Semaglutide et risques ophtalmiques associés

Points clés en un coup d’œil

Le sémaglutide est un agoniste des récepteurs du GLP-1, largement prescrit pour le traitement du diabète de type 2 et de l’obésité.
Avec l’élargissement de l’utilisation, une aggravation de la rétinopathie diabétique (RD) et une association avec la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN) ont été rapportées.
Dans l’essai SUSTAIN-6, le groupe sémaglutide présentait un risque de complications liées à la rétinopathie 76 % plus élevé que le groupe placebo (HR 1,76). ⁴⁾
La relation de cause à effet entre le sémaglutide et la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique n’est pas établie, mais plusieurs grandes études suggèrent une légère augmentation du risque.
Il est recommandé de réaliser un examen du fond d’œil sous dilatation avant de commencer le sémaglutide et une surveillance régulière chez les patients présentant une RD existante.
La décision de prescription doit être prise en tenant compte du risque de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique et des nombreux bénéfices thérapeutiques du sémaglutide (contrôle glycémique, protection cardiovasculaire).

1. Quels sont les risques ophtalmiques associés au sémaglutide ?

Le sémaglutide est un agoniste du récepteur du GLP-1 (GLP-1RA) qui favorise la sécrétion d’insuline en réponse à l’hyperglycémie et abaisse la glycémie. Il a été approuvé par la FDA en décembre 2017 sous le nom d’Ozempic pour le traitement du diabète de type 2 (DT2), puis en décembre 2022 sous le nom de Wegovy pour le traitement de l’obésité. Entre 2021 et 2023, le nombre de prescriptions hebdomadaires de GLP-1RA aux États-Unis a augmenté d’environ 60 %, et cette utilisation croissante a suscité un intérêt accru pour les effets secondaires ophtalmiques.

Les risques ophtalmiques principalement rapportés sont les suivants :

Aggravation de la rétinopathie diabétique (RD) : peut survenir sous forme d’aggravation précoce (early worsening) liée à une baisse rapide de la glycémie.
Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN) : maladie provoquant une baisse aiguë et indolore de l’acuité visuelle due à une diminution du flux sanguin vers la tête du nerf optique, forme la plus courante de neuropathie optique ischémique. L’incidence annuelle estimée de la NOIAN est de 2,3 à 10,2 pour 100 000 personnes de plus de 50 ans³⁾, et il n’existe aucun traitement efficace ; plus de la moitié des patients ne récupèrent pas leur acuité visuelle après la phase aiguë.³⁾

L’œdème maculaire a également été rapporté comme une manifestation associée, mais il survient souvent dans le contexte d’une aggravation de la RD.

Q À quelles complications oculaires spécifiques le sémaglutide est-il associé ?

Deux risques principaux ont été rapportés : la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN) et l’aggravation de la rétinopathie diabétique. L’œdème maculaire est également mentionné comme signe associé. Aucun de ces liens de causalité n’est établi, et les conclusions des études varient, en particulier pour la NOIAN.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Fond d'œil d'une NOIAN associée au sémaglutide

Is Semaglutide Linked to NAION- A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports (MDPI). 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.

La photographie couleur du fond d’œil montre (a) un œdème papillaire léger aux pôles supérieur et inférieur de l’œil droit (OD) lors de la présentation initiale ; (b) une phase active de NAION de l’OD avec des hémorragies péripapillaires en flammèche, des taches cotonneuses et un gonflement de la papille optique ; (c) une pâleur papillaire après résolution de l’œdème de l’OD, indiquant une atrophie optique ; et (d) la tête du nerf optique (ONH) de l’œil gauche apparaissait de configuration normale, avec un petit rapport cupule/disque.

Symptômes subjectifs

Baisse d’acuité visuelle aiguë et indolore (liée à la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique) : survient soudainement dans un œil. La neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique est généralement indolore.
Baisse d’acuité visuelle et myodésopsies (liées à l’aggravation de la rétinopathie diabétique) : surviennent en raison de la progression d’une rétinopathie préexistante après le début du sémaglutide. L’hémorragie du vitré peut également provoquer des myodésopsies.
Baisse de l’acuité visuelle centrale et métamorphopsie (liées à l’œdème maculaire) : l’œdème maculaire associé à l’aggravation de la rétinopathie diabétique entraîne une baisse de l’acuité visuelle centrale et une métamorphopsie.

