표층 각막 절제술(SK)
적응증: 표층에 국한된 병변에 대한 일차 선택.
보조 요법: 마이토마이신 C(MMC) 0.02%를 1분간 도포하는 병용이 보고되었습니다.
성적: 2예의 이차성 켈로이드에 대해 SK + MMC 시행 후 6개월간 재발 없음1). 수술 후 7일째 시력 20/20 및 20/25로 개선1).
각막 켈로이드
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 각막 켈로이드란?
섹션 제목: “1. 각막 켈로이드란?”각막 켈로이드(corneal keloid)는 각막 표면에 발생하는 양성의 진주빛 회백색 융기성 병변입니다. 섬유 조직의 비정상적 증식과 무질서한 콜라겐 세섬유 및 당단백질의 축적을 특징으로 합니다. 각막 상피의 과형성과 보우만층의 파괴를 동반합니다.
1865년 Szokalski가 처음 보고했습니다2). 이후 문헌에 기록된 증례는 100예 미만으로, 각막 질환 중에서도 매우 드뭅니다.
- 이차성(후천성) : 안외상이나 각막 수술 후에 발생합니다. 가장 흔한 병형이며, 손상 후 수개월~수년 후에 나타납니다1).
- 일차성(선천성) : 선천성 질환에 동반되는 것이 전형적입니다. 로우 증후군(안뇌신증후군) 및 루빈스타인-테이비 증후군과의 연관성이 보고되었습니다. 양측성인 경우가 많습니다.
- 특발성 : 안과적 병력이나 전신 질환 없이 발생하는 예도 있습니다. 인지되지 않은 각막 감염이 면역 반응을 유발했을 가능성이 시사됩니다.
남성에서 발생률이 높은 경향이 있습니다1)2). 피부 켈로이드와 달리 인종적 발생률 차이는 나타나지 않았습니다.
Q
각막 켈로이드는 피부 켈로이드와 관련이 있나요?
A
각막 켈로이드와 피부 켈로이드 사이에 직접적인 연관성은 확립되지 않았습니다. 루빈스타인-테이비 증후군을 제외하고, 피부 켈로이드 병력이 있는 사람이 각막 켈로이드가 발생할 위험이 높아진다는 증거는 없습니다. 실제로 피부 켈로이드 체질인 사람에 대한 LASIK 수술 후 장기 추적에서도 각막 켈로이드 발생은 보고되지 않았습니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 무통성 시력 저하: 수개월~수년에 걸쳐 서서히 진행됨
- 외관상 변화: 각막 표면의 흰색 융기가 육안으로 보일 정도로 커질 수 있음
- 발병 연령은 생후 2개월~72세로 다양하지만, 대부분 30세 이전에 발병함
임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)
섹션 제목: “임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)”- 전형적 외관: 경계가 명확하고 매끄러운 진주양 흰색 융기 혼탁. 표면에 광택이 있음1)2)
- 혈관 신생: 주변부 각막에서 병변을 향하는 신생 혈관을 동반하거나 동반하지 않을 수 있음1)
- 병변 크기: 작은 것부터 각막 전체를 덮는 거대한 것까지 다양함
69세 남성에서 끓는 식물성 기름에 의한 각막 화상 1년 후, 하부 각막에 진주양 흰색 융기 병변과 수개의 실질 내 신생 혈관이 관찰됨1).
DSAEK 후 2년에 중심 각막에 거대 켈로이드가 발생한 35세 남성의 보고에서, UBM은 표면에서 얕은 실질까지 이르는 두께 1,300 μm의 고에코 병변을 보여줌2).
병변이 큰 경우, 눈꺼풀 폐쇄를 방해하여 노출성 각막병증을 유발할 수 있음. 또한 각막의 대부분을 덮기 때문에 안압 측정이나 안저 검사가 어려울 수 있음.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”이차성 원인
섹션 제목: “이차성 원인”안외상이나 각막 수술이 켈로이드 형성의 촉발 요인이 됨.
- 안외상: 손톱에 의한 각막 손상, 끓는 기름 튐1), 안부 방사선 조사
- 각막 수술: 백내장 수술, 각막 내피 이식술(DSAEK)2), 익상편 수술1), 유리체 수술
- 각막 질환: 수포성 각막병증, 재발성 각막포도막염
익상편 수술 30년 후, 백내장 수술 3년 후에 켈로이드가 발생한 보고가 있으며, 손상에서 발병까지의 기간은 수개월에서 수십 년으로 다양합니다1).
