелой степени)
• 60 лет и старше (ОР 1,27; 95% ДИ, 1,02–1,59) ⁴⁾
• Длительность диабета более 10 лет (ОР 1,28; 95% ДИ, 1,04–1,58) ⁴⁾

Общие факторы риска неартериитной передней ишемической оптической нейропатии

• Малое соотношение экскавации к диску (застойный диск): самый сильный фактор риска неартериитной передней ишемической оптической нейропатии, считается более важным, чем системные факторы риска, такие как диабет. ²⁾
• Гипертония, гиперлипидемия, диабет, обструктивное апноэ сна
• Лекарства, которые могут повысить риск: амиодарон, ингибиторы фосфодиэстеразы³⁾

Гипотеза о связи семаглутида с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией

Причинно-следственная связь не установлена, но выдвинуты следующие гипотезы.

• GLP-1RA может влиять на гемодинамику через вегетативную нервную систему, снижая системное артериальное давление и тем самым воздействуя на перфузию диска зрительного нерва ²⁾
• Наличие рецепторов GLP-1 в зрительном нерве человека; повышенная активность симпатической нервной системы под действием GLP-1RA может повышать восприимчивость к неартериитной передней ишемической нейропатии зрительного нерва
• С другой стороны, сообщается о нейропротективном действии GLP-1RA и снижении риска ишемии; механизм остается неясным ²⁾

Профилактика и повседневный уход

• Перед началом приема семаглутида рассмотрите возможность проведения офтальмоскопии с расширением зрачка.
• При наличии существующей диабетической ретинопатии старайтесь постепенно снижать уровень глюкозы в крови, консультируясь с лечащим врачом.
• При наличии в анамнезе или риске неартериитной передней ишемической оптической нейропатии перед назначением препарата врач должен объяснить риск потери зрения.
• Проходите ежегодные плановые осмотры у офтальмолога при диагностировании сахарного диабета 2 типа.

Q Вызовет ли семаглутид неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию у всех пациентов?

A

Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия — редкое заболевание (около 14,5 случаев на 100 000 человеко-лет), и не у всех пациентов, принимающих семаглутид, развивается это состояние. В нескольких крупных исследованиях увеличение риска было небольшим, а в некоторых исследованиях статистически значимой разницы не наблюдалось. Отмечается, что польза семаглутида в контроле уровня глюкозы и защите сердечно-сосудистой системы может перевешивать потенциальный риск неартериитной передней ишемической оптической нейропатии. ³⁾

4. Диагностика и методы обследования

У пациентов, принимающих семаглутид, важны следующие мониторинг и оценка:

Предоперационная оценка

• Офтальмоскопия с расширением зрачка: рассмотреть проведение перед началом приема семаглутида, одновременно диагностировать и лечить глазные осложнения, такие как диабетическая ретинопатия (ДР).
• Скрининг ДР при диагностике СД2: при диагностике сахарного диабета 2 типа (СД2) провести офтальмоскопию для выявления наличия существующей ретинопатии.

Мониторинг во время лечения

• Регулярное офтальмологическое обследование: после начала приема семаглутида, особенно у пациентов с уже имеющейся диабетической ретинопатией (ДР), следует проводить регулярные осмотры для раннего выявления ухудшения ДР. После диагностики СД2 необходимо ежегодно проходить скрининг.
• При подозрении на неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию: проводят проверку остроты зрения, поля зрения, офтальмоскопию (для выявления отека диска зрительного нерва) и флуоресцентную ангиографию глазного дна.

5. Клинические рекомендации

Рекомендации, связанные с ДР

• Перед началом терапии семаглутидом необходимо провести осмотр глазного дна с расширением зрачка для одновременной диагностики и лечения сопутствующей диабетической ретинопатии.
• Для снижения риска резкого ухудшения диабетической ретинопатии следует рассмотреть возможность снижения дозы инсулинотерапии или отмены препаратов сульфонилмочевины.
• При тяжелой диабетической ретинопатии лечение ретинопатии следует начинать до или параллельно с гипогликемической терапией (ожидается временное ухудшение).
• Рекомендации по ведению диабетической ретинопатии применяются так же, как и для пациентов, принимающих другие противодиабетические препараты (анти-VEGF, лазерная коагуляция сетчатки и т.д.).

Рекомендации, связанные с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией

• Пациентам с анамнезом или риском неартериитной передней ишемической оптической нейропатии следует заранее подробно объяснить возможную связь между семаглутидом и потерей зрения.
• При сопутствующей инсулинотерапии или прогрессировании заболевания необходим осторожный подход.

Примечание

• Семаглутид несет риск ухудшения диабетической ретинопатии, особенно у пациентов с уже существующей ДР.
• Причинно-следственная связь между семаглутидом и неартериитной передней ишемической оптической нейропатией не установлена, но есть исследования, указывающие на повышенный риск.
• Решение об отмене должно приниматься с учетом баланса между контролем гликемии и пользой для сердечно-сосудистой системы.

Q Какие офтальмологические обследования необходимы перед началом приема семаглутида?

A

Перед началом приема семаглутида рекомендуется проведение офтальмоскопии с расширением зрачка. При наличии существующей диабетической ретинопатии (ДР) следует одновременно проводить диагностику и лечение, а при тяжелой ДР рассмотреть возможность начала лечения ретинопатии параллельно с сахароснижающей терапией. Также важны скрининг ДР при постановке диагноза СД2 и ежегодные регулярные осмотры.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Фармакологическое действие семаглутида

Семаглутид является агонистом рецепторов ГПП-1 длительного действия.

• Стимулирует секрецию инсулина в ответ на гипергликемию.
• Подавляет высвобождение глюкагона и снижает уровень глюкозы в крови за счет подавления глюконеогенеза в печени.
• Способствует снижению веса за счет замедления опорожнения желудка, уменьшения чувства голода и тяги к еде.
• Устойчив к быстрому расщеплению DPP-4, обеспечивая длительный терапевтический эффект.

Механизм ухудшения ДР

Основным механизмом ухудшения ДР является раннее ухудшение (early worsening), связанное с быстрым снижением уровня глюкозы в крови.

• В исследовании SUSTAIN-6 в группе семаглутида сообщалось о HR = 1,76 (95% ДИ, 1,11–2,78) для осложнений, связанных с ретинопатией. ⁴⁾
• В метаанализе 23 РКИ (22 096 пациентов) было показано, что риск развития ДР при применении семаглутида по сравнению с плацебо составил ОР 1,24 (95% ДИ, 1,03–1,50). ⁴⁾
• Предполагается, что быстрое снижение HbA1c вызывает функциональные и структурные изменения в существующих сосудах сетчатки, однако точный механизм не выяснен.

Патогенетическая гипотеза связи с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией

Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия является многофакторным заболеванием, развивающимся в результате сочетания сосудистых факторов (низкая перфузия диска зрительного нерва) и анатомических факторов (малое соотношение экскавации к диску, друзы диска зрительного нерва). ³⁾

• Возможно, что агонисты рецепторов ГПП-1 влияют на сосудистую гемодинамику через вегетативную нервную систему, вызывая снижение системного артериального давления и, как следствие, влияние на перфузию диска зрительного нерва. ²⁾
• Семаглутид обладает эффектом профилактики инсульта (объединённый анализ SUSTAIN 6 + PIONEER 6) и считается эффективным при окклюзии мелких сосудов. ³⁾
• Однако известная механистическая связь между агонистами рецепторов ГПП-1 и неартериитной передней ишемической оптической нейропатией отсутствует ²⁾, а также сообщается о нейропротекторном действии и снижении риска ишемии, поэтому участие в развитии неартериитной передней ишемической оптической нейропатии остаётся неясным.

---

7. Новейшие исследования и будущие перспективы (отчёты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующая информация относится к текущим исследованиям или клиническим испытаниям и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Существует три основных исследования, изучающих связь между семаглутидом и неартериитной передней ишемической оптической нейропатией, но их выводы не совпадают. Ниже приведено краткое описание каждого исследования.

Hathaway JT и соавт. (2024) сообщили о ретроспективном когортном исследовании с подбором пар, проведенном в Massachusetts Eye and Ear (декабрь 2017 г. – ноябрь 2023 г.)¹⁾. В группе T2D (семаглутид 194 человека против не-GLP-1RA 516 человек) кумулятивная частота неартериитной передней ишемической оптической нейропатии за 36 месяцев составила 8,9% (95% ДИ, 4,5%–13,1%) в группе семаглутида против 1,8% (95% ДИ, 0%–3,5%) в группе не-GLP-1RA, ОР 4,28 (95% ДИ, 1,62–11,29; P < 0,001). В группе с избыточным весом/ожирением (семаглутид 361 человек против не-GLP-1RA 618 человек) также наблюдалось значительное увеличение риска: ОР 7,64 (95% ДИ, 2,21–26,36; P < 0,001). Риск был наиболее выражен в течение первого года после назначения, что предполагает возможное лекарственное происхождение. Однако это одноцентровое исследование в специализированном учреждении, и оно имеет ограничения, такие как отсутствие корректировки на HbA1c, ИМТ и использование инсулина.

Cai CX и соавт. (2025) сообщили о крупном ретроспективном исследовании с использованием 14 баз данных OHDSI (37,1 млн пациентов с СД2) ²⁾. Частота неартериитной передней ишемической оптической нейропатии у новых пользователей семаглутида составила 14,5 на 100 000 человеко-лет (чувствительное определение). В когортном анализе не было выявлено значимых различий при сравнении с другими агонистами рецепторов ГПП-1 или препаратами, не относящимися к агонистам рецепторов ГПП-1. В анализе серии самоконтролируемых случаев (SCCS) было подтверждено повышение риска неартериитной передней ишемической оптической нейропатии во время воздействия семаглутида (IRR 1,32; 95% ДИ, 1,14–1,54; P < 0,001, специфическое определение), однако риск был ниже, чем в исследовании Hathaway. При применении дулаглутида повышения риска неартериитной передней ишемической оптической нейропатии не наблюдалось, что предполагает возможную специфичность семаглутида.

Chou CC и соавт. (2025) сообщили о многонациональном популяционном когортном исследовании с использованием TriNetX (21 страна, около 200 миллионов человек)³⁾. Анализ трех групп (только T2DM, только ожирение, T2DM+ожирение; всего более 290 000 человек) показал, что в течение максимального периода наблюдения в 3 года не было выявлено значительного увеличения риска неартериитной передней ишемической оптической нейропатии (NAION) ни в одной из групп (3-летний HR для группы только T2DM: 1,51; 95% ДИ, 0,71–3,25). После поправки на ИМТ, HbA1c и использование инсулина авторы пришли к выводу, что в общей популяции семаглутид не демонстрирует значимой связи с NAION.

Результаты трех исследований можно обобщить следующим образом.

Исследование	Размер выборки	Основные результаты (NAION)	Заключение
Hathaway 20241)	Одноцентровое, около 1700 человек	Группа T2D, HR 4.28	Значительное увеличение риска
Cai 20252)	OHDSI 37,1 миллиона человек	SCCS IRR 1,32	Небольшое увеличение риска
Chou 20253)	TriNetX около 300 000 человек	3 года HR 1.51 (ns)	Статистически не значимо

Будущие задачи: необходимы проспективные когортные исследования и клинические испытания для подтверждения причинно-следственной связи. ³⁾ Важными задачами также являются исследования, включающие офтальмологические факторы риска (например, соотношение экскавации диска зрительного нерва), и оценка зависимости от дозы. ²⁾ Клиницистам следует сопоставлять риск редкого, но потенциально приводящего к слепоте заболевания — неартериитной передней ишемической оптической нейропатии — с многочисленными терапевтическими преимуществами семаглутида. ²⁾

Q Почему результаты трех исследований различаются?

A

Основная причина — различия в дизайне исследований. Исследование Hathaway представляло собой когорту небольшого числа пациентов в одном специализированном учреждении, что вызывает опасения по поводу систематической ошибки отбора. Исследование Cai, хотя и основано на крупномасштабных данных 37,1 миллиона человек, имеет ограничения из-за дизайна с самоконтролем. Исследование Chou отличается тем, что делит популяцию на три группы и корректирует ИМТ, HbA1c и использование инсулина; различия в методах коррекции смешивающих факторов повлияли на выводы.

---

8. Список литературы

1. Hathaway JT, Shah MP, Hathaway DB, et al. Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Prescribed Semaglutide. JAMA Ophthalmol. 2024;142(8):732-739.
2. Cai CX, Mathioudakis N, Fan R, et al. Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):304-314.
3. Chou CC, Pan SY, Sheen YJ, et al. Association between Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Multinational Population-Based Study. Ophthalmology. 2025;132(4):381-388.
4. Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.