司美格魯肽及相關眼部風險

一目瞭然的要點

1. 司美格魯肽相關的眼科風險

司美格魯肽是一種GLP-1受體促效劑（GLP-1RA），透過響應高血糖促進胰島素分泌來降低血糖。2017年12月以Ozempic（胰妥讚）獲批用於第2型糖尿病（T2DM）治療，2022年12月以減肥藥Wegovy（善纖達）獲批。2021年至2023年，美國GLP-1RA的每週處方量增加了約60%，隨著使用範圍擴大，對眼科副作用的關注也隨之增加。

主要報告的眼科風險有以下兩種。

糖尿病視網膜病變（DR）惡化：可能因血糖快速下降導致早期惡化。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）：因視神經盤血流減少導致急性、無痛性視力下降的疾病，是缺血性視神經病變最常見的形式。NAION的估計年發生率為50歲以上族群每10萬人中2.3至10.2例³⁾，目前尚無有效治療方法，超過半數患者在急性期後視力無法改善。³⁾

黃斑水腫也被報告為相關表現，但通常發生在糖尿病視網膜病變惡化的背景下。

Q 司美格魯肽具體與哪些眼部併發症相關？

主要報告了兩種併發症：非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）和糖尿病視網膜病變惡化。黃斑水腫也被列為相關表現。這些均未確立因果關係，尤其是NAION，不同研究的結論存在差異。

2. 主要症狀和臨床發現

Is Semaglutide Linked to NAION- A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports (MDPI). 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.

彩色眼底照相顯示：(a) 初診時右眼（RE）上極和下極輕度視盤水腫；(b) RE的NAION活動期，可見視盤周圍火焰狀出血、棉絮斑和視盤腫脹；(c) RE水腫消退後視盤蒼白，提示視神經萎縮；(d) 左眼視神經乳頭形態正常，杯盤比小。

自覺症狀

急性、無痛性視力下降（與非動脈炎性前部缺血性視神經病變相關）：單眼突然發作。非動脈炎性前部缺血性視神經病變通常無痛。
視力下降、飛蚊症（與糖尿病視網膜病變惡化相關）：在開始使用司美格魯肽後，原有視網膜病變進展所致。玻璃體出血時也可能出現飛蚊症。
中心視力下降、視物變形（與黃斑水腫相關）：糖尿病視網膜病變惡化伴發的黃斑水腫會導致中心視力下降和視物變形。

臨床所見

視神經乳頭水腫（非動脈炎性前部缺血性視神經病變急性期）：急性期可見視神經乳頭水腫。慢性期進展為視神經萎縮。伴有視野缺損。
增殖性糖尿病視網膜病變進展（DR惡化）：出現新生血管、玻璃體出血、牽引性視網膜剝離等。
黃斑水腫：隨著DR惡化，黃斑部出現水腫。

在SUSTAIN-6試驗中，與安慰劑組相比，司美格魯肽組視網膜病變相關併發症（失明、玻璃體出血、需要光凝治療、使用玻璃體內注射）的風險顯著升高（HR 1.76；95% CI，1.11–2.78；P = 0.02）。⁴⁾

3. 原因與風險因素

司美格魯肽導致DR惡化的機制（推測）

快速降血糖（早期惡化）：HbA1c的快速下降可能暫時加重已有的視網膜病變。這是嚴格血糖控制（DCCT試驗）中已知的現象，司美格魯肽被認為有類似機制。

DR惡化的風險因子

23項RCT的統合分析（22,096例）顯示，與安慰劑相比，semaglutide組的DR發生風險比為RR 1.24（95% CI, 1.03–1.50）。⁴⁾

以下患者DR惡化風險尤其高：

既有糖尿病視網膜病變（尤其是重症病例）
60歲及以上（RR 1.27; 95% CI, 1.02–1.59）⁴⁾
糖尿病病程10年以上（RR 1.28; 95% CI, 1.04–1.58）⁴⁾

非動脈炎性前部缺血性視神經病變的常見危險因子

小杯盤比（擁擠視盤）：非動脈炎性前部缺血性視神經病變最強的危險因子，被認為比糖尿病等全身性危險因子更重要。²⁾
高血壓、高血脂症、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸中止
可能增加風險的藥物：胺碘酮、磷酸二酯酶抑制劑³⁾