선천성/전신 질환 관련
섹션 제목: “선천성/전신 질환 관련”- Lowe 증후군(안뇌신증후군): 비교적 높은 빈도로 각막 켈로이드가 동반됩니다. 전신적 이상이 켈로이드 형성에 관여하는 것으로 생각됩니다.
- Rubinstein-Taybi 증후군: 양측성 각막 켈로이드 보고가 있습니다.
- 홍역: 각막 켈로이드 발병과 관련될 수 있습니다.
특발성
섹션 제목: “특발성”과거 안외상이나 전신 질환이 없어도 각막 켈로이드가 발생할 수 있습니다. 광택이 있는 회백색 융기성 각막 종괴의 감별에서 켈로이드를 쉽게 배제해서는 안 됩니다.
Q
각막 켈로이드는 예방할 수 있습니까?
A
각막 켈로이드의 발병을 확실히 예방하는 방법은 확립되어 있지 않습니다. 그러나 각막 외상이나 수술 후 적절한 창상 관리가 중요합니다. 각막 켈로이드 재발 예방으로 마이토마이신 C나 트라닐라스트 점안액 사용이 보고되었지만 완전히 재발을 막을 수는 없습니다. 정기적인 경과 관찰이 권장됩니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”확정 진단
섹션 제목: “확정 진단”각막 켈로이드의 확정 진단은 병리조직학적 검사로 이루어집니다. 임상적으로 켈로이드가 의심되면 진단과 치료를 겸한 외과적 절제를 시행하고, 절제 표본을 조직학적으로 평가하는 것이 표준적인 접근법입니다.
임상 검사
섹션 제목: “임상 검사”- 세극등 현미경 검사: 경계가 명확한 진주양 백색 융기 혼탁을 확인
- 전안부 OCT(AS-OCT): 상피하에서 전부 실질까지 경계가 명확한 고반사 병변을 묘사1). 후방 음영으로 심부 세부 관찰이 어려울 수 있음2)
- 초음파 생체현미경(UBM): 병변의 침윤 깊이와 주변 구조 평가에 유용2). 주변 정상 각막과 명확히 분리된 고반사 병변이 묘사됨
병리조직학적 소견
섹션 제목: “병리조직학적 소견”H&E 염색 및 주변 홍채 전유착 염색으로 다음 소견을 확인1)2).
- 상피: 과형성, 극세포증, 이상각화증
- 보우만층: 조각화, 파괴, 소실1)2)
- 실질: 정상 층판 구조 소실, 불규칙하게 배열된 콜라겐 다발, 활성화된 섬유아세포 및 근섬유아세포 증가1)2)
- 데스메막: 정상에서 불규칙한 비후
- 내피: 일반적으로 정상
Masson trichrome 염색은 실질 내 불규칙 콜라겐 다발을 강조하는 데 유용2). Congo red 염색 음성은 아밀로이드증을 배제2).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”| 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 비후성 각막 반흔 | 외상 범위 내에 국한, 즉시 나타남 |
| 각막 봉입 낭종 | 무세포 호산성 물질 |
| Salzmann 결절 변성 | 경계가 명확한 반투명 융기 |
감별 진단에 포함해야 할 기타 질환: 각막 피부섬유종, Peters 이상, 선천성 유전성 각막 내피 이영양증(CHED), 편평 세포 암종, 소아 황색 육아종, 섬유성 조직구종.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”경과 관찰
섹션 제목: “경과 관찰”작고 무증상 병변에 대해서는 경과 관찰이 시행됩니다. 외과적 절제로 인한 각막 손상이 켈로이드를 악화시킬 위험이 있으므로, 수술은 시축이 현저히 손상된 경우로 제한해야 합니다. 스테로이드 단독 약물 요법으로는 병변의 퇴축을 얻을 수 없습니다.
외과적 치료
섹션 제목: “외과적 치료”각막 이식술
재발 예방
섹션 제목: “재발 예방”재발은 각막 켈로이드 치료에서 가장 큰 과제입니다. SK, PTK, PKP 후 모두 재발이 보고되었습니다.
- 마이토마이신 C: 수술 중 보조적으로 사용되지만, MMC 병용 후에도 재발 보고가 있습니다.
- 트라닐라스트 점안액: 섬유아세포의 콜라겐 합성을 억제하는 비만 세포 안정제입니다. SK의 보조 요법으로 사용되며, 수술 후 12년간 재발이 없었다는 보고가 있습니다.
- 양막 피복: 항섬유아세포 작용 및 항염증 작용을 기대하여 사용되지만, 양막 병용 후에도 재발 보고가 있습니다.
