급성 CME
발병 시기: 수술 후 4~12주에 최고조에 달합니다.
안저 소견: 황반부에 부종이 있으며, 중심와를 중심으로 한 꽃잎 모양의 낭포 배열을 보입니다.
OCT 소견: 황반부에 낭포성 변화를 동반한 망막 비후.
경과: 대부분 3~4개월 이내에 자연 소실됩니다.
백내장 수술 후 낭포황반부종
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 백내장 수술 후 낭포황반부종이란?
섹션 제목: “1. 백내장 수술 후 낭포황반부종이란?”백내장 수술 후 낭포황반부종(cystoid macular edema; CME)은 백내장 수술 후 황반부 망막의 신경세포 간극에 조직액이 저류되어 낭포 모양의 부종을 일으키는 상태입니다. 특히 백내장 수술 후 발생하는 것을 Irvine-Gass 증후군이라고 합니다.
임상적으로 유의한 CME는 합병증이 없는 수정체유화흡인술 후 1~3%에서 발생합니다2). 대부분의 증례는 국소 항염증제에 잘 반응하지만, 치료 저항성 증례(약 0.02%)에서는 영구적인 시력 장애를 동반할 수 있습니다2).
임상적으로 유의한 CME의 발생률은 최대 2%로 보고되었습니다1). 대부분은 자연 소실되는 자가 제한적 경과를 보이지만, 지속되거나 악화되는 증례에서는 치료가 필요합니다1).
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”CME의 증상은 일반적으로 수술 후 수주 내에 나타납니다.
- 중심 시력 저하: 가장 주요한 증상입니다. 최대교정시력이 20/40(0.5) 미만으로 떨어질 수 있습니다.
- 시야 흐림(안개시): 황반부 부종으로 인한 시각 질 저하입니다.
- 눈부심: 환자가 경미한 눈부심을 호소할 수 있습니다.
- 눈 자극감: 수술 후 염증으로 인해 나타날 수 있습니다.
초기 또는 경증의 경우 시력 저하를 자각하지 못할 수 있지만, 중등도 이상에서는 명백한 시력 저하가 발생합니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”병리학적으로는 바깥망상층과 안쪽과립층에 발생하는 낭포성 변화입니다. 특히 중심와 주변의 바깥망상층(Henle 섬유층)에 조직액이 축적되기 쉽습니다. 낭포의 격벽은 뮐러 세포와 축삭 섬유에 의해 형성됩니다.
만성 CME
정의: 6~9개월 이상 지속되는 경우.
조직 변화: 영구적인 망막 섬유화를 초래할 수 있습니다.
시세포 손상: 부종이 소실된 후에도 시세포 구조의 변화로 인해 영구적인 시력 장애가 남을 수 있습니다.
NSAIDs의 역할: 만성 CME 관리에도 유용하지만, 치료 중단 후 재발에 주의해야 합니다1).
Q
백내장 수술 후 언제 CME가 발생합니까?
A
수술 후 412주에 최고조에 달하는 경우가 많습니다. 대부분 34개월 이내에 자연 소실되지만, 6개월 이상 지속되는 만성 사례도 있습니다. 시력 저하가 지속되면 조기에 안과를 방문해야 합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”CME 발생에는 안내 염증이 중심적인 역할을 합니다. 백내장 수술로 인한 조직 손상이 염증 캐스케이드를 유발하여 혈액-망막 장벽 파괴와 혈관 투과성 증가를 초래합니다.
위험 요인은 다음과 같습니다2).
- 안과적 병력: 포도막염, 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 망막전막, 망막색소변성, 방사선 망막병증, 소안구증
- 수술 중 합병증: 후낭 파열/유리체 탈출, 잔류 수정체 조각
- 수술력: 이전 유리체망막 수술, 반대안의 CME 병력
- 환자 배경: 고령, 남성
당뇨병 환자는 당뇨망막병증이 없더라도 CME 발생 위험이 높습니다1).
망막전막(ERM)은 CME의 중요한 위험 요인이며, 수술 전 중심 망막 두께가 높을수록 위험이 증가합니다. 수술 전 스펙트럼 영역 OCT를 시행하여 안저 검사에서 놓치기 쉬운 망막전막의 존재를 확인하는 것이 권장됩니다1).
Q
당뇨병이 있으면 백내장 수술 후 CME 위험이 높아지나요?
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”CME의 진단은 임상 소견과 영상 검사를 결합하여 이루어집니다.
주요 검사법
섹션 제목: “주요 검사법”| 검사법 | 특징 | 역할 |
|---|---|---|
| OCT | 비침습적 | 표준 영상 진단2) |
| FA | 꽃잎 모양 형광 누출 | 금본위 |
| 안저 검사 | 꽃잎 모양 낭종 | 초기 선별 검사 |
- 광간섭단층촬영(OCT): 황반부의 낭포성 변화를 동반한 망막 비후를 보여줍니다. 형광안저촬영보다 덜 침습적이며 가장 흔히 사용되는 해부학적 진단 방법입니다2).
- 형광안저촬영(FA): 후기에 중심와 주변의 꽃잎 모양 형광 색소 저류를 보입니다. 시신경유두에서의 누출을 동반할 수도 있습니다.
- 전방렌즈/세극등현미경을 이용한 안저검사: 황반부 부종과 꽃잎 모양 낭포 배열을 직접 관찰합니다.
Snellen 시력 검사만으로는 CME가 시기능에 미치는 영향을 과소평가할 수 있습니다2).
5. 표준 치료
섹션 제목: “5. 표준 치료”NSAIDs와 스테로이드 점안액의 병용은 일반 백내장 수술 후 염증 및 CME 예방에 대한 근거 기반 권장 사항입니다1).
ESCRS PRIMED 무작위 대조 시험에서 브롬페낙 0.09%(하루 2회)와 덱사메타손 0.1%(하루 4회) 병용이 단독 사용보다 CME 예방에 더 효과적임을 보여주었습니다1)2).
주요 근거는 다음과 같습니다.
- 비당뇨 환자: NSAIDs 점안액은 스테로이드 점안액에 비해 CME 발생 오즈를 유의하게 낮춥니다(OR 0.11; 95% CI 0.03–0.37)1)
- 비당뇨 환자: NSAIDs+스테로이드 병용은 스테로이드 단독에 비해 CME 발생 오즈가 더 낮습니다(OR 0.21; 95% CI 0.10–0.44)1)
- 혼합 집단(당뇨 및 비당뇨): NSAIDs+스테로이드 병용은 스테로이드 단독에 비해 황반부종 위험을 약 60% 감소시킵니다(RR 0.40; 95% CI 0.32–0.49)1)
- 수술 후 1개월째 PCME 발생률은 스테로이드군보다 NSAIDs군에서 유의하게 낮습니다(RR 0.26; 95% CI 0.17–0.41)1)
NSAIDs 점안액의 시력 회복에 대한 단기 효과는 입증되었으나, 3개월 이상의 장기 예후 개선에 대한 수준 I 근거는 확립되지 않았습니다2).
당뇨 환자에서의 예방
섹션 제목: “당뇨 환자에서의 예방”당뇨병 환자에서는 스테로이드와 NSAID 점안액 병용이 권장됩니다1).
- 당뇨망막병증이 없는 당뇨병 환자에서 스테로이드 단독과 비교하여 스테로이드+NSAID 병용은 PCME 사건의 75.8%를 예방했습니다1).
- 당뇨망막병증이 있는 경우 결막하 트리암시놀론 데포 주사를 추가하는 것을 고려합니다1).
- 유리체내 항VEGF 약물의 CME 예방 효과는 일정하지 않습니다1).
확립된 낭포황반부종의 약물 치료
섹션 제목: “확립된 낭포황반부종의 약물 치료”CME의 1차 치료는 국소 NSAID 또는 스테로이드입니다1). 그러나 최적 치료법을 확립할 근거는 현재 충분하지 않습니다1).
주요 치료 약물은 다음과 같습니다.
- NSAID 점안액: COX 효소를 억제하여 프로스타글란딘 합성을 억제합니다. 주요 국소 부작용은 작열감, 자극감, 결막 충혈입니다.
- 스테로이드 점안액: 항인지질분해효소 A2 활성으로 아라키돈산 방출을 억제하여 염증 캐스케이드 전체를 억제합니다.
- NSAID+스테로이드 병용: 단일 제제보다 효과적입니다.
23개월간의 NSAID 투여로 시력 개선이 이루어지지 않을 수 있지만, 34개월의 장기 투여로 개선이 나타나는 경우가 있습니다1). 치료 중단 후 CME 재발에 주의해야 합니다1).