Signes cliniques

Œdème papillaire (neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique aiguë) : Un œdème papillaire est observé en phase aiguë. En phase chronique, il évolue vers une atrophie optique. Associé à des défauts du champ visuel.
Progression de la rétinopathie diabétique proliférante (aggravation de la RD) : Apparition de néovaisseaux, hémorragie intravitréenne, décollement de rétine tractionnel, etc.
Œdème maculaire : Un œdème de la macula survient avec l’aggravation de la RD.

Dans l’essai SUSTAIN-6, le groupe sémaglutide a présenté un risque significativement plus élevé de complications liées à la rétinopathie (cécité, hémorragie du vitré, nécessité de photocoagulation, utilisation d’injections intravitréennes) par rapport au groupe placebo (HR 1,76 ; IC à 95 %, 1,11–2,78 ; P = 0,02). ⁴⁾

3. Causes et facteurs de risque

Mécanisme présumé de l’aggravation de la RD par le sémaglutide

Baisse rapide de la glycémie (aggravation précoce) : Une diminution rapide de l’HbA1c peut temporairement aggraver une rétinopathie existante. Il s’agit d’un phénomène connu lors d’un contrôle glycémique strict (étude DCCT), et un mécanisme similaire est supposé pour le sémaglutide.

Facteurs de risque d’aggravation de la RD

Une méta-analyse de 23 essais contrôlés randomisés (22 096 patients) a montré que le rapport de risque de développer une RD dans le groupe sémaglutide était de 1,24 (IC à 95 %, 1,03–1,50) par rapport au placebo. ⁴⁾

Le risque d’aggravation de la RD est particulièrement élevé chez les patients suivants :

Rétinopathie diabétique préexistante (en particulier les cas sévères)
Âge ≥ 60 ans (RR 1,27 ; IC à 95 %, 1,02–1,59) ⁴⁾
Durée du diabète ≥ 10 ans (RR 1,28 ; IC à 95 %, 1,04–1,58) ⁴⁾

Facteurs de risque courants de la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique

Petit rapport cup-to-disc (disque encombré) : le facteur de risque le plus fort de la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, considéré comme plus important que les facteurs de risque systémiques tels que le diabète. ²⁾
Hypertension, hyperlipidémie, diabète, apnée obstructive du sommeil
Médicaments pouvant augmenter le risque : amiodarone, inhibiteurs de la phosphodiestérase³⁾

Hypothèse du lien entre le sémaglutide et la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique

Un lien de causalité n’est pas établi, mais les hypothèses suivantes ont été proposées.

Les GLP-1RA peuvent affecter l’hémodynamique via le système nerveux autonome et réduire la pression artérielle systémique, ce qui pourrait influencer la perfusion de la tête du nerf optique²⁾
La présence de récepteurs GLP-1 dans le nerf optique humain et l’hyperactivité sympathique induite par les GLP-1RA pourraient augmenter la susceptibilité à la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique
D’autre part, des effets neuroprotecteurs et de réduction du risque ischémique ont également été rapportés pour les GLP-1RA, et le mécanisme reste inconnu²⁾

Q Est-ce que tous les patients utilisant le sémaglutide développent une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique ?

La neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique est une maladie rare (environ 14,5 pour 100 000 personnes-années), et tous les patients sous sémaglutide ne la développent pas. Plusieurs grandes études montrent une faible augmentation du risque, et certaines n’ont pas trouvé de différence significative. Il a été suggéré que les bénéfices du sémaglutide sur le contrôle glycémique et la protection cardiovasculaire pourraient l’emporter sur le risque potentiel de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique. ³⁾

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Chez les patients utilisant le sémaglutide, la surveillance et l’évaluation suivantes sont importantes.

Évaluation pré-traitement

Examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire : envisager de le réaliser avant de débuter le sémaglutide, et traiter simultanément les complications oculaires telles que la rétinopathie diabétique (RD).
Dépistage de la RD lors du diagnostic de DT2 : effectuer un examen du fond d’œil au moment du diagnostic de diabète de type 2 (DT2) pour vérifier la présence d’une rétinopathie préexistante.

Surveillance pendant le traitement

Examen ophtalmologique régulier : après le début du sémaglutide, en particulier chez les patients atteints de RD, réaliser des examens réguliers pour détecter précocement une aggravation de la RD. Après le diagnostic de DT2, poursuivre un dépistage annuel.
En cas de suspicion de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique : réaliser un test d’acuité visuelle, un champ visuel, un examen du fond d’œil (recherche d’œdème papillaire) et une angiographie à la fluorescéine.

