मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) एक जटिलता है जिसमें मैक्युला में सिस्ट जैसी सूजन हो जाती है। इसे इरविन-गैस सिंड्रोम भी कहा जाता है।
जटिलताओं के बिना फेकोइमल्सीफिकेशन के बाद घटना दर 1-3% है ²⁾।
मधुमेह, यूवाइटिस का इतिहास, पश्च कैप्सूल टूटना और विट्रियस प्रोलैप्स जोखिम कारक हैं ²⁾।
अधिकांश मामले 3-4 महीनों के भीतर स्वतः ठीक हो जाते हैं और स्व-सीमित होते हैं।
NSAIDs आई ड्रॉप और स्टेरॉयड आई ड्रॉप का संयोजन रोकथाम और उपचार का आधार है, और अकेले किसी एक से अधिक प्रभावी है ¹⁾।
यदि यह पुराना हो जाता है (6-9 महीने या उससे अधिक समय तक बना रहता है), तो स्थायी रेटिनल फाइब्रोसिस और दृष्टि हानि हो सकती है।
उपचार-प्रतिरोधी मामलों में इंट्राविट्रियल इंजेक्शन (स्टेरॉयड, एंटी-वीईजीएफ) की प्रभावशीलता के साक्ष्य वर्तमान में सीमित हैं ¹⁾।

1. मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा क्या है?

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) एक ऐसी स्थिति है जिसमें मोतियाबिंद सर्जरी के बाद मैक्युला के रेटिनल न्यूरॉन्स के बीच के स्थानों में तरल पदार्थ जमा हो जाता है, जिससे सिस्टॉइड एडिमा हो जाती है। विशेष रूप से मोतियाबिंद सर्जरी के बाद होने वाली इसे इरविन-गैस सिंड्रोम कहा जाता है।

चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण CME जटिलताओं के बिना फेकोइमल्सीफिकेशन के बाद 1-3% में होता है ²⁾। अधिकांश मामले सामयिक विरोधी भड़काऊ दवाओं के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया देते हैं, लेकिन उपचार-प्रतिरोधी मामलों (लगभग 0.02%) में स्थायी दृष्टि हानि हो सकती है ²⁾।

चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण CME की घटना दर 2% तक बताई गई है ¹⁾। अधिकांश मामले स्व-सीमित होते हैं और स्वतः ठीक हो जाते हैं, लेकिन लगातार या बिगड़ते मामलों में उपचार की आवश्यकता होती है ¹⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

CME के लक्षण आमतौर पर सर्जरी के कुछ हफ्तों बाद स्पष्ट हो जाते हैं।

केंद्रीय दृष्टि में कमी : सबसे प्रमुख लक्षण। सर्वोत्तम सुधारित दृष्टि 20/40 (0.5) से नीचे गिर सकती है।
धुंधली दृष्टि : मैक्यूलर एडिमा के कारण दृश्य गुणवत्ता में कमी।
फोटोफोबिया (प्रकाश से घृणा) : हल्की चमक की शिकायत हो सकती है।
आँख में जलन : सर्जरी के बाद सूजन के कारण हो सकती है।

प्रारंभिक या हल्के मामलों में दृष्टि में कमी महसूस नहीं हो सकती, लेकिन मध्यम या गंभीर स्तर पर स्पष्ट दृष्टि हानि होती है।

नैदानिक निष्कर्ष

पैथोलॉजिकल रूप से, यह बाहरी प्लेक्सीफॉर्म परत और आंतरिक दानेदार परत में सिस्टिक परिवर्तन है। विशेष रूप से फोविया के आसपास बाहरी प्लेक्सीफॉर्म परत (हेनले फाइबर परत) में ऊतक द्रव जमा होता है। सिस्ट की दीवारें मुलर कोशिकाओं और अक्षीय तंतुओं द्वारा बनाई जाती हैं।

तीव्र CME

शुरुआत का समय : सर्जरी के 4-12 सप्ताह बाद चरम पर।

फंडस परीक्षण : मैक्युला में एडिमा, फोविया के चारों ओर पंखुड़ी जैसी सिस्टिक व्यवस्था।

OCT निष्कर्ष : मैक्युला में सिस्टिक परिवर्तन के साथ रेटिना का मोटा होना।

पाठ्यक्रम : अधिकांश 3-4 महीनों में स्वतः ठीक हो जाते हैं।

क्रोनिक CME

परिभाषा : 6-9 महीने या उससे अधिक समय तक बना रहना।

ऊतक परिवर्तन : स्थायी रेटिना फाइब्रोसिस हो सकता है।

फोटोरिसेप्टर क्षति : एडिमा कम होने के बाद भी फोटोरिसेप्टर संरचना में परिवर्तन के कारण स्थायी दृष्टि हानि हो सकती है।

NSAIDs की भूमिका : क्रोनिक CME के प्रबंधन में भी उपयोगी, लेकिन उपचार बंद करने के बाद पुनरावृत्ति पर ध्यान दें¹⁾।

Q मोतियाबिंद सर्जरी के बाद CME कब विकसित होता है?

यह अक्सर सर्जरी के 4-12 सप्ताह बाद चरम पर होता है। अधिकांश मामलों में यह 3-4 महीनों के भीतर स्वतः ठीक हो जाता है, लेकिन कुछ पुराने मामले 6 महीने से अधिक समय तक बने रह सकते हैं। यदि दृष्टि हानि बनी रहती है, तो शीघ्र नेत्र चिकित्सक से परामर्श लेना चाहिए।

3. कारण और जोखिम कारक

CME के विकास में अंतःनेत्र सूजन केंद्रीय भूमिका निभाती है। मोतियाबिंद सर्जरी से ऊतक आघात सूजन कैस्केड को ट्रिगर करता है, जिससे रक्त-रेटिना अवरोध टूट जाता है और संवहनी पारगम्यता बढ़ जाती है।

जोखिम कारक इस प्रकार हैं ²⁾:

नेत्र संबंधी इतिहास: यूवाइटिस, डायबिटिक रेटिनोपैथी, रेटिनल वेन ऑक्लूजन, एपिरेटिनल मेम्ब्रेन, रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा, रेडिएशन रेटिनोपैथी, नैनोफ्थाल्मोस
शल्य चिकित्सा के दौरान जटिलताएँ: पश्च कैप्सूल फटना और विट्रियस प्रोलैप्स, शेष लेंस के टुकड़े
सर्जरी का इतिहास: पिछली विट्रियोरेटिनल सर्जरी, विपरीत आंख में CME का इतिहास
रोगी की पृष्ठभूमि: अधिक आयु, पुरुष

मधुमेह के रोगियों में डायबिटिक रेटिनोपैथी न होने पर भी CME विकसित होने का उच्च जोखिम होता है ¹⁾।

एपिरेटिनल मेम्ब्रेन (ERM) CME के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है, और प्रीऑपरेटिव केंद्रीय रेटिना मोटाई जितनी अधिक होगी, जोखिम उतना ही बढ़ जाता है। सर्जरी से पहले स्पेक्ट्रल डोमेन OCT कराने और फंडस जांच में अक्सर छूट जाने वाली एपिरेटिनल मेम्ब्रेन की उपस्थिति की पुष्टि करने की सिफारिश की जाती है ¹⁾।

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद, निर्धारित आई ड्रॉप का निर्देशानुसार उपयोग करें।
पोस्टऑपरेटिव नियमित जांच में शामिल होना न भूलें। यदि आपको मधुमेह है तो यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।
यदि सर्जरी के कुछ सप्ताह बाद दृष्टि हानि या धुंधलापन बिगड़ता है, तो जल्द से जल्द नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।

Q क्या मधुमेह होने पर मोतियाबिंद सर्जरी के बाद CME का खतरा बढ़ जाता है?

डायबिटिक रेटिनोपैथी न होने पर भी CME विकसित होने का जोखिम बढ़ जाता है ¹⁾। इसलिए स्टेरॉयड और NSAIDs की संयुक्त आई ड्रॉप की सिफारिश की जाती है, और डायबिटिक रेटिनोपैथी होने पर ट्रायम्सिनोलोन के डिपो इंजेक्शन को जोड़ने पर भी विचार किया जाता है ¹⁾।

4. निदान और जांच के तरीके

CME का निदान नैदानिक निष्कर्षों और इमेजिंग परीक्षणों के संयोजन से किया जाता है।

प्रमुख जांच विधियाँ

जांच विधि	विशेषताएँ	भूमिका
OCT	गैर-आक्रामक	मानक इमेजिंग निदान ²⁾
FA	पंखुड़ी के आकार का फ्लोरेसिन रिसाव	स्वर्ण मानक
फंडस परीक्षा	पंखुड़ी के आकार के सिस्ट	प्रारंभिक जांच

ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) : मैक्युला में सिस्टिक परिवर्तनों के साथ रेटिना की मोटाई दर्शाती है। फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी की तुलना में कम आक्रामक, यह सबसे सामान्यतः उपयोग की जाने वाली शारीरिक निदान विधि है²⁾।
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : देर के चरण में फोविया के चारों ओर पंखुड़ी के आकार का फ्लोरेसिन संचय दिखाती है। ऑप्टिक डिस्क से रिसाव भी हो सकता है।
प्री-लेंस और स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी द्वारा फंडस परीक्षण : मैक्युलर एडिमा और पंखुड़ी के आकार की सिस्टिक व्यवस्था का प्रत्यक्ष अवलोकन।

अकेले स्नेलेन दृश्य तीक्ष्णता परीक्षण CME के दृश्य कार्य पर प्रभाव को कम आंक सकता है²⁾।

5. मानक उपचार

रोकथाम

सामान्य मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सूजन और CME की रोकथाम के लिए NSAIDs और स्टेरॉयड आई ड्रॉप के संयोजन की साक्ष्य-आधारित सिफारिश की जाती है¹⁾।

ESCRS PRIMED यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में दिखाया गया कि ब्रोम्फेनाक 0.09% (दिन में दो बार) और डेक्सामेथासोन 0.1% (दिन में चार बार) का संयोजन CME की रोकथाम में किसी भी एकल एजेंट की तुलना में अधिक प्रभावी था¹⁾²⁾।

मुख्य साक्ष्य नीचे प्रस्तुत किए गए हैं।

गैर-मधुमेह रोगी: NSAIDs आई ड्रॉप स्टेरॉयड आई ड्रॉप की तुलना में CME विकसित होने की संभावना को काफी कम करते हैं (OR 0.11; 95% CI 0.03–0.37)¹⁾
गैर-मधुमेह रोगी: NSAIDs + स्टेरॉयड संयोजन अकेले स्टेरॉयड की तुलना में CME विकसित होने की और भी कम संभावना से जुड़ा है (OR 0.21; 95% CI 0.10–0.44)¹⁾
मिश्रित जनसंख्या (मधुमेह और गैर-मधुमेह): NSAIDs + स्टेरॉयड संयोजन अकेले स्टेरॉयड की तुलना में मैक्युलर एडिमा के जोखिम को लगभग 60% कम करता है (RR 0.40; 95% CI 0.32–0.49)¹⁾
पोस्टऑपरेटिव 1 महीने में PCME की घटना स्टेरॉयड समूह की तुलना में NSAIDs समूह में काफी कम है (RR 0.26; 95% CI 0.17–0.41)¹⁾

दृश्य पुनर्प्राप्ति पर NSAIDs आई ड्रॉप का अल्पकालिक प्रभाव दिखाया गया है, लेकिन 3 महीने से अधिक की दीर्घकालिक रोगनिदान में सुधार के लिए स्तर I साक्ष्य स्थापित नहीं है²⁾।

मधुमेह रोगियों में रोकथाम

मधुमेह के रोगियों में स्टेरॉयड और NSAIDs के संयुक्त आई ड्रॉप की सिफारिश की जाती है ¹⁾।

स्टेरॉयड + NSAIDs संयोजन ने मधुमेह रेटिनोपैथी के बिना मधुमेह रोगियों में अकेले स्टेरॉयड की तुलना में PCME घटनाओं को 75.8% तक रोका ¹⁾।
यदि मधुमेह रेटिनोपैथी मौजूद है, तो सबकंजंक्टिवल ट्रायमिसिनोलोन डिपो इंजेक्शन जोड़ने पर विचार करें ¹⁾।
इंट्राविट्रियल एंटी-VEGF दवाओं को जोड़ने से CME रोकथाम पर लगातार प्रभाव नहीं पड़ता ¹⁾।

स्थापित सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा की दवा चिकित्सा

CME के लिए पहली पंक्ति का उपचार स्थानीय NSAIDs या स्टेरॉयड है ¹⁾। हालांकि, इष्टतम उपचार स्थापित करने के लिए साक्ष्य वर्तमान में अपर्याप्त हैं ¹⁾।

मुख्य उपचार दवाएं इस प्रकार हैं:

NSAIDs आई ड्रॉप : COX एंजाइम को रोकते हैं और प्रोस्टाग्लैंडीन संश्लेषण को दबाते हैं। मुख्य स्थानीय दुष्प्रभाव जलन, जलन और कंजंक्टिवल हाइपरिमिया हैं।
स्टेरॉयड आई ड्रॉप : एंटी-फॉस्फोलिपेज़ A2 गतिविधि द्वारा एराकिडोनिक एसिड की रिहाई को दबाते हैं, पूरे सूजन कैस्केड को रोकते हैं।
NSAIDs + स्टेरॉयड संयोजन : अकेले एजेंट से अधिक प्रभावी।

2-3 महीनों के NSAIDs प्रशासन से दृष्टि में सुधार नहीं हो सकता है, लेकिन 3-4 महीनों के लंबे समय तक प्रशासन से सुधार देखा जा सकता है ¹⁾। उपचार बंद करने के बाद CME की पुनरावृत्ति पर ध्यान देना आवश्यक है ¹⁾।

यदि सुधार अपर्याप्त है, तो NSAIDs के प्रकार को बदलें (जैसे, नेपाफेनैक, ब्रोम्फेनैक) और अतिरिक्त 4-6 सप्ताह तक निरीक्षण करें। यदि फिर भी सुधार नहीं होता है, तो इंट्राविट्रियल स्टेरॉयड इंजेक्शन पर विचार करें। उपचार-प्रतिरोधी मामलों में, सबटेनन ट्रायमिसिनोलोन इंजेक्शन भी एक विकल्प है।

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद CME की रोकथाम के लिए गैर-स्टेरॉयडल एंटी-इंफ्लेमेटरी आई ड्रॉप का भी उपयोग किया जाता है। लगातार CME के लिए, आंतरिक सीमित झिल्ली पीलिंग के साथ विट्रेक्टॉमी या सिस्टोटॉमी के साथ विट्रेक्टॉमी की रिपोर्टें हैं।

स्टेरॉयड आई ड्रॉप से इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने, घाव भरने में देरी और संक्रमण के बढ़ते जोखिम पर ध्यान देने की आवश्यकता है।
सबकंजंक्टिवल और टेनॉन कैप्सूल के नीचे स्टेरॉयड डिपो इंजेक्शन से दीर्घकालिक इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम होता है, इसलिए अतिरिक्त निगरानी की सिफारिश की जाती है ¹⁾।
NSAIDs आई ड्रॉप में कॉर्नियल विषाक्तता का जोखिम होता है, लंबे समय तक उपयोग करते समय सावधानी बरतें।
क्रोनिक CME में NSAIDs बंद करने के बाद पुनरावृत्ति की संभावना होती है, इसलिए खुराक कम करना सावधानी से किया जाना चाहिए ¹⁾।

Q क्या सर्जरी के बाद CME की रोकथाम के लिए आई ड्रॉप आवश्यक है?

कई RCTs ने दिखाया है कि NSAIDs और स्टेरॉयड आई ड्रॉप का संयुक्त उपयोग रोकथाम में प्रभावी है ¹⁾। विशेष रूप से मधुमेह या यूवाइटिस के इतिहास वाले उच्च जोखिम वाले रोगियों में सक्रिय प्रोफिलैक्सिस की सिफारिश की जाती है। निर्धारित आई ड्रॉप को निर्देशानुसार जारी रखना महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

CME के रोगजनन में सूजन केंद्रीय भूमिका निभाती है। मोतियाबिंद सर्जरी के ऊतक आघात से निम्नलिखित सूजन कैस्केड शुरू होता है।

सूजन मध्यस्थों का स्राव : संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (VEGF), प्रोस्टाग्लैंडिन, नाइट्रिक ऑक्साइड और विभिन्न साइटोकाइन स्रावित होते हैं।
रक्त-रेटिना अवरोध का टूटना : आंतरिक और बाहरी रक्त-रेटिना अवरोधों की पारगम्यता बढ़ जाती है।
द्रव संचय : फोविया के आसपास के केशिकाओं से रिसने वाला द्रव बाहरी प्लेक्सीफॉर्म परत (हेनले फाइबर परत) और आंतरिक नाभिकीय परत में जमा होकर सिस्ट बनाता है।
रेटिना का मोटा होना : सिस्टिक परिवर्तनों के कारण मैक्यूलर रेटिना मोटा हो जाता है। सबरेटिनल द्रव भी हो सकता है।

