Edema makula kistoid (CME) pasca operasi katarak adalah kondisi di mana cairan menumpuk di ruang antar sel saraf retina makula setelah operasi katarak, menyebabkan edema seperti kista. Kondisi yang terjadi setelah operasi katarak secara khusus disebut sindrom Irvine-Gass.
CME yang signifikan secara klinis terjadi pada 1-3% kasus fakoemulsifikasi tanpa komplikasi 2). Sebagian besar kasus merespons baik terhadap obat antiinflamasi topikal, tetapi kasus refrakter (sekitar 0,02%) dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen 2).
Insiden CME yang signifikan secara klinis dilaporkan hingga 2% 1). Sebagian besar kasus bersifat self-limited dan menghilang spontan, tetapi kasus yang menetap atau memburuk memerlukan pengobatan 1).
Gejala CME biasanya muncul dalam beberapa minggu setelah operasi.
Pada kasus awal dan ringan, pasien mungkin tidak menyadari penurunan penglihatan, tetapi pada kasus sedang hingga berat terjadi penurunan penglihatan yang jelas.
Secara patologis, ini adalah perubahan seperti kista yang terjadi di lapisan pleksiform luar dan lapisan granular dalam. Cairan jaringan cenderung terakumulasi terutama di lapisan pleksiform luar di sekitar fovea (lapisan serat Henle). Dinding kista dibentuk oleh sel Müller dan serat akson.
CME Akut
Waktu onset: Puncak pada 4-12 minggu pasca operasi.
Temuan fundus: Edema di makula dengan susunan kista seperti kelopak bunga di sekitar fovea.
Temuan OCT: Penebalan retina dengan perubahan kistik di makula.
Perjalanan: Sebagian besar menghilang spontan dalam 3-4 bulan.
CME Kronis
Definisi: Berlangsung selama 6-9 bulan atau lebih.
Perubahan jaringan: Dapat menyebabkan fibrosis retina permanen.
Kerusakan fotoreseptor: Bahkan setelah edema mereda, gangguan penglihatan permanen dapat menetap akibat perubahan struktur fotoreseptor.
Peran OAINS: Juga berguna dalam manajemen CME kronis, tetapi perlu waspada terhadap kekambuhan setelah penghentian pengobatan1).
Biasanya mencapai puncak pada 4–12 minggu pascaoperasi. Sebagian besar sembuh spontan dalam 3–4 bulan, tetapi beberapa kasus kronis dapat berlangsung lebih dari 6 bulan. Jika penurunan penglihatan menetap, sebaiknya segera periksakan ke dokter mata.
Peradangan intraokular memainkan peran sentral dalam terjadinya CME. Trauma jaringan akibat operasi katarak memicu kaskade inflamasi, menyebabkan gangguan sawar darah-retina dan peningkatan permeabilitas vaskular.
Faktor risiko adalah sebagai berikut 2):
Pasien diabetes memiliki risiko tinggi terkena CME meskipun tanpa retinopati diabetik 1).
Membran epiretinal (ERM) merupakan faktor risiko penting untuk CME; semakin tinggi ketebalan retina sentral preoperatif, semakin tinggi risikonya. Disarankan untuk melakukan OCT domain spektral preoperatif untuk memastikan adanya membran epiretinal yang mungkin terlewatkan pada pemeriksaan fundus 1).
Bahkan tanpa retinopati diabetik, risiko terjadinya CME meningkat 1). Oleh karena itu, penggunaan tetes mata steroid dan NSAID secara bersamaan direkomendasikan, dan jika terdapat retinopati diabetik, penambahan injeksi depot triamcinolone dapat dipertimbangkan 1).
Diagnosis CME dilakukan dengan menggabungkan temuan klinis dan pemeriksaan pencitraan.
| Metode Pemeriksaan | Karakteristik | Peran |
|---|---|---|
| OCT | Non-invasif | Pencitraan diagnostik standar 2) |
| FA | Kebocoran fluorescein berbentuk kelopak bunga | Standar emas |
| Pemeriksaan fundus | Kista berbentuk kelopak bunga | Skrining awal |
Pemeriksaan ketajaman visual Snellen saja dapat meremehkan dampak CME pada fungsi visual 2).
Penggunaan tetes mata NSAID dan steroid secara kombinasi direkomendasikan berdasarkan bukti untuk pencegahan inflamasi dan CME setelah operasi katarak rutin 1).
