Кистозный макулярный отек (КМО) после операции по удалению катаракты — это состояние, при котором после операции по удалению катаракты в межклеточных пространствах нейронов сетчатки макулы накапливается тканевая жидкость, вызывая кистозный отек. Возникающий после операции по удалению катаракты называется синдромом Ирвина-Гасса.
Клинически значимый КМО возникает в 1–3% случаев после неосложненной факоэмульсификации 2). Большинство случаев хорошо реагируют на местные противовоспалительные препараты, но рефрактерные случаи (около 0,02%) могут привести к необратимой потере зрения 2).
Частота клинически значимого КМО сообщается до 2% 1). Большинство случаев имеют самоограничивающееся течение, но персистирующие или ухудшающиеся случаи требуют лечения 1).
Симптомы КМО обычно проявляются через несколько недель после операции.
На начальной или легкой стадии пациент может не замечать снижения зрения, но при средней и тяжелой степени происходит явное ухудшение остроты зрения.
Патологически это кистозные изменения наружного плексиформного слоя и внутреннего зернистого слоя. Особенно часто тканевая жидкость накапливается в наружном плексиформном слое (слой волокон Генле) вокруг фовеа. Перегородки кист образованы клетками Мюллера и аксональными волокнами.
Острая CME
Время возникновения: Пик через 4–12 недель после операции.
Глазное дно: Отек макулы с лепестковидным расположением кист вокруг фовеа.
Данные ОКТ: Утолщение сетчатки с кистозными изменениями макулы.
Течение: В большинстве случаев спонтанное разрешение в течение 3–4 месяцев.
Хроническая CME
Определение: Персистенция в течение 6–9 месяцев и более.
Изменения тканей: Может привести к постоянному фиброзу сетчатки.
Повреждение фоторецепторов: Даже после разрешения отека структурные изменения фоторецепторов могут привести к стойкому нарушению зрения.
Роль НПВП: Также полезны при лечении хронической CME, но следует обратить внимание на рецидив после прекращения терапии1).
Чаще всего пик приходится на 4–12 недели после операции. В большинстве случаев CME спонтанно разрешается в течение 3–4 месяцев, но бывают и хронические случаи, длящиеся более 6 месяцев. При стойком снижении зрения следует как можно раньше обратиться к офтальмологу.
В развитии CME центральную роль играет внутриглазное воспаление. Травма тканей при операции по удалению катаракты запускает воспалительный каскад, приводящий к нарушению гематоретинального барьера и повышению проницаемости сосудов.
Факторы риска включают 2):
У пациентов с диабетом риск развития CME высок даже при отсутствии диабетической ретинопатии 1).
Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) является важным фактором риска CME, и чем выше предоперационная центральная толщина сетчатки, тем выше риск. Рекомендуется проводить спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ) перед операцией для подтверждения наличия эпиретинальной мембраны, которая часто пропускается при осмотре глазного дна 1).
Даже при отсутствии диабетической ретинопатии риск развития CME повышен 1). Поэтому рекомендуется комбинированное применение стероидных и НПВП глазных капель, а при наличии диабетической ретинопатии рассматривается дополнительное введение депо-инъекции триамцинолона 1).
Диагноз CME ставится на основании сочетания клинических данных и визуализирующих исследований.
| Метод обследования | Характеристики | Роль |
|---|---|---|
| ОКТ | Неинвазивный | Стандартная визуализация 2) |
| ФА | Лепестковидная утечка флуоресцеина | Золотой стандарт |
| Осмотр глазного дна | Лепестковидные кисты | Первичный скрининг |
Только проверка остроты зрения по Снеллену может недооценивать влияние CME на зрительную функцию2).
Комбинированное применение глазных капель НПВП и стероидов рекомендуется на основе доказательств для профилактики воспаления и CME после стандартной операции по удалению катаракты1).
