浅层角膜切除术（SK）
适应症：局限于浅层病变的首选方法。
辅助治疗：联合应用丝裂霉素C（MMC）0.02%涂抹1分钟已有报道。
结果：2例继发性瘢痕疙瘩在SK+MMC后6个月无复发1)。术后7天视力改善至20/20和20/251)。
角膜瘢痕疙瘩
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是角膜瘢痕疙瘩？
Section titled “1. 什么是角膜瘢痕疙瘩？”角膜瘢痕疙瘩（corneal keloid）是角膜表面发生的良性珍珠样灰白色隆起性病变。其特征是纤维组织异常增生以及无序的胶原纤维和糖蛋白积聚。伴有角膜上皮增生和Bowman层破坏。
1865年由Szokalski首次报道2)。此后，文献中记录的病例不足100例，在角膜疾病中极为罕见。
- 继发性（获得性）：眼外伤或角膜手术后发生。是最常见的类型，受伤后数月至数年出现1)。
- 原发性（先天性）：典型者伴有先天性疾病。已报道与Lowe综合征（眼脑肾综合征）和Rubinstein-Taybi综合征相关。常为双侧性。
- 特发性：也有无眼科病史或全身性疾病而发病的病例。提示未识别的角膜感染可能诱发了免疫反应。
男性发病率较高1)2)。与皮肤瘢痕疙瘩不同，未显示种族发病率差异。
Q
角膜瘢痕疙瘩与皮肤瘢痕疙瘩有关吗？
A
角膜瘢痕疙瘩与皮肤瘢痕疙瘩之间尚未确立直接关联。除Rubinstein-Taybi综合征外，没有证据表明有皮肤瘢痕疙瘩病史的人发生角膜瘢痕疙瘩的风险增加。实际上，对有皮肤瘢痕疙瘩体质者进行LASIK手术后的长期随访中，也未报告角膜瘢痕疙瘩的发生。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 无痛性视力下降：在数月至数年内逐渐进展
- 外观变化：角膜表面的白色隆起可能大到肉眼可见
- 发病年龄从出生后2个月到72岁不等，但多数在30岁前发病
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”- 典型外观：边界清晰、光滑的珍珠样白色隆起混浊。表面有光泽1)2)
- 新生血管：可能伴有或不伴有从周边角膜向病变延伸的新生血管1)
- 病变大小：从小病变到覆盖整个角膜的巨大病变不等
一例69岁男性，在沸植物油导致角膜烧伤1年后，下方角膜出现珍珠样白色隆起病变和数条基质内新生血管1)。
一例35岁男性在DSAEK术后2年发生中央角膜巨大瘢痕疙瘩的报告中，UBM显示从表面到浅层基质厚度达1300 μm的高回声病变2)。
当病变较大时，可能妨碍眼睑闭合，导致暴露性角膜病变。此外，由于覆盖大部分角膜，可能使眼压测量和眼底检查变得困难。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”眼外伤或角膜手术可触发瘢痕疙瘩形成。
- 眼外伤：指甲造成的角膜损伤、沸油飞溅1)、眼部放射照射
- 角膜手术：白内障手术、角膜内皮移植术（DSAEK）2)、翼状胬肉手术1)、玻璃体手术
- 角膜疾病：大疱性角膜病变、复发性角膜葡萄膜炎
有报告称翼状胬肉术后30年、白内障术后3年发生瘢痕疙瘩，从受伤到发病的时间从数月到数十年不等1)。
先天性/全身性疾病相关
Section titled “先天性/全身性疾病相关”- Lowe综合征（眼脑肾综合征）：相对频繁地合并角膜瘢痕疙瘩。全身性异常被认为与瘢痕疙瘩形成有关。
- Rubinstein-Taybi综合征：有双侧角膜瘢痕疙瘩的报道。
- 麻疹：可能与角膜瘢痕疙瘩的发生有关。
即使没有眼外伤或全身性疾病史，也可能发生角膜瘢痕疙瘩。在鉴别有光泽的灰白色隆起性角膜肿块时，不应轻易排除瘢痕疙瘩。
Q
角膜瘢痕疙瘩可以预防吗？
A
尚未确立确切预防角膜瘢痕疙瘩的方法。但是，角膜外伤或术后适当的伤口管理很重要。有报道使用丝裂霉素C或曲尼司特滴眼液预防角膜瘢痕疙瘩复发，但无法完全预防。建议定期随访。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”角膜瘢痕疙瘩的确诊通过病理组织学检查进行。如果临床怀疑瘢痕疙瘩，标准方法是进行兼顾诊断和治疗的手术切除，并对切除标本进行组织学评估。
- 裂隙灯显微镜检查：确认边界清晰的珍珠样白色隆起混浊
- 眼前节OCT（AS-OCT）：显示上皮下至前部基质边界清晰的高反射病变1)。后方阴影可能使深层细节观察困难2)
- 超声生物显微镜（UBM）：有助于评估病变浸润深度和周围结构2)。显示与周围正常角膜清晰分离的高反射病变
病理组织学所见
Section titled “病理组织学所见”通过H&E染色和周边虹膜前粘连染色确认以下所见1)2)。
- 上皮：增生、棘层肥厚、角化不全
- Bowman层：碎裂、破坏、消失1)2)
- 基质：正常层状结构消失、不规则排列的胶原束、活化的成纤维细胞和肌成纤维细胞增加1)2)
- Descemet膜：正常至不规则增厚
- 内皮：通常正常
Masson三色染色有助于突出基质内不规则的胶原束2)。刚果红染色阴性可排除淀粉样变性2)。
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 肥厚性角膜瘢痕 | 局限于外伤范围内，立即出现 |