CME का सटीक तंत्र अभी भी पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है। उपरोक्त सूजन तंत्र के अलावा, निम्नलिखित कारक भी शामिल हो सकते हैं।

संवहनी कर्षण : कांच या एपिरेटिनल झिल्ली द्वारा मैक्युला पर यांत्रिक कर्षण
संवहनी अस्थिरता : पहले से मौजूद रेटिना संवहनी घावों के कारण बढ़ी हुई पारगम्यता
सापेक्ष हाइपोटोनी : पोस्टऑपरेटिव क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव में कमी

CME एडिमा कम होने के बाद भी स्थायी दृष्टि हानि का कारण बन सकता है। ऐसा माना जाता है कि यह पुरानी एडिमा के कारण फोटोरिसेप्टर संरचना में अपरिवर्तनीय परिवर्तनों के कारण होता है।

Q मोतियाबिंद सर्जरी के बाद मैक्युला में एडिमा क्यों होती है?

सर्जिकल ऊतक आघात से VEGF, प्रोस्टाग्लैंडीन जैसे सूजन मध्यस्थ निकलते हैं, जिससे रक्त-रेटिना बाधा की पारगम्यता बढ़ जाती है। परिणामस्वरूप, फोविया के आसपास की केशिकाओं से द्रव रिसता है और मैक्युला में सिस्टॉइड एडिमा बनता है। विवरण के लिए “पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र” अनुभाग देखें।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

इंजेक्शन दवाओं की समीक्षा स्थिति

प्रतिरोधी CME के लिए इंट्राविट्रियल इंजेक्शन दवाओं का अध्ययन प्रगति पर है, लेकिन साक्ष्य सीमित हैं¹⁾।

ESCRS दिशानिर्देशों के अनुसार, इंट्राविट्रियल स्टेरॉयड, एंटी-VEGF, TNF-α अवरोधक, टेनॉन सबकैप्सुलर स्टेरॉयड इंजेक्शन और इंट्राविट्रियल स्टेरॉयड इम्प्लांट की प्रभावशीलता पर साक्ष्य सीमित हैं, और चयनित सभी अध्ययनों में मध्यम से उच्च पूर्वाग्रह जोखिम था। वर्तमान में इन इंजेक्शन दवाओं की नैदानिक प्रभावशीलता के बारे में कोई निश्चित निष्कर्ष नहीं निकाला गया है¹⁾।

PREMED 2 परीक्षण में, सबकंजंक्टिवल ट्रायमिसिनोलोन 40 mg ने पोस्टऑपरेटिव 6-12 सप्ताह में मैक्युलर मोटाई और आयतन को कम किया, जबकि इंट्राविट्रियल बेवाकिज़ुमैब 1.25 mg का कोई प्रभाव नहीं पाया गया²⁾।

ड्रॉपलेस मोतियाबिंद सर्जरी

पोस्टऑपरेटिव आई ड्रॉप से बचने के लिए सर्जरी के दौरान सबकंजंक्टिवल या इंट्राकैमरल स्टेरॉयड इंजेक्शन की “ड्रॉपलेस मोतियाबिंद सर्जरी” की प्रभावशीलता का अध्ययन किया जा रहा है, लेकिन यह स्थापित नहीं है कि इसकी सुरक्षा और प्रभावशीलता पारंपरिक सामयिक चिकित्सा के बराबर है¹⁾। यह उन रोगियों के लिए एक विकल्प हो सकता है जिनमें खराब अनुपालन की उम्मीद है।

भविष्य के अनुसंधान विषय

CME प्रबंधन में इष्टतम उपचार और उपचार अवधि स्थापित नहीं है¹⁾। NSAIDs, स्टेरॉयड, एंटी-VEGF और संयोजन चिकित्सा में से प्रत्येक के लिए आगे सत्यापन की आवश्यकता है। डायबिटिक रेटिनोपैथी के चरण के अनुसार पोस्टऑपरेटिव दवा रणनीतियों का अनुकूलन और ट्रायमिसिनोलोन की इष्टतम खुराक का निर्धारण भी भविष्य के कार्य हैं¹⁾।

8. संदर्भ

European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract and Refractive Surgery Complications. ESCRS Cataract Guideline. 2024.
American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.