Рандомизированное контролируемое исследование ESCRS PRIMED показало, что комбинация бромфенака 0,09% (два раза в день) и дексаметазона 0,1% (четыре раза в день) была более эффективной для профилактики CME, чем любой из препаратов по отдельности1)2).
Основные доказательства приведены ниже.
Краткосрочный эффект глазных капель НПВП на восстановление зрения был показан, но доказательства уровня I для улучшения долгосрочного прогноза более 3 месяцев не установлены2).
У пациентов с сахарным диабетом рекомендуется комбинированное применение стероидных и НПВП глазных капель 1).
Первая линия терапии CME — местные НПВП или стероиды 1). Однако доказательств для установления оптимального лечения в настоящее время недостаточно 1).
Основные лекарственные препараты следующие:
Применение НПВП в течение 2–3 месяцев может не улучшить остроту зрения, но длительное применение в течение 3–4 месяцев может привести к улучшению 1). Следует обратить внимание на рецидив CME после прекращения лечения 1).
При недостаточном улучшении смените тип НПВП (например, непафенак, бромфенак) и наблюдайте в течение дополнительных 4–6 недель. Если улучшения по-прежнему нет, рассмотрите интравитреальную инъекцию стероида. В рефрактерных случаях также возможна субтеноновая инъекция триамцинолона.
Нестероидные противовоспалительные глазные капли также используются для профилактики CME после операции по удалению катаракты. При персистирующем CME имеются сообщения о витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны или витрэктомии с цистотомией.
Несколько РКИ показали, что комбинированное применение глазных капель НПВП и стероидов эффективно для профилактики 1). Особенно у пациентов высокого риска с диабетом или увеитом в анамнезе рекомендуется активная профилактика. Важно продолжать назначенные глазные капли в соответствии с инструкцией.
Воспаление играет центральную роль в патогенезе КМО. Тканевая травма при операции по удалению катаракты запускает следующий воспалительный каскад.
Точный механизм КМО до конца не выяснен. Помимо вышеуказанного воспалительного механизма, могут быть вовлечены следующие факторы.
CME может привести к необратимой потере зрения даже после исчезновения отека. Считается, что это связано с необратимыми изменениями структуры фоторецепторов, вызванными хроническим отеком.
Хирургическая травма тканей высвобождает медиаторы воспаления, такие как VEGF и простагландины, что повышает проницаемость гематоретинального барьера. В результате жидкость просачивается из капилляров вокруг фовеа, образуя кистозный отек макулы. Подробнее см. раздел «Патофизиология и подробные механизмы».
Изучение интравитреальных инъекций для рефрактерной CME продолжается, но доказательства ограничены1).
Согласно рекомендациям ESCRS, доказательства эффективности интравитреальных стероидов, анти-VEGF, ингибиторов ФНО-α, субтеноновых инъекций стероидов и интравитреальных стероидных имплантатов ограничены, и все отобранные исследования имели средний или высокий риск систематической ошибки. В настоящее время не сделано окончательных выводов о клинической эффективности этих инъекций1).
В исследовании PREMED 2 субконъюнктивальный триамцинолон 40 мг уменьшал толщину и объем макулы через 6–12 недель после операции, тогда как интравитреальный бевацизумаб 1,25 мг не показал эффекта2).
Изучается эффективность «операции по удалению катаракты без капель», при которой во время операции вводятся субконъюнктивальные или интракамеральные стероиды для отказа от послеоперационных капель, но не установлено, что она обладает эквивалентной безопасностью и эффективностью по сравнению с традиционной местной терапией1). Это может быть вариантом для пациентов, у которых ожидается плохая приверженность лечению.
Оптимальное лечение и продолжительность лечения CME не установлены1). Требуется дальнейшая проверка НПВП, стероидов, анти-VEGF и комбинированной терапии. Оптимизация послеоперационной лекарственной стратегии в зависимости от стадии диабетической ретинопатии и определение оптимальной дозы триамцинолона также являются будущими задачами1).
