Келоид роговицы (corneal keloid) — это доброкачественное, жемчужно-серовато-белое возвышающееся образование на поверхности роговицы. Характеризуется аномальной пролиферацией фиброзной ткани и беспорядочным накоплением коллагеновых фибрилл и гликопротеинов. Сопровождается гиперплазией эпителия роговицы и разрушением слоя Боумена.
Впервые сообщил Szokalski в 1865 году 2). С тех пор в литературе зарегистрировано менее 100 случаев, что делает его чрезвычайно редким заболеванием роговицы.
У мужчин заболеваемость выше 1)2). В отличие от кожного келоида, расовых различий в заболеваемости не выявлено.
Прямая связь между келоидом роговицы и кожным келоидом не установлена. За исключением синдрома Рубинштейна-Тейби, нет доказательств того, что люди с историей кожного келоида имеют повышенный риск развития келоида роговицы. Фактически, даже при длительном наблюдении после операции LASIK у пациентов с предрасположенностью к кожным келоидам не сообщалось о случаях келоида роговицы.
У 69-летнего мужчины через год после термического ожога роговицы кипящим растительным маслом были обнаружены жемчужно-белое возвышающееся поражение в нижней части роговицы и несколько интрастромальных новообразованных сосудов1).
В сообщении о 35-летнем мужчине, у которого через 2 года после DSAEK развился гигантский келоид центральной роговицы, УБМ показало гиперэхогенное поражение толщиной 1300 мкм, простирающееся от поверхности до поверхностной стромы2).
При больших поражениях может нарушаться смыкание век, что приводит к экспозиционной кератопатии. Кроме того, из-за покрытия большей части роговицы измерение внутриглазного давления и осмотр глазного дна могут быть затруднены.
Травма глаза или хирургия роговицы могут спровоцировать образование келоида.
Сообщалось о случаях келоида через 30 лет после операции по удалению птеригиума и через 3 года после операции по удалению катаракты, причем период от травмы до появления симптомов варьируется от нескольких месяцев до нескольких десятилетий 1).
Келоид роговицы может возникнуть и без предшествующей травмы глаза или системного заболевания. Не следует легко исключать келоид при дифференциальной диагностике блестящих серовато-белых возвышающихся образований роговицы.
Не существует надежного метода предотвращения развития келоида роговицы. Однако важное значение имеет правильное ведение раны после травмы роговицы или операции. Сообщалось об использовании глазных капель с митомицином C или траниластом для профилактики рецидива келоида роговицы, но они не могут полностью предотвратить рецидив. Рекомендуется регулярное наблюдение.
Окончательный диагноз келоида роговицы устанавливается с помощью патогистологического исследования. При клиническом подозрении на келоид стандартным подходом является хирургическое иссечение, которое служит как для диагностики, так и для лечения, с последующей гистологической оценкой иссеченного образца.
Окраска гематоксилином и эозином (H&E) и периферической передней синехии радужки подтверждают следующие данные1)2).
Окраска по Массону трихромом полезна для выделения нерегулярных коллагеновых пучков в строме2). Отрицательная окраска конго красным исключает амилоидоз2).
| Заболевание | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|
| Гипертрофический рубец роговицы | Ограничен зоной травмы, появляется сразу |
| Инклюзионная киста роговицы | Бесклеточное эозинофильное вещество |
| Узелковая дегенерация Зальцмана | Четко очерченное полупрозрачное возвышение |
Другие заболевания, которые следует включить в дифференциальную диагностику: дермоид роговицы, аномалия Петерса, врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия роговицы (CHED), плоскоклеточный рак, ювенильная ксантогранулема, фиброзная гистиоцитома.
При небольших бессимптомных поражениях проводится наблюдение. Поскольку хирургическое иссечение может повредить роговицу и усугубить келоид, операцию следует ограничить случаями, когда зрительная ось значительно нарушена. Медикаментозная терапия одними стероидами не приводит к регрессу поражения.