5. Recommandations cliniques

Recommandations liées à la RD

Effectuer un examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire avant de débuter un traitement par sémaglutide, et diagnostiquer et traiter simultanément toute rétinopathie diabétique associée.
Envisager une réduction de la dose d’insulinothérapie ou l’arrêt des sulfonylurées pour diminuer le risque d’aggravation brutale de la rétinopathie diabétique.
En cas de rétinopathie diabétique sévère, débuter le traitement de la rétinopathie avant ou en parallèle du traitement hypoglycémiant (en raison du risque d’aggravation transitoire).
Appliquer les recommandations de prise en charge de la rétinopathie diabétique de la même manière que pour les patients utilisant d’autres antidiabétiques (anti-VEGF, photocoagulation rétinienne, etc.).

Recommandations relatives à la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique

Chez les patients ayant des antécédents ou un risque de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, une information préalable complète sur l’association possible entre le sémaglutide et la perte de vision doit être fournie.
Une approche prudente est nécessaire en cas d’utilisation concomitante d’insuline ou de progression de la maladie.

Q Quels examens ophtalmologiques sont nécessaires avant de commencer le sémaglutide ?

Il est recommandé de réaliser un examen du fond d’œil sous dilatation avant de débuter le sémaglutide. En cas de rétinopathie diabétique (RD) préexistante, le diagnostic et le traitement doivent être effectués simultanément. En présence d’une RD sévère, envisager de débuter le traitement de la rétinopathie en parallèle du traitement hypoglycémiant. Le dépistage régulier de la RD au moment du diagnostic du DT2 et chaque année est également important.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Action pharmacologique du sémaglutide

Le sémaglutide est un agoniste du récepteur du GLP-1 à action prolongée.

Stimule la sécrétion d’insuline en réponse à l’hyperglycémie.
Supprime la libération de glucagon et réduit la production hépatique de glucose, abaissant ainsi la glycémie.
Favorise la perte de poids en retardant la vidange gastrique et en réduisant la faim et les envies alimentaires.
Résiste à la dégradation rapide par la DPP-4, offrant un effet thérapeutique durable.

Mécanisme d’aggravation de la RD

Le principal mécanisme d’aggravation de la RD est l’aggravation précoce (early worsening) associée à une baisse rapide de la glycémie.

Dans l’essai SUSTAIN-6, le groupe sémaglutide a présenté un HR de 1,76 (IC à 95 %, 1,11–2,78) pour les complications liées à la rétinopathie. ⁴⁾
Une méta-analyse de 23 ECR (22 096 patients) a montré un RR de 1,24 (IC à 95 %, 1,03–1,50) pour le développement de la RD avec le sémaglutide par rapport au placebo. ⁴⁾
On suppose qu’une baisse rapide de l’HbA1c entraîne des modifications fonctionnelles et structurelles des vaisseaux rétiniens existants, mais le mécanisme détaillé n’est pas élucidé.

Hypothèse pathogénique du lien avec la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique

La neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique est une maladie multifactorielle, résultant de la combinaison de facteurs vasculaires (hypoperfusion de la tête du nerf optique) et de facteurs anatomiques (petit rapport cup-to-disc, drusen de la tête du nerf optique). ³⁾

Les agonistes du GLP-1 pourraient influencer l’hémodynamique via le système nerveux autonome, entraînant une baisse de la pression artérielle systémique affectant la perfusion de la tête du nerf optique. ²⁾
Le sémaglutide a un effet préventif contre les accidents vasculaires cérébraux (analyse poolée SUSTAIN 6 + PIONEER 6) et est considéré comme efficace contre l’occlusion des petits vaisseaux. ³⁾
Cependant, il n’existe pas de lien mécanistique connu entre les AR-GLP1 et la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique ²⁾, et des effets neuroprotecteurs et de réduction du risque ischémique ont également été rapportés, de sorte que l’implication dans le développement de la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique reste incertaine.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Trois études majeures ont examiné le lien entre le sémaglutide et la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, mais leurs conclusions ne sont pas concordantes. Voici un résumé de chaque étude.

Hathaway JT et al. (2024) ont rapporté une étude de cohorte appariée rétrospective au Massachusetts Eye and Ear (décembre 2017 à novembre 2023)¹⁾. Dans le groupe DT2 (sémaglutide 194 personnes vs non GLP-1RA 516 personnes), l’incidence cumulée de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique à 36 mois était de 8,9 % (IC à 95 %, 4,5 %–13,1 %) dans le groupe sémaglutide contre 1,8 % (IC à 95 %, 0 %–3,5 %) dans le groupe non GLP-1RA, HR 4,28 (IC à 95 %, 1,62–11,29 ; P < 0,001). Dans le groupe surpoids/obésité (sémaglutide 361 personnes vs non GLP-1RA 618 personnes), un risque significativement accru a également été observé avec un HR de 7,64 (IC à 95 %, 2,21–26,36 ; P < 0,001). Le risque était le plus marqué au cours de la première année suivant la prescription, suggérant une possible cause médicamenteuse. Cependant, il s’agit d’une étude monocentrique dans un établissement spécialisé, avec des limites telles que l’absence d’ajustement pour l’HbA1c, l’IMC et l’utilisation d’insuline.

Cai CX et al. (2025) ont rapporté une vaste étude rétrospective utilisant 14 bases de données OHDSI (37,1 millions de patients atteints de DT2)²⁾. L’incidence de la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique chez les nouveaux utilisateurs de sémaglutide était de 14,5 pour 100 000 personnes-années (définition sensible). Les analyses de cohorte n’ont montré aucune différence significative par rapport aux autres AR GLP-1 ou aux médicaments non AR GLP-1. L’analyse de la série de cas auto-contrôlés (SCCS) a confirmé une augmentation du risque de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique pendant l’exposition au sémaglutide (IRR 1,32 ; IC à 95 %, 1,14–1,54 ; P < 0,001, définition spécifique), mais ce risque était inférieur à celui de l’étude Hathaway. Aucune augmentation du risque de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique n’a été observée avec le dulaglutide, ce qui suggère un effet potentiellement spécifique au sémaglutide.

Chou CC et al. (2025) ont rapporté une étude de cohorte multinationale basée sur la population utilisant TriNetX (21 pays, environ 200 millions de personnes)³⁾. Après avoir analysé trois groupes (T2DM seul, obésité seule, T2DM+obésité, totalisant plus de 290 000 personnes), aucun risque significativement accru de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique n’a été observé dans aucun groupe sur un suivi maximal de 3 ans (HR à 3 ans pour le groupe T2DM seul : 1,51 ; IC à 95 %, 0,71–3,25). Après ajustement pour l’IMC, l’HbA1c et l’utilisation d’insuline, les auteurs concluent qu’il n’y a pas d’association significative entre le sémaglutide et la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique dans la population générale.

Les résultats des trois études sont résumés ci-dessous.

Étude	Taille de l’échantillon	Résultat principal (NAION)	Conclusion
Hathaway 2024¹⁾	Monocentrique, environ 1 700 personnes	Groupe T2D HR 4,28	Augmentation significative du risque
Cai 2025²⁾	OHDSI 37,1 millions	SCCS IRR 1,32	Faible augmentation du risque
Chou 2025³⁾	TriNetX environ 300 000 personnes	3 ans HR 1,51 (ns)	Aucune différence significative

Défis futurs : Des études de cohorte prospectives et des essais cliniques sont nécessaires pour confirmer la relation causale. ³⁾ Les recherches incluant des facteurs de risque ophtalmologiques (rapport cup-to-disc, etc.) et l’évaluation de la dépendance à la dose sont également des enjeux importants. ²⁾ Les cliniciens doivent peser le risque de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, une maladie rare mais potentiellement cécitante, par rapport aux nombreux bénéfices thérapeutiques du sémaglutide. ²⁾

Q Pourquoi les conclusions des trois études sont-elles différentes ?

La principale raison réside dans les différences de conception des études. L’étude Hathaway est une cohorte de petite taille dans un seul centre spécialisé, ce qui soulève des inquiétudes quant à un biais de sélection. L’étude Cai repose sur une vaste base de données de 37,1 millions de personnes, mais son plan d’auto-contrôle présente des limites. L’étude Chou se distingue par la division de la population en trois groupes et l’ajustement de l’IMC, de l’HbA1c et de l’utilisation d’insuline, et la différence dans les méthodes d’ajustement des facteurs de confusion influence les conclusions.

8. Références

Hathaway JT, Shah MP, Hathaway DB, et al. Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Prescribed Semaglutide. JAMA Ophthalmol. 2024;142(8):732-739.
Cai CX, Mathioudakis N, Fan R, et al. Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):304-314.
Chou CC, Pan SY, Sheen YJ, et al. Association between Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Multinational Population-Based Study. Ophthalmology. 2025;132(4):381-388.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.