ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์ (CME) หลังผ่าตัดต้อกระจกเป็นภาวะที่มีการสะสมของของเหลวในช่องว่างระหว่างเซลล์ประสาทจอประสาทตาบริเวณจุดรับภาพหลังการผ่าตัดต้อกระจก ทำให้เกิดอาการบวมน้ำแบบซิสตอยด์ ภาวะที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดต้อกระจกโดยเฉพาะเรียกว่า Irvine-Gass syndrome
CME ที่มีนัยสำคัญทางคลินิกเกิดขึ้นใน 1-3% ของการผ่าตัดสลายต้อกระจกแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน 2) ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อยาต้านการอักเสบเฉพาะที่ได้ดี แต่กรณีที่ดื้อต่อการรักษา (ประมาณ 0.02%) อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นถาวร 2)
อุบัติการณ์ของ CME ที่มีนัยสำคัญทางคลินิกรายงานว่าสูงถึง 2% 1) ส่วนใหญ่มีแนวทางที่จำกัดในตัวเองและหายเองได้ แต่กรณีที่คงอยู่หรือแย่ลงจำเป็นต้องได้รับการรักษา 1)
อาการของ CME มักปรากฏภายในไม่กี่สัปดาห์หลังการผ่าตัด
ในระยะเริ่มแรกและอาการไม่รุนแรง ผู้ป่วยอาจไม่รู้สึกว่าสายตาลดลง แต่ในระดับปานกลางถึงรุนแรงจะทำให้สายตาลดลงอย่างชัดเจน
ทางพยาธิวิทยา คือการเปลี่ยนแปลงแบบถุงน้ำที่เกิดขึ้นในชั้นเพล็กซิฟอร์มชั้นนอกและชั้นแกรนูลาร์ชั้นใน โดยเฉพาะในชั้นเพล็กซิฟอร์มชั้นนอกรอบๆ รอยบุ๋มจอตา (ชั้นเส้นใยเฮนเล) ซึ่งมีแนวโน้มที่จะสะสมของเหลวในเนื้อเยื่อ ผนังของถุงน้ำเกิดจากเซลล์มุลเลอร์และเส้นใยประสาท
CME ชนิดเฉียบพลัน
ระยะเวลาที่เกิด: จุดสูงสุดที่ 4-12 สัปดาห์หลังผ่าตัด
ลักษณะที่พบในจอตา: อาการบวมน้ำที่บริเวณจุดรับภาพ โดยมีการเรียงตัวของถุงน้ำคล้ายกลีบดอกไม้รอบรอยบุ๋มจอตา
ลักษณะ OCT: จอตาหนาขึ้นร่วมกับการเปลี่ยนแปลงแบบถุงน้ำที่บริเวณจุดรับภาพ
การดำเนินโรค: ส่วนใหญ่จะหายไปเองภายใน 3-4 เดือน
CME ชนิดเรื้อรัง
คำจำกัดความ: คงอยู่นาน 6-9 เดือนหรือมากกว่า
การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อ: อาจทำให้เกิดพังผืดที่จอตาอย่างถาวร
ความเสียหายของเซลล์รับแสง: แม้หลังจากอาการบวมน้ำหายไปแล้ว อาจมีความบกพร่องทางการมองเห็นถาวรเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเซลล์รับแสง
บทบาทของ NSAIDs: มีประโยชน์ในการจัดการ CME เรื้อรังเช่นกัน แต่ต้องระวังการกลับเป็นซ้ำหลังจากหยุดการรักษา1)
มักจะถึงจุดสูงสุดในช่วง 4–12 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ส่วนใหญ่จะหายไปเองภายใน 3–4 เดือน แต่บางรายที่เป็นเรื้อรังอาจนานเกิน 6 เดือน หากสายตาพร่ามัวไม่ดีขึ้น ควรรีบพบจักษุแพทย์
การอักเสบภายในลูกตามีบทบาทสำคัญในการเกิด CME การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการผ่าตัดต้อกระจกกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเป็นลูกโซ่ ทำให้สิ่งกีดขวางระหว่างเลือดและจอประสาทตาพัง และเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด
ปัจจัยเสี่ยงมีดังนี้ 2):
ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด CME แม้ไม่มีจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน 1)
เยื่อเหนือจอประสาทตา (ERM) เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของ CME ยิ่งความหนาจอประสาทตาส่วนกลางก่อนผ่าตัดมากเท่าไร ความเสี่ยงก็ยิ่งสูงขึ้น แนะนำให้ทำ OCT แบบสเปกตรัมโดเมนก่อนผ่าตัดเพื่อยืนยันการมีอยู่ของเยื่อเหนือจอประสาทตาที่อาจมองไม่เห็นในการตรวจอวัยวะภายในตา 1)
แม้ไม่มีจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน ความเสี่ยงในการเกิด CME ก็เพิ่มขึ้น 1) ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมกับ NSAIDs และหากมีจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน อาจพิจารณาเพิ่มการฉีด triamcinolone แบบ depot 1)
การวินิจฉัย CME ทำได้โดยการรวมผลการตรวจทางคลินิกและการตรวจภาพ
| วิธีการตรวจ | ลักษณะ | บทบาท |
|---|---|---|
| OCT | ไม่รุกราน | การตรวจภาพมาตรฐาน 2) |
| FA | การรั่วของฟลูออเรสซีนรูปกลีบดอกไม้ | มาตรฐานทองคำ |
| การตรวจอวัยวะภายในตา | ซีสต์รูปกลีบดอกไม้ | การคัดกรองเบื้องต้น |
การทดสอบความคมชัดของสายตาด้วย Snellen เพียงอย่างเดียวอาจประเมินผลกระทบของ CME ต่อการมองเห็นต่ำเกินไป 2)
การใช้ยาหยอดตา NSAIDs ร่วมกับสเตียรอยด์เป็นคำแนะนำที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับการป้องกันการอักเสบและ CME หลังการผ่าตัดต้อกระจกตามปกติ 1)
การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ESCRS PRIMED แสดงให้เห็นว่าการใช้ร่วมกันของ bromfenac 0.09% (วันละ 2 ครั้ง) และ dexamethasone 0.1% (วันละ 4 ครั้ง) มีประสิทธิภาพในการป้องกัน CME มากกว่าการใช้ยาใดๆ เพียงอย่างเดียว 1)2)
หลักฐานสำคัญมีดังนี้:
แม้ว่าผลระยะสั้นของยาหยอดตา NSAIDs ต่อการฟื้นฟูความคมชัดของสายตาจะแสดงให้เห็นแล้ว แต่หลักฐานระดับ I สำหรับการพยากรณ์โรคระยะยาวเกิน 3 เดือนยังไม่เป็นที่ยอมรับ 2)
ในผู้ป่วยเบาหวาน แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมกับ NSAIDs 1)
การรักษาแรกสำหรับ CME คือ NSAIDs เฉพาะที่หรือสเตียรอยด์ 1) อย่างไรก็ตาม หลักฐานในการกำหนดวิธีการรักษาที่ดีที่สุดยังไม่เพียงพอในปัจจุบัน 1)
ยาหลักมีดังนี้:
การให้ NSAIDs เป็นเวลา 2-3 เดือนอาจไม่ช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น แต่อาจดีขึ้นเมื่อให้เป็นเวลานาน 3-4 เดือน 1) ต้องระวังการกลับเป็นซ้ำของ CME หลังจากหยุดการรักษา 1)
หากการปรับปรุงไม่เพียงพอ ให้เปลี่ยนชนิดของ NSAIDs (เช่น nepafenac, bromfenac) และสังเกตอาการต่อไปอีก 4-6 สัปดาห์ หากยังไม่ดีขึ้น ให้พิจารณาฉีดสเตียรอยด์เข้าน้ำวุ้นตา ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา การฉีด triamcinolone ใต้ Tenon ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
ยาหยอดตาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ยังใช้เพื่อป้องกัน CME หลังการผ่าตัดต้อกระจก สำหรับ CME ที่ยืดเยื้อ มีรายงานการผ่าตัดวุ้นตาร่วมกับการลอกเยื่อหุ้มขอบใน หรือการผ่าตัดวุ้นตาร่วมกับการผ่าถุงน้ำ
การศึกษา RCT หลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าการใช้ยาหยอดตา NSAIDs ร่วมกับสเตียรอยด์มีประสิทธิภาพในการป้องกัน 1) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เบาหวาน หรือประวัติม่านตาอักเสบ ควรให้การป้องกันเชิงรุก การใช้ยาหยอดตาตามที่กำหนดอย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งสำคัญ
การอักเสบมีบทบาทสำคัญในการเกิดพยาธิสภาพของ CME การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการผ่าตัดต้อกระจกกระตุ้นให้เกิดการอักเสบแบบลูกโซ่ดังต่อไปนี้
กลไกที่แน่ชัดของ CME ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ นอกเหนือจากกลไกการอักเสบข้างต้น ยังมีปัจจัยต่อไปนี้ที่อาจเกี่ยวข้อง
CME อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างถาวรแม้หลังจากอาการบวมน้ำหายไปแล้ว เชื่อว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้ของโครงสร้างเซลล์รับแสงเนื่องจากอาการบวมน้ำเรื้อรัง
การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการผ่าตัดทำให้มีการปล่อยสารสื่อการอักเสบ เช่น VEGF และพรอสตาแกลนดิน เพิ่มการซึมผ่านของสิ่งกีดขวางเลือด-จอตา ส่งผลให้ของเหลวรั่วจากเส้นเลือดฝอยรอบรอยบุ๋มจอตา เกิดเป็นถุงน้ำบวมที่จอตา ดูรายละเอียดในหัวข้อ “พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด”
กำลังมีการศึกษายาฉีดเข้าแก้วตาเพื่อรักษา CME ที่ดื้อต่อการรักษา แต่หลักฐานยังมีจำกัด 1)
ตามแนวทางของ ESCRS หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลของสเตียรอยด์เข้าแก้วตา สารต้าน VEGF สารยับยั้ง TNF-α การฉีดสเตียรอยด์ใต้เทนอน และการปลูกฝังสเตียรอยด์เข้าแก้วตายังมีจำกัด และการศึกษาที่เลือกทั้งหมดมีความเสี่ยงของอคติปานกลางถึงสูง ในปัจจุบัน ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดเกี่ยวกับประสิทธิผลทางคลินิกของยาฉีดเหล่านี้ 1)
ในการทดลอง PREMED 2 การฉีด triamcinolone 40 มก. ใต้เยื่อบุตาช่วยลดความหนาและปริมาตรของจอตาในสัปดาห์ที่ 6-12 หลังผ่าตัด ในขณะที่การฉีด bevacizumab 1.25 มก. เข้าแก้วตาไม่แสดงผล 2)
กำลังศึกษาประสิทธิผลของ “การผ่าตัดต้อกระจกแบบไม่ต้องหยอดยา” โดยการฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตาหรือเข้าช่องหน้าม่านตาระหว่างผ่าตัดเพื่อไม่ต้องใช้ยาหยอดหลังผ่าตัด แต่ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีความปลอดภัยและประสิทธิผลเทียบเท่ากับการรักษาเฉพาะที่แบบดั้งเดิม 1) อาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีปัญหาการปฏิบัติตามการรักษา
ยังไม่มีการกำหนดวิธีการรักษาและระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการจัดการ CME 1) จำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมเกี่ยวกับ NSAIDs สเตียรอยด์ สารต้าน VEGF และการรักษาแบบผสมผสาน การปรับกลยุทธ์การใช้ยาหลังผ่าตัดตามระยะของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน และการกำหนดขนาดยาที่เหมาะสมของ triamcinolone ก็เป็นความท้าทายในอนาคต 1)