司美格魯肽與非動脈炎性前部缺血性視神經病變關聯的假說

雖然因果關係尚未確立，但提出了以下假說。

GLP-1RA可能透過自主神經系統影響血管動力學，降低全身血壓，從而可能影響視盤灌流²⁾
人類視神經中存在GLP-1受體，GLP-1RA引起的交感神經活動亢進可能增加非動脈炎性前部缺血性視神經病變的易感性
另一方面，GLP-1RA也被報導具有神經保護和降低缺血風險的作用，其機制尚不清楚²⁾

Q 使用司美格魯肽是否會導致所有患者發生非動脈炎性前部缺血性視神經病變？

非動脈炎性前部缺血性視神經病變是一種罕見疾病（約每10萬人年14.5例），並非所有使用司美格魯肽的患者都會發生。多項大型研究顯示風險增加較小，有些研究未發現顯著差異。有指出司美格魯肽在血糖控制和心血管保護方面的益處可能超過非動脈炎性前部缺血性視神經病變的潛在風險。³⁾

4. 診斷與檢查方法

在使用司美格魯肽的患者中，以下監測和評估很重要。

治療前評估

散瞳眼底檢查：考慮在開始使用司美格魯肽前進行，以同時診斷和治療DR等眼部併發症。
T2DM診斷時的DR篩查：在T2DM診斷時進行眼底檢查，確認是否存在已有的視網膜病變。

治療中的監測

定期眼底檢查：開始使用司美格魯肽後，尤其對於已有DR的患者，定期檢查以早期發現DR惡化。T2DM診斷後每年持續篩查。
若懷疑非動脈炎性前部缺血性視神經病變：進行視力檢查、視野檢查、眼底檢查（確認視神經盤水腫）和螢光眼底血管造影。

5. 臨床建議

DR相關建議

在開始司美格魯肽治療前進行散瞳眼底檢查，並同時診斷和治療併發的DR。
考慮減少胰島素治療或停用磺醯脲類藥物，以降低DR急劇惡化的風險。
對於重度DR，在降糖治療之前或同時開始視網膜病變治療（預計會出現一過性惡化）。
DR管理指南與其他糖尿病藥物使用患者相同（如抗VEGF藥物、視網膜光凝等）。

與非動脈炎性前部缺血性視神經病變相關的建議

對於有非動脈炎性前部缺血性視神經病變病史或風險的患者，應事先充分說明司美格魯肽與視力喪失之間可能存在的關聯。
在合併使用胰島素治療或疾病進展的情況下，需要採取謹慎的方法。

Q 開始使用司美格魯肽前需要進行哪些眼科檢查？

建議在開始使用司美格魯肽前進行散瞳眼底檢查。如果已有糖尿病視網膜病變（DR），應同時進行診斷和治療。如果存在重度DR，應考慮在降糖治療的同時開始視網膜病變治療。在第二型糖尿病診斷時及每年定期進行DR篩檢也很重要。

6. 病理生理學與詳細發病機制

司美格魯肽的藥理作用

司美格魯肽是一種長效GLP-1受體激動劑。

在高血糖時刺激胰島素分泌。
抑制升糖素釋放，減少肝臟糖質新生，從而降低血糖水平。
透過延遲胃排空、減少飢餓感和食物渴望來促進體重減輕。
抵抗DPP-4的快速降解，提供持續的治療效果。

DR惡化的機轉

DR惡化的主要機轉是快速降血糖伴隨的早期惡化。

在SUSTAIN-6試驗中，semaglutide組視網膜病變相關併發症的HR為1.76（95% CI, 1.11–2.78）。⁴⁾
23項RCT的統合分析（22,096例）顯示，semaglutide vs 安慰劑的視網膜病變發生RR為1.24（95% CI, 1.03–1.50）。⁴⁾
HbA1c的快速下降被認為會導致現有視網膜血管的功能和結構變化，但詳細機制尚未闡明。

與非動脈炎性前部缺血性視神經病變相關的病理生理假說

非動脈炎性前部缺血性視神經病變是一種多因素疾病，由血管因素（視盤低灌注）和解剖因素（小杯盤比、視盤玻璃膜疣）共同作用引起。³⁾

GLP-1RA可能通過自主神經系統影響血管動力學，導致全身血壓下降，進而影響視盤灌注。²⁾
司美格魯肽具有預防中風的效果（SUSTAIN 6 + PIONEER 6 合併分析），被認為對小血管阻塞有效。³⁾
然而，GLP-1RA與非動脈炎性前部缺血性視神經病變之間尚無已知的機制關聯²⁾，且也有報告指出其具有神經保護作用及降低缺血風險的作用，因此其與非動脈炎性前部缺血性視神經病變發病的關聯性仍不明確。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

三項主要研究探討了司美格魯肽與非動脈炎性前部缺血性視神經病變的關聯，但結論不一致。以下為各研究概要。

Hathaway JT等人（2024年）報告了一項在麻薩諸塞眼耳醫院進行的回顧性匹配隊列研究（2017年12月至2023年11月）¹⁾。在T2D組（司美格魯肽194人 vs 非GLP-1RA 516人）中，36個月累積非動脈炎性前部缺血性視神經病變發生率：司美格魯肽組8.9%（95% CI, 4.5%–13.1%），非GLP-1RA組1.8%（95% CI, 0%–3.5%），HR 4.28（95% CI, 1.62–11.29; P < .001）。在超重/肥胖組（司美格魯肽361人 vs 非GLP-1RA 618人）中，HR為7.64（95% CI, 2.21–26.36; P < .001），風險顯著增加。風險在處方後第一年內最為顯著，提示可能為藥物誘發。但該研究為單中心、專科機構研究，且未調整HbA1c、BMI和胰島素使用等混雜因素。

Cai CX等人（2025年）報告了一項使用OHDSI 14資料庫（T2D患者3710萬人）的大規模回顧性研究²⁾。司美格魯肽新使用者的非動脈炎性前部缺血性視神經病變發生率為每10萬人年14.5例（敏感定義）。隊列分析顯示，與其他GLP-1RA或非GLP-1RA藥物相比，均無顯著差異。自身對照病例系列（SCCS）分析確認司美格魯肽暴露期間非動脈炎性前部缺血性視神經病變風險增加（IRR 1.32; 95% CI, 1.14–1.54; P < .001，特定定義），但風險小於Hathaway研究。度拉糖肽未觀察到非動脈炎性前部缺血性視神經病變風險增加，提示可能為司美格魯肽特異性效應。

Chou CC等人（2025年）報告了一項使用TriNetX（21個國家，約2億人）進行的跨國人口基礎世代研究³⁾。他們將參與者分為三組（僅T2DM、僅肥胖、T2DM+肥胖；總計超過29萬人），分析發現，在長達3年的追蹤中，任何組的非動脈炎性前部缺血性視神經病變風險均未顯著增加（僅T2DM組3年HR 1.51；95% CI, 0.71–3.25）。調整BMI、HbA1c和胰島素使用後，他們得出結論，在一般人群中，司美格魯肽與非動脈炎性前部缺血性視神經病變無顯著關聯。

三項研究的結果總結如下。

研究	樣本規模	主要結果（NAION）	結論
Hathaway 2024¹⁾	單中心，約1,700人	T2D組 HR 4.28	風險顯著增加
Cai 2025²⁾	OHDSI 3,710萬人	SCCS IRR 1.32	風險小幅增加
Chou 2025³⁾	TriNetX 約30萬人	3年 HR 1.51（無顯著性）	無顯著差異

未來挑戰：需要前瞻性世代研究和臨床試驗來確認因果關係。³⁾ 包括眼科風險因子（如杯盤比）的研究以及劑量依賴性評估也是重要課題。²⁾ 臨床醫師應權衡非動脈炎性前部缺血性視神經病變（一種罕見但可能導致失明的疾病）的風險與司美格魯肽的諸多治療益處。²⁾

Q 為什麼三項研究得出的結論不同？

研究設計的不同是主要原因。Hathaway研究是單一機構、專業機構的小型隊列，存在選擇偏差的疑慮。Cai研究基於3710萬人的大規模數據，但自身對照設計有局限性。Chou研究的特點是將人群分為三組，並調整了BMI、HbA1c和胰島素使用，干擾因子調整方法的差異影響了結論。

8. 參考文獻

Hathaway JT, Shah MP, Hathaway DB, et al. Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Prescribed Semaglutide. JAMA Ophthalmol. 2024;142(8):732-739.
Cai CX, Mathioudakis N, Fan R, et al. Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):304-314.
Chou CC, Pan SY, Sheen YJ, et al. Association between Semaglutide and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Multinational Population-Based Study. Ophthalmology. 2025;132(4):381-388.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.