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Lumic Lumic：眼科百科
白内障与前节

白内障术后囊样黄斑水肿

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 白内障术后囊样黄斑水肿是什么

Section titled “1. 白内障术后囊样黄斑水肿是什么”

白内障术后囊样黄斑水肿（cystoid macular edema; CME）是指白内障手术后黄斑部视网膜神经细胞间隙内组织液积聚，形成囊样水肿的状态。尤其将白内障术后发生的称为Irvine-Gass综合征。

有临床意义的CME在无并发症的超声乳化白内障吸除术后发生率为1%~3%2)。多数病例对局部抗炎药物反应良好，但治疗抵抗病例（约0.02%）可能伴有永久性视力障碍2)。

有临床意义的CME发生率据报道最高达2%1)。大部分病例呈自限性经过，自行消退，但迁延或恶化的病例需要治疗1)。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

CME的症状通常在术后数周内显现。

  • 中心视力下降：最主要的症状。最佳矫正视力可能降至20/40（0.5）以下。
  • 视物模糊（雾视）：黄斑水肿导致的视觉质量下降。
  • 畏光：患者可能主诉轻度眩光。
  • 眼刺激感：可能因术后炎症出现。

早期或轻度病例可能无自觉视力下降，但中度以上会导致明显视力下降。

临床所见

Section titled “临床所见”

病理学上为外丛状层和内颗粒层的囊样改变。组织液尤其容易积聚在中心凹周围的外丛状层（Henle纤维层）。囊腔间隔由Müller细胞和轴突纤维形成。

急性CME

发病时间：术后4～12周为高峰。

眼底所见：黄斑部水肿，呈以中心凹为中心的花瓣状囊腔排列。

OCT所见：黄斑部囊样改变伴视网膜增厚。

病程：多数在3～4个月内自然消退。

慢性CME

定义：持续6～9个月以上。

组织变化：可能导致永久性视网膜纤维化。

视细胞损伤：即使水肿消退，视细胞结构的变化也可能导致永久性视力障碍。

NSAIDs的作用：对慢性CME的管理也有用，但需注意停药后复发1)。

Q 白内障术后多久会发生CME？
A

通常在术后4至12周达到高峰。多数病例在3至4个月内自行消退，但也有持续6个月以上的慢性病例。如果视力持续下降，应尽早到眼科就诊。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

眼内炎症在CME的发生中起核心作用。白内障手术造成的组织损伤会引发炎症级联反应，导致血-视网膜屏障破坏和血管通透性增加。

风险因素如下2)。

糖尿病患者即使没有糖尿病视网膜病变，发生CME的风险也较高1)。

视网膜前膜（ERM）是CME的重要风险因素，术前中心视网膜厚度越高，风险越大。建议术前进行谱域OCT检查，以确认眼底检查容易遗漏的视网膜前膜的存在1)。

Q 糖尿病会增加白内障术后CME的风险吗？
A

即使没有糖尿病视网膜病变，CME的发病风险也会增加1)。因此，推荐联合使用类固醇和NSAIDs滴眼液，如果存在糖尿病视网膜病变，还可考虑加用曲安奈德局部注射1)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

CME的诊断结合临床发现和影像学检查进行。

主要检查方法

Section titled “主要检查方法”
检查方法特点作用
OCT无创标准影像诊断2)
FA花瓣状荧光素渗漏金标准
眼底检查花瓣状囊肿初步筛查
  • 光学相干断层扫描（OCT）：显示黄斑区视网膜增厚伴囊样改变。比荧光素眼底血管造影创伤小，是最常用的解剖学诊断方法2)。
  • 荧光素眼底血管造影（FA）：晚期可见中心凹周围花瓣状荧光素积存。有时伴有视盘渗漏。
  • 前置镜/裂隙灯显微镜眼底检查：直接观察黄斑水肿和花瓣状囊样排列。

仅使用Snellen视力检查可能低估CME对视功能的影响2)。

5. 标准治疗

Section titled “5. 标准治疗”

预防

Section titled “预防”

非甾体抗炎药（NSAIDs）与类固醇滴眼液联合使用是基于证据的推荐，用于预防常规白内障手术后的炎症和CME1)。

ESCRS PRIMED随机对照试验显示，溴芬酸0.09%（每日两次）与地塞米松0.1%（每日四次）联合使用比单用任何一种药物更能有效预防CME1)2)。

主要证据如下。

  • 非糖尿病患者：与类固醇滴眼液相比，NSAIDs滴眼液显著降低CME发生几率（OR 0.11; 95% CI 0.03–0.37）1)
  • 非糖尿病患者：NSAIDs+类固醇联合使用比单用类固醇的CME发生几率更低（OR 0.21; 95% CI 0.10–0.44）1)
  • 混合人群（糖尿病和非糖尿病）：NSAIDs+类固醇联合使用比单用类固醇降低黄斑水肿风险约60%（RR 0.40; 95% CI 0.32–0.49）1)
  • 术后1个月PCME发生率，NSAIDs组显著低于类固醇组（RR 0.26; 95% CI 0.17–0.41）1)