DSAEK 후 발생한 거대 각막 켈로이드에 대해 SK를 시행했지만, 잔존하는 섬유화와 내피 기능 부전으로 인해 3개월 후 PKP가 필요했습니다2).
Q
각막 켈로이드는 수술로 치료되나요?
A
표층 각막 절제술(SK)과 마이토마이신 C 병용으로 시력 개선이 보고되었으며, 6개월간 재발이 없었던 증례도 있습니다. 그러나 켈로이드는 재발하기 쉬운 질환이며, 수술 후 장기간 경과 관찰이 필요합니다. 병변의 깊이나 범위에 따라 각막 이식이 필요할 수도 있습니다. 담당 의사와 충분히 상담하여 치료 방침을 결정하십시오.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”각막 켈로이드의 정확한 발병 기전은 아직 불명확하지만, 각막 실질 세포가 섬유아세포 및 근섬유아세포로 형질전환되어 과도하게 증식하는 기전이 유력하게 간주됩니다.
각막 실질 유래설
섹션 제목: “각막 실질 유래설”현대 데이터는 손상된 각막 상피에서 방출되는 사이토카인이 정상적인 각막 수복을 방해하고 섬유혈관성 과증식을 유발한다는 이론을 지지합니다. 각막 천공이나 홍채 관여 없이도 켈로이드가 형성되는 사례가 근거가 됩니다.
관여하는 사이토카인
섹션 제목: “관여하는 사이토카인”- TGF-β1 (형질전환 성장인자 β1): 각막 실질 세포의 근섬유아세포로의 형질전환을 유도하고 α-평활근 액틴(α-SMA) 발현을 증가시킵니다.
- BMP4 (골형성 단백질 4): 높은 수치가 TGF-β 신호 전달에 영향을 미쳐 섬유아세포 증식을 과도하게 자극할 가능성이 시사됩니다.
익상편 수술 후 및 끓는 기름에 의한 각막 외상 후 2예에서 잔존 섬유아세포의 과도한 활성화가 켈로이드 형성으로 이어졌다고 추정됩니다1). DSAEK 후 사례에서도 이식 수술과 튜브 밸브 재배치로 인한 섬유아세포 활성화가 원인으로 추측됩니다2).
병리조직학적 단계
섹션 제목: “병리조직학적 단계”병리 소견은 켈로이드의 단계에 따라 다릅니다.
- 초기 단계: 새로운 콜라겐 침착과 혈관 신생에 따라 섬유아세포 및 근섬유아세포가 우세합니다.
- 후기 단계 (유리질기): 콜라겐 섬유가 치밀해지고 섬유아세포와 혈관이 감소합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”표층 각막 절제술 + 마이토마이신 C의 유효성
섹션 제목: “표층 각막 절제술 + 마이토마이신 C의 유효성”Sharifi 등(2024)은 끓는 기름에 의한 각막 화상 후 및 익상편 수술 후 각각 각막 켈로이드가 발생한 2예에 대해 SK + MMC 0.02%(1분)를 시행했습니다1). 수술 후 7일째 시력은 각각 20/20, 20/25로 개선되었고 6개월간 재발이 없었습니다1).
DSAEK 후 각막 켈로이드
섹션 제목: “DSAEK 후 각막 켈로이드”Vera-Duarte 등(2024)은 외상 후 Ahmed 녹내장 밸브 삽입 → 내피 기능 부전 → DSAEK 시행의 경과를 보인 35세 남성에서 DSAEK 후 2년에 거대 각막 켈로이드가 발생한 증례를 보고했습니다2). 이는 각막 내피 이식 후 켈로이드 발생의 첫 보고입니다2). UBM에서 1,300 μm 두께의 병변을 확인하고 SK를 시행했지만 내피 기능 부전이 잔존하여 3개월 후 PKP를 추가했습니다2).
이러한 보고들은 각막 켈로이드가 모든 종류의 안과 수술 후에 나타날 수 있으며, 장기 추적의 중요성을 보여줍니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”
- Sharifi A, Mirshekari TR, Azh M, Sadeghi H, Akbari Z, Zand A. Secondary corneal keloid: a report of two cases. Oxford Med Case Rep. 2024;2024(9):omae105.
- Vera-Duarte GR, Eskenazi-Betech R, Garcia-Padilla LA, et al. Giant corneal keloid following Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for the treatment of corneal decompensation secondary to trauma. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):404.
- LeMasters WC, Notz RG. Corneal keloids. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1986;38(1):286-8. PMID: 3765007.