Phù hoàng điểm dạng nang (CME) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể là tình trạng dịch tích tụ trong các khoảng gian bào thần kinh võng mạc vùng hoàng điểm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, gây phù dạng nang. Tình trạng xảy ra đặc biệt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể được gọi là hội chứng Irvine-Gass.
CME có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở 1-3% các trường hợp tán nhuyễn thể thủy tinh không biến chứng 2). Hầu hết các trường hợp đáp ứng tốt với thuốc chống viêm tại chỗ, nhưng các trường hợp kháng trị (khoảng 0,02%) có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn 2).
Tỷ lệ mắc CME có ý nghĩa lâm sàng được báo cáo lên đến 2% 1). Hầu hết các trường hợp có diễn tiến tự giới hạn và tự thoái lui, nhưng các trường hợp kéo dài hoặc xấu đi cần điều trị 1).
Các triệu chứng của CME thường xuất hiện trong vài tuần sau phẫu thuật.
Trong giai đoạn đầu và nhẹ, bệnh nhân có thể không nhận thấy giảm thị lực, nhưng ở mức độ trung bình đến nặng, thị lực giảm rõ rệt.
Về mặt bệnh lý, đây là sự thay đổi dạng nang xảy ra ở lớp đám rối ngoài và lớp hạt trong. Đặc biệt, dịch mô dễ tích tụ ở lớp đám rối ngoài quanh hố trung tâm (lớp sợi Henle). Thành nang được hình thành bởi tế bào Müller và các sợi trục.
CME cấp tính
Thời điểm khởi phát: Đỉnh điểm từ 4-12 tuần sau phẫu thuật.
Hình ảnh đáy mắt: Phù hoàng điểm với sự sắp xếp nang hình cánh hoa quanh hố trung tâm.
Hình ảnh OCT: Dày võng mạc kèm thay đổi dạng nang ở hoàng điểm.
Diễn tiến: Hầu hết tự thoái lui trong vòng 3-4 tháng.
CME mạn tính
Định nghĩa: Kéo dài từ 6-9 tháng hoặc hơn.
Thay đổi mô: Có thể gây xơ hóa võng mạc vĩnh viễn.
Tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng: Ngay cả sau khi hết phù, có thể tồn tại suy giảm thị lực vĩnh viễn do thay đổi cấu trúc tế bào cảm thụ ánh sáng.
Vai trò của NSAIDs: Cũng hữu ích trong quản lý CME mạn tính, nhưng cần chú ý tái phát sau khi ngừng điều trị1).
Thường đạt đỉnh vào khoảng 4–12 tuần sau phẫu thuật. Hầu hết tự thoái lui trong vòng 3–4 tháng, nhưng một số trường hợp mạn tính có thể kéo dài hơn 6 tháng. Nếu thị lực giảm kéo dài, nên đi khám mắt sớm.
Viêm nội nhãn đóng vai trò trung tâm trong sự phát triển của CME. Tổn thương mô do phẫu thuật đục thủy tinh thể kích hoạt dòng thác viêm, dẫn đến phá vỡ hàng rào máu-võng mạc và tăng tính thấm mạch máu.
Các yếu tố nguy cơ như sau 2):
Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao phát triển CME ngay cả khi không có bệnh võng mạc tiểu đường 1).
Màng trước võng mạc (ERM) là yếu tố nguy cơ quan trọng của CME; độ dày võng mạc trung tâm trước phẫu thuật càng cao thì nguy cơ càng tăng. Khuyến cáo thực hiện OCT miền phổ trước phẫu thuật để xác nhận sự hiện diện của màng trước võng mạc có thể bị bỏ sót khi khám đáy mắt 1).
Ngay cả khi không có bệnh võng mạc tiểu đường, nguy cơ phát triển CME vẫn tăng 1). Do đó, khuyến cáo sử dụng kết hợp thuốc nhỏ mắt steroid và NSAID, và nếu có bệnh võng mạc tiểu đường, có thể xem xét thêm tiêm depot triamcinolone 1).
Chẩn đoán CME được thực hiện bằng cách kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh.
| Phương pháp xét nghiệm | Đặc điểm | Vai trò |
|---|---|---|
| OCT | Không xâm lấn | Chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn 2) |
| FA | Rò rỉ huỳnh quang hình cánh hoa | Tiêu chuẩn vàng |
| Khám đáy mắt | Nang hình cánh hoa | Sàng lọc ban đầu |
Chỉ kiểm tra thị lực bằng bảng Snellen có thể đánh giá thấp tác động của CME lên chức năng thị giác 2).
Sử dụng kết hợp thuốc nhỏ mắt NSAID và steroid được khuyến cáo dựa trên bằng chứng để dự phòng viêm và CME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường 1).
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ESCRS PRIMED cho thấy sự kết hợp bromfenac 0,09% (2 lần/ngày) và dexamethasone 0,1% (4 lần/ngày) hiệu quả hơn trong dự phòng CME so với từng loại đơn độc 1)2).
Các bằng chứng chính như sau:
Mặc dù tác dụng ngắn hạn của thuốc nhỏ mắt NSAID trong phục hồi thị lực đã được chứng minh, nhưng bằng chứng cấp độ I về cải thiện tiên lượng dài hạn trên 3 tháng vẫn chưa được thiết lập 2).
Ở bệnh nhân đái tháo đường, khuyến cáo sử dụng phối hợp thuốc nhỏ mắt steroid và NSAID 1).
Lựa chọn đầu tay cho CME là NSAID tại chỗ hoặc steroid 1). Tuy nhiên, bằng chứng để thiết lập phác đồ điều trị tối ưu hiện còn chưa đầy đủ 1).
Các thuốc chính như sau:
Dùng NSAID trong 2-3 tháng có thể không cải thiện thị lực, nhưng có thể cải thiện khi dùng kéo dài 3-4 tháng 1). Cần chú ý tái phát CME sau khi ngừng điều trị 1).
Nếu cải thiện không đủ, hãy đổi loại NSAID (ví dụ: nepafenac, bromfenac) và theo dõi thêm 4-6 tuần. Nếu vẫn không cải thiện, cân nhắc tiêm steroid nội nhãn. Trong trường hợp kháng trị, tiêm triamcinolon dưới bao Tenon cũng là một lựa chọn.
Thuốc nhỏ mắt chống viêm không steroid cũng được sử dụng để dự phòng CME sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Đối với CME dai dẳng, có báo cáo về cắt dịch kính kết hợp bóc màng giới hạn trong hoặc cắt dịch kính kết hợp mở nang.
Nhiều RCT đã chỉ ra rằng sử dụng kết hợp thuốc nhỏ mắt NSAID và steroid có hiệu quả trong dự phòng 1). Đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao như tiểu đường hoặc tiền sử viêm màng bồ đào, nên điều trị dự phòng tích cực. Điều quan trọng là tiếp tục sử dụng thuốc nhỏ mắt theo chỉ định.
Viêm đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của CME. Tổn thương mô do phẫu thuật đục thủy tinh thể kích hoạt dòng thác viêm sau đây.
Cơ chế chính xác của CME vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Ngoài các cơ chế viêm nêu trên, các yếu tố sau đây cũng được cho là có liên quan.
CME có thể gây mất thị lực vĩnh viễn ngay cả sau khi phù đã hết. Điều này được cho là do những thay đổi không thể đảo ngược trong cấu trúc tế bào cảm thụ ánh sáng do phù mãn tính.
Tổn thương mô do phẫu thuật giải phóng các chất trung gian viêm như VEGF và prostaglandin, làm tăng tính thấm của hàng rào máu-võng mạc. Kết quả là dịch rò rỉ từ các mao mạch quanh hố trung tâm, tạo thành phù nang ở hoàng điểm. Xem phần “Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết” để biết thêm chi tiết.
Việc nghiên cứu thuốc tiêm nội nhãn cho CME kháng trị đang được tiến hành, nhưng bằng chứng còn hạn chế 1).
Theo hướng dẫn của ESCRS, bằng chứng về hiệu quả của steroid nội nhãn, kháng VEGF, thuốc ức chế TNF-α, tiêm steroid dưới bao Tenon, và cấy ghép steroid nội nhãn còn hạn chế, và tất cả các nghiên cứu được chọn đều có nguy cơ sai lệch từ trung bình đến cao. Hiện tại, chưa có kết luận chắc chắn về hiệu quả lâm sàng của các thuốc tiêm này 1).
Trong thử nghiệm PREMED 2, tiêm triamcinolone 40 mg dưới kết mạc làm giảm độ dày và thể tích hoàng điểm ở tuần 6-12 sau phẫu thuật, trong khi tiêm bevacizumab 1,25 mg nội nhãn không cho thấy hiệu quả 2).
Hiệu quả của “phẫu thuật đục thủy tinh thể không nhỏ thuốc” với tiêm steroid dưới kết mạc hoặc tiêm vào tiền phòng trong khi phẫu thuật để loại bỏ thuốc nhỏ sau mổ đang được nghiên cứu, nhưng chưa được chứng minh là có độ an toàn và hiệu quả tương đương với liệu pháp tại chỗ thông thường 1). Đây có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân có tiên lượng tuân thủ kém.
Phương pháp điều trị tối ưu và thời gian điều trị cho quản lý CME vẫn chưa được thiết lập 1). Cần xác minh thêm về NSAID, steroid, kháng VEGF và liệu pháp kết hợp. Tối ưu hóa chiến lược dùng thuốc sau phẫu thuật theo giai đoạn bệnh võng mạc tiểu đường và xác định liều tối ưu của triamcinolone cũng là những thách thức trong tương lai 1).