NSAIDs滴眼液对视力恢复的短期效果已得到证实，但改善3个月以上长期预后的I级证据尚未确立2)。

糖尿病患者的预防

Section titled “糖尿病患者的预防”

糖尿病患者推荐联合使用类固醇和NSAID滴眼液1)。

  • 在无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者中，类固醇联合NSAID相比单用类固醇可预防75.8%的PCME事件1)。
  • 如果存在糖尿病视网膜病变，考虑加用结膜下曲安奈德储库注射1)。
  • 玻璃体内抗VEGF药物对CME的预防效果不一致1)。

已确立的囊样黄斑水肿的药物治疗

Section titled “已确立的囊样黄斑水肿的药物治疗”

CME的一线治疗是局部NSAID或类固醇1)。然而，目前建立最佳治疗的证据尚不充分1)。

主要治疗药物如下：

  • NSAID滴眼液：抑制COX酶，抑制前列腺素合成。主要局部副作用为灼热感、刺激感和结膜充血。
  • 类固醇滴眼液：通过抗磷脂酶A2活性抑制花生四烯酸释放，抑制整个炎症级联反应。
  • NSAID联合类固醇：比单药更有效。

NSAID给药2-3个月可能无法改善视力，但延长至3-4个月可能观察到改善1)。需注意停药后CME复发1)。

如果改善不充分，更换NSAID种类（例如奈帕芬胺、溴芬酸），再观察4-6周。如果仍无改善，考虑玻璃体内类固醇注射。对于难治性病例，也可选择Tenon囊下曲安奈德注射。

白内障术后预防CME也使用非甾体抗炎滴眼液。对于持续性CME，有报道采用内界膜剥离联合玻璃体切除术或囊切开联合玻璃体切除术。

Q 手术后是否需要预防性滴眼液来预防CME？
A

多项RCT表明，NSAIDs和类固醇滴眼液联合使用对预防有效1)。尤其对于有糖尿病或葡萄膜炎病史的高危患者，建议积极预防性给药。按医嘱持续使用处方滴眼液很重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

炎症在CME的发病中起核心作用。白内障手术的组织损伤引发以下炎症级联反应。

  • 炎症介质的释放：释放血管内皮生长因子（VEGF）、前列腺素、一氧化氮和各种细胞因子。
  • 血-视网膜屏障破坏：内、外血-视网膜屏障的通透性增加。
  • 液体蓄积：从中心凹周围毛细血管渗漏的液体在外丛状层（Henle纤维层）和内颗粒层蓄积，形成囊肿。
  • 视网膜增厚：黄斑部视网膜因囊样变化而增厚。也可能出现视网膜下液。

CME的确切机制尚未完全阐明。除上述炎症机制外，以下因素也被认为参与其中。

  • 玻璃体牵拉：玻璃体或视网膜前膜对黄斑的机械性牵拉
  • 血管不稳定：既往视网膜血管病变导致的通透性增加
  • 相对低眼压：术后一过性眼压降低

CME即使在水肿消退后也可能导致永久性视力损害。这被认为是由于慢性水肿引起的光感受器细胞结构不可逆改变所致。

Q 为什么白内障手术会导致黄斑水肿？
A

手术的组织损伤会释放VEGF、前列腺素等炎症介质，增加血-视网膜屏障的通透性。结果，中心凹周围的毛细血管渗漏液体，在黄斑部形成囊样水肿。详情请参阅“病理生理学与详细发病机制”一节。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

注射药物的研究状况

Section titled “注射药物的研究状况”

针对治疗抵抗性CME的玻璃体内注射药物正在研究中，但证据有限1)。

根据ESCRS指南，玻璃体内类固醇、抗VEGF、TNF-α抑制剂、Tenon囊下类固醇注射以及玻璃体内类固醇植入物的有效性证据有限，且所有入选研究均存在中至高度偏倚风险。目前对这些注射药物的临床有效性尚无确定性结论1)。

在PREMED 2试验中，结膜下注射曲安奈德40 mg可减少术后6-12周的黄斑厚度和体积，而玻璃体内注射贝伐珠单抗1.25 mg则未见效果2)。

无滴眼液白内障手术

Section titled “无滴眼液白内障手术”

术中结膜下或前房内注射类固醇以省略术后滴眼液的“无滴眼液白内障手术”的有效性正在研究中，但其是否具有与传统局部滴眼液疗法同等的安全性和有效性尚未确定1)。对于预计依从性差的患者，这可能是一种选择。

未来研究课题

Section titled “未来研究课题”

CME管理的最佳治疗方法和治疗持续时间尚未确定1)。需要进一步验证NSAIDs、类固醇、抗VEGF以及联合疗法。根据糖尿病视网膜病变分期优化术后用药策略以及确定曲安奈德的最佳剂量也是未来的课题1)。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract and Refractive Surgery Complications. ESCRS Cataract Guideline. 2024.
  2. American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.

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