Поверхностная кератэктомия (SK)
Показания: Первая линия при поражениях, ограниченных поверхностными слоями.
Адъювантная терапия: Сообщается о комбинации с митомицином C (MMC) 0,02% в течение 1 минуты.
Результаты: У 2 пациентов с вторичным келоидом после SK + MMC рецидива не было в течение 6 месяцев 1). Острота зрения улучшилась до 20/20 и 20/25 на 7-й послеоперационный день 1).
Трансплантация роговицы
Глубокая послойная кератопластика (DALK) : Удаляя всю толщину стромы, она может предотвратить сохранение активированных фибробластов, которые являются причиной рецидива.
Сквозная кератопластика (PKP) : Показана при сочетании с эндотелиальной дисфункцией или обширных поражениях2).
Внимание : Имеются сообщения о рецидивах после DALK и PKP; выбор метода операции сам по себе не может полностью предотвратить рецидив.
Рецидив является самой большой проблемой в лечении келоида роговицы. Сообщается о рецидивах после SK, PTK и PKP.
Гигантский келоид роговицы, возникший после DSAEK, был подвергнут SK, но через 3 месяца потребовалась PKP из-за остаточного фиброза и эндотелиальной дисфункции2).
Имеются сообщения об улучшении остроты зрения после поверхностной кератэктомии (SK) в сочетании с митомицином C, а также о случаях без рецидива в течение 6 месяцев. Однако келоид является заболеванием, склонным к рецидивам, и необходимо длительное наблюдение после операции. В зависимости от глубины и распространенности поражения может потребоваться трансплантация роговицы. Пожалуйста, тщательно обсудите план лечения с вашим лечащим врачом.
Точный патогенез роговичного келоида до сих пор неизвестен, но трансформация кератоцитов в фибробласты и миофибробласты с чрезмерной пролиферацией считается вероятным механизмом.
Современные данные подтверждают теорию о том, что цитокины, высвобождаемые из поврежденного эпителия роговицы, нарушают нормальное восстановление роговицы и вызывают фиброваскулярное разрастание. Это подтверждается тем, что келоид может образовываться даже без перфорации роговицы или вовлечения радужки.
В двух случаях, после операции по удалению птеригиума и после термической травмы роговицы кипящим маслом, предполагается, что остаточная гиперактивация фибробластов привела к образованию келоида1). В случае после DSAEK причиной считается активация фибробластов из-за трансплантации и репозиции трубчатого клапана2).
Патологические findings различаются в зависимости от стадии келоида.
Шарифи и соавт. (2024) выполнили SK + MMC 0,02% (1 минута) двум пациентам, у которых развился келоид роговицы после термического ожога кипящим маслом и после операции по удалению птеригиума1). На 7-й послеоперационный день острота зрения улучшилась до 20/20 и 20/25 соответственно, и рецидива не наблюдалось в течение 6 месяцев1).
Vera-Duarte и соавт. (2024) сообщили о случае 35-летнего мужчины, у которого после травмы был имплантирован клапан Ахмеда для глаукомы, затем развилась эндотелиальная дисфункция, выполнена DSAEK, и через 2 года после DSAEK появился гигантский келоид роговицы 2). Это первое сообщение о келоиде после трансплантации эндотелия роговицы 2). УЗБМ подтвердила поражение толщиной 1300 мкм; была выполнена SK, но из-за сохраняющейся эндотелиальной дисфункции через 3 месяца добавлена PKP 2).
Эти сообщения показывают, что келоиды роговицы могут появляться после любых видов офтальмологических операций, и подчеркивают важность долгосрочного наблюдения.
- Sharifi A, Mirshekari TR, Azh M, Sadeghi H, Akbari Z, Zand A. Secondary corneal keloid: a report of two cases. Oxford Med Case Rep. 2024;2024(9):omae105.
- Vera-Duarte GR, Eskenazi-Betech R, Garcia-Padilla LA, et al. Giant corneal keloid following Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for the treatment of corneal decompensation secondary to trauma. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):404.