| 角膜包涵囊肿 | 无细胞性嗜酸性物质 |
| Salzmann结节变性 | 边界清晰的半透明隆起 |
其他需要鉴别的疾病：角膜皮样瘤、Peter异常、先天性遗传性角膜内皮营养不良（CHED）、鳞状细胞癌、幼年性黄色肉芽肿、纤维组织细胞瘤。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”对于小而无症状的病变进行观察。由于手术切除可能导致角膜损伤加重瘢痕疙瘩，手术应仅限于视轴严重受损的情况。单独使用类固醇药物治疗不能使病变消退。
角膜移植术
复发是角膜瘢痕疙瘩治疗中的最大挑战。SK、PTK和PKP后均有复发报道。
- 丝裂霉素C：术中辅助使用，但联合MMC后也有复发报道。
- 曲尼司特滴眼液：一种肥大细胞稳定剂，抑制成纤维细胞的胶原合成。作为SK的辅助治疗，有术后12年无复发的报道。
- 羊膜覆盖：利用其抗成纤维细胞和抗炎作用，但联合羊膜后也有复发报道。
Q
角膜瘢痕疙瘩可以通过手术治愈吗？
A
有报道称，表层角膜切除术（SK）联合丝裂霉素C可改善视力，部分病例6个月无复发。但瘢痕疙瘩是易复发的疾病，术后需要长期随访。根据病变的深度和范围，可能需要角膜移植。请与主治医生充分讨论后决定治疗方案。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”角膜瘢痕疙瘩的确切发病机制尚不清楚，但角膜基质细胞转化为成纤维细胞和肌成纤维细胞并过度增殖的机制被认为是可能的。
角膜基质来源学说
Section titled “角膜基质来源学说”当前数据支持以下理论：受损角膜上皮释放的细胞因子干扰正常角膜修复，导致纤维血管过度增生。这一理论得到了一些病例的支持，这些病例中瘢痕疙瘩的形成没有角膜穿孔或虹膜受累。
涉及的细胞因子
Section titled “涉及的细胞因子”- TGF-β1（转化生长因子β1）：诱导角膜基质细胞转化为肌成纤维细胞，并增加α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）的表达。
- BMP4（骨形态发生蛋白4）：高水平可能影响TGF-β信号传导，过度刺激成纤维细胞增殖。
在翼状胬肉手术后和沸油角膜损伤后的两例病例中，推测残留成纤维细胞的过度活化导致了瘢痕疙瘩形成1)。在DSAEK后的病例中，推测移植手术和引流阀重新定位导致的成纤维细胞活化是原因2)。
病理组织学阶段
Section titled “病理组织学阶段”病理表现因瘢痕疙瘩的阶段而异。
- 早期阶段：成纤维细胞和肌成纤维细胞占优势，伴有新的胶原沉积和血管生成。
- 晚期阶段（玻璃样期）：胶原纤维致密化，成纤维细胞和血管减少。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”表层角膜切除术联合丝裂霉素C的疗效
Section titled “表层角膜切除术联合丝裂霉素C的疗效”Sharifi等人（2024）对两例分别因沸油角膜烧伤和翼状胬肉手术后发生角膜瘢痕疙瘩的患者实施了SK + MMC 0.02%（1分钟）1)。术后7天视力分别改善至20/20和20/25，6个月无复发1)。
DSAEK术后角膜瘢痕疙瘩
Section titled “DSAEK术后角膜瘢痕疙瘩”Vera-Duarte等人（2024）报告了一例35岁男性患者，在经历外伤后Ahmed青光眼阀植入→内皮功能障碍→DSAEK后，于DSAEK术后2年出现巨大角膜瘢痕疙瘩2)。这是首例角膜内皮移植术后发生瘢痕疙瘩的报道2)。UBM确认病变厚度为1,300 μm，进行了SK手术，但因内皮功能障碍持续存在，3个月后追加了PKP手术2)。
这些报告表明，角膜瘢痕疙瘩可在任何类型的眼科手术后出现，并强调了长期随访的重要性。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
- Sharifi A, Mirshekari TR, Azh M, Sadeghi H, Akbari Z, Zand A. Secondary corneal keloid: a report of two cases. Oxford Med Case Rep. 2024;2024(9):omae105.
- Vera-Duarte GR, Eskenazi-Betech R, Garcia-Padilla LA, et al. Giant corneal keloid following Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for the treatment of corneal decompensation secondary to trauma. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):404.
- LeMasters WC, Notz RG. Corneal keloids. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1986;38(1):286-8. PMID: 3765007.