Uji coba acak terkontrol ESCRS PRIMED menunjukkan bahwa kombinasi bromfenak 0,09% (2 kali sehari) dan deksametason 0,1% (4 kali sehari) lebih efektif dalam mencegah CME dibandingkan masing-masing obat tunggal 1)2).
Bukti utama adalah sebagai berikut:
Meskipun efek jangka pendek tetes mata NSAID terhadap pemulihan ketajaman visual telah ditunjukkan, bukti level I untuk perbaikan prognosis jangka panjang lebih dari 3 bulan belum mapan 2).
Pada pasien diabetes, penggunaan tetes mata kombinasi steroid dan OAINS dianjurkan 1).
Pilihan pertama untuk CME adalah OAINS topikal atau steroid 1). Namun, bukti untuk menetapkan terapi optimal saat ini masih belum mencukupi 1).
Obat-obatan utama adalah sebagai berikut:
Pemberian OAINS selama 2-3 bulan mungkin tidak memperbaiki ketajaman penglihatan, tetapi perbaikan dapat terjadi dengan pemberian jangka panjang 3-4 bulan 1). Perhatikan kekambuhan CME setelah penghentian terapi 1).
Jika perbaikan tidak mencukupi, ganti jenis OAINS (misalnya, nepafenak, bromfenak) dan amati selama 4-6 minggu lagi. Jika masih tidak ada perbaikan, pertimbangkan injeksi steroid intravitreal. Pada kasus refrakter, injeksi triamsinolon sub-Tenon juga merupakan pilihan.
Tetes antiinflamasi nonsteroid juga digunakan untuk pencegahan CME pasca operasi katarak. Untuk CME yang menetap, terdapat laporan vitrektomi dengan pengelupasan membran limitans interna atau vitrektomi dengan sistotomi.
Beberapa RCT menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi tetes OAINS dan steroid efektif untuk pencegahan 1). Pemberian profilaksis aktif dianjurkan terutama pada pasien berisiko tinggi seperti diabetes atau riwayat uveitis. Penting untuk melanjutkan tetes mata yang diresepkan sesuai petunjuk.
Inflamasi memainkan peran sentral dalam patogenesis CME. Trauma jaringan akibat operasi katarak memicu kaskade inflamasi berikut.
Mekanisme pasti CME belum sepenuhnya dipahami. Selain mekanisme inflamasi di atas, faktor-faktor berikut juga diduga berperan.
CME dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen bahkan setelah edema mereda. Hal ini diyakini disebabkan oleh perubahan ireversibel pada struktur fotoreseptor akibat edema kronis.
Trauma jaringan akibat operasi melepaskan mediator inflamasi seperti VEGF dan prostaglandin, meningkatkan permeabilitas sawar darah-retina. Akibatnya, cairan bocor dari kapiler di sekitar fovea, membentuk edema kistik di makula. Lihat bagian “Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci” untuk detail.
Penelitian obat suntik intravitreal untuk CME refrakter sedang berlangsung, namun bukti masih terbatas 1).
Menurut pedoman ESCRS, bukti efektivitas steroid intravitreal, anti-VEGF, inhibitor TNF-α, injeksi steroid sub-Tenon, dan implan steroid intravitreal masih terbatas, dan semua studi yang dipilih memiliki risiko bias sedang hingga tinggi. Saat ini, belum ada kesimpulan pasti tentang efektivitas klinis obat suntik ini 1).
Dalam uji coba PREMED 2, injeksi triamsinolon 40 mg subkonjungtiva mengurangi ketebalan dan volume makula pada minggu ke-6 hingga 12 pasca operasi, sedangkan injeksi bevacizumab 1,25 mg intravitreal tidak menunjukkan efek 2).
Efektivitas “operasi katarak tanpa tetes” dengan injeksi steroid subkonjungtiva atau intra-kamar anterior selama operasi untuk menghilangkan tetes pasca operasi sedang diteliti, namun belum terbukti memiliki keamanan dan efektivitas yang setara dengan terapi topikal konvensional 1). Ini mungkin menjadi pilihan bagi pasien dengan kepatuhan yang diperkirakan buruk.
Terapi optimal dan durasi pengobatan untuk manajemen CME belum ditetapkan 1). Diperlukan verifikasi lebih lanjut mengenai NSAID, steroid, anti-VEGF, dan terapi kombinasi. Optimalisasi strategi pengobatan pasca operasi sesuai dengan tahap retinopati diabetik, dan penentuan dosis optimal triamsinolon juga merupakan tantangan di masa depan 1).