개선이 충분하지 않은 경우 NSAID 종류를 변경하고(예: 네파페낙, 브롬페낙) 추가로 4~6주간 경과를 관찰합니다. 그래도 개선되지 않으면 유리체내 스테로이드 주입을 고려합니다. 치료 저항성 사례에서는 테논낭하 트리암시놀론 주입도 선택지입니다.
백내장 수술 후 CME 예방에는 비스테로이드성 항염증 점안액도 사용됩니다. 지속성 CME에 대해서는 내경계막 박리를 병용한 유리체 절제술이나 낭절개를 병용한 유리체 절제술의 보고도 있습니다.
Q
수술 후 CME 예방을 위한 점안액이 필요한가요?
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”CME의 발병에는 염증이 중심적인 역할을 합니다. 백내장 수술의 조직 침습으로 인해 다음과 같은 염증 캐스케이드가 유발됩니다.
- 염증 매개체 방출: 혈관 내피 성장 인자(VEGF), 프로스타글란딘, 일산화질소, 다양한 사이토카인이 방출됩니다.
- 혈액-망막 장벽 파괴: 내부 및 외부 혈액-망막 장벽의 투과성이 증가합니다.
- 액체 저류: 중심와 주변 모세혈관에서 누출된 액체가 외망상층(Henle 섬유층) 및 내과립층에 저류되어 낭종을 형성합니다.
- 망막 비후: 낭포성 변화로 인해 황반부 망막이 두꺼워집니다. 망막하액이 발생할 수도 있습니다.
CME의 정확한 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 위의 염증 기전 외에도 다음 요인들이 관여하는 것으로 제시되고 있습니다.
- 유리체 견인: 유리체나 망막전막에 의한 황반부의 기계적 견인
- 혈관 불안정성: 기존 망막 혈관 병변으로 인한 투과성 증가
- 상대적 저안압: 수술 후 일시적인 안압 저하
CME는 부종이 소실된 후에도 영구적인 시력 손상을 초래할 수 있습니다. 이는 만성 부종으로 인한 광수용체 구조의 비가역적 변화에 기인하는 것으로 생각됩니다.
Q
백내장 수술 후 왜 황반 부종이 발생하나요?
A
수술의 조직 침습으로 인해 VEGF, 프로스타글란딘 등의 염증성 매개체가 방출되어 혈액-망막 장벽의 투과성이 항진됩니다. 그 결과, 중심와 주변 모세혈관에서 액체가 누출되어 황반부에 낭포 모양의 부종을 형성합니다. 자세한 내용은 「병태생리학·상세 발병 기전」 항목을 참조하십시오.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”주사제 검토 현황
섹션 제목: “주사제 검토 현황”치료 저항성 CME에 대한 유리체강내 주사제 검토가 진행 중이나, 근거는 제한적입니다1).
ESCRS 가이드라인에 따르면, 유리체강내 스테로이드, 항VEGF, TNF-α 억제제, 테논낭하 스테로이드 주사, 유리체강내 스테로이드 임플란트의 유효성에 대한 근거는 제한적이며, 선택된 모든 연구가 중간~높은 비뚤림 위험이었습니다. 현재 시점에서 이들 주사제의 임상적 유효성에 대한 확정적 결론은 얻어지지 않았습니다1).
PREMED 2 시험에서는 결막하 트리암시놀론 40 mg이 수술 후 6~12주의 황반 두께와 부피를 감소시킨 반면, 유리체강내 베바시주맙 1.25 mg은 효과가 인정되지 않았습니다2).
Dropless 백내장 수술
섹션 제목: “Dropless 백내장 수술”수술 중 결막하 또는 전방내 스테로이드 주사로 수술 후 점안을 생략하는 ‘dropless cataract surgery’의 유효성이 검토되고 있으나, 기존 국소 점안 요법과 동등한 안전성 및 유효성을 가지는지는 확립되지 않았습니다1). 순응도가 좋지 않을 것으로 예상되는 환자에서는 선택지가 될 수 있습니다.
향후 연구 과제
섹션 제목: “향후 연구 과제”CME 관리에 있어 최적의 치료법 및 치료 기간은 확립되지 않았습니다1). NSAIDs, 스테로이드, 항VEGF, 병용 요법 각각에 대해 추가 검증이 필요합니다. 당뇨망막병증의 병기에 따른 수술 후 투약 전략 최적화, 트리암시놀론의 최적 용량 결정도 향후 과제입니다1).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract and Refractive Surgery Complications. ESCRS Cataract Guideline. 2024.
- American Academy of Ophthalmology (AAO). Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.