ادم ماکولای کیستیک (CME) پس از جراحی آب مروارید، وضعیتی است که در آن مایع بافتی در فضاهای بین سلولهای عصبی ماکولا جمع شده و ادم کیستیک ایجاد میکند. به نوعی که پس از جراحی آب مروارید رخ میدهد، سندرم ایروین-گاس گفته میشود.
CME از نظر بالینی قابل توجه در ۱ تا ۳٪ از فیکوامولسیفیکاسیونهای بدون عارضه رخ میدهد 2). بیشتر موارد به داروهای ضدالتهابی موضعی پاسخ خوب میدهند، اما موارد مقاوم به درمان (حدود ۰.۰۲٪) ممکن است با کاهش دائمی بینایی همراه باشند 2).
بروز CME از نظر بالینی قابل توجه تا ۲٪ گزارش شده است 1). اکثر موارد سیر خودمحدودشونده دارند و خودبهخود بهبود مییابند، اما موارد پایدار یا بدتر شونده نیاز به درمان دارند 1).
علائم CME معمولاً چند هفته پس از جراحی ظاهر میشوند.
در موارد اولیه و خفیف، ممکن است بیمار کاهش بینایی را احساس نکند، اما در موارد متوسط به بالا، کاهش واضح بینایی رخ میدهد.
از نظر آسیبشناسی، این تغییرات کیستیک در لایه شبکهای خارجی و لایه دانهدار داخلی رخ میدهد. به ویژه، مایع بافتی در لایه شبکهای خارجی اطراف حفره مرکزی (لایه الیاف هنله) تجمع مییابد. دیواره کیستها توسط سلولهای مولر و رشتههای آکسونی تشکیل میشود.
CME حاد
زمان بروز: اوج آن ۴ تا ۱۲ هفته پس از جراحی است.
یافتههای فوندوس: ادم در ناحیه ماکولا مشاهده میشود و آرایش کیستها به صورت گلبرگمانند در اطراف حفره مرکزی دیده میشود.
یافتههای OCT: ضخیم شدن شبکیه همراه با تغییرات کیستیک در ماکولا.
سیر: بیشتر موارد طی ۳ تا ۴ ماه خودبهخود برطرف میشوند.
CME مزمن
تعریف: مواردی که بیش از ۶ تا ۹ ماه ادامه یابند.
تغییرات بافتی: ممکن است فیبروز دائمی شبکیه ایجاد شود.
آسیب سلولهای بینایی: حتی پس از رفع ادم، به دلیل تغییرات ساختاری سلولهای بینایی، ممکن است کاهش بینایی دائمی باقی بماند.
نقش NSAIDها: در مدیریت CME مزمن نیز مفید هستند، اما باید مراقب عود پس از قطع درمان بود1).
اغلب در هفتههای ۴ تا ۱۲ پس از جراحی به اوج میرسد. بسیاری از موارد طی ۳ تا ۴ ماه خودبهخود برطرف میشوند، اما موارد مزمنی نیز وجود دارند که بیش از ۶ ماه ادامه مییابند. در صورت تداوم کاهش بینایی، باید زودتر به چشمپزشک مراجعه کرد.
التهاب داخل چشم نقش اصلی را در بروز CME ایفا میکند. آسیب بافتی ناشی از جراحی آب مروارید، آبشار التهابی را تحریک کرده و منجر به شکست سد خونی-شبکیه و افزایش نفوذپذیری عروق میشود.
عوامل خطر به شرح زیر است2).
بیماران دیابتی حتی بدون رتینوپاتی دیابتی نیز خطر بالایی برای بروز CME دارند1).
اپیرتینال ممبران (ERM) یک عامل خطر مهم برای بروز CME است و هرچه ضخامت مرکزی شبکیه قبل از جراحی بیشتر باشد، خطر افزایش مییابد. توصیه میشود قبل از جراحی، OCT طیفی انجام شود تا وجود ممبران اپیرتینال که در معاینه فوندوس به راحتی نادیده گرفته میشود، تأیید گردد1).
حتی بدون رتینوپاتی دیابتی، خطر ابتلا به CME افزایش مییابد1). بنابراین استفاده همزمان از قطرههای استروئید و NSAIDs توصیه میشود و در صورت وجود رتینوپاتی دیابتی، تزریق دپوی تریامسینولون نیز در نظر گرفته میشود1).
تشخیص CME با ترکیبی از یافتههای بالینی و تصویربرداری انجام میشود.
| روش آزمایش | ویژگی | نقش |
|---|---|---|
| OCT | غیرتهاجمی | تصویربرداری استاندارد2) |
| FA | نشت فلورسین به شکل گلبرگ | استاندارد طلایی |
| معاینه فوندوس | کیستهای گلبرگشکل | غربالگری اولیه |
تنها آزمایش حدت بینایی اسنلن ممکن است تأثیر CME بر عملکرد بینایی را دستکم بگیرد2).
استفاده همزمان از قطرههای NSAIDs و استروئید برای پیشگیری از التهاب و CME پس از جراحی معمول آب مروارید بر اساس شواهد توصیه میشود1).
کارآزمایی تصادفی کنترلشده ESCRS PRIMED نشان داد که ترکیب برومفناک 0.09% (دو بار در روز) و دگزامتازون 0.1% (چهار بار در روز) در پیشگیری از CME مؤثرتر از هر یک از داروها به تنهایی است1)2).
شواهد اصلی به شرح زیر است:
اثر کوتاهمدت قطرههای NSAIDs بر بهبود بینایی نشان داده شده است، اما شواهد سطح I برای بهبود پیشآگهی بلندمدت بیش از سه ماه هنوز اثبات نشده است2).
در بیماران دیابتی، استفاده همزمان از قطرههای استروئید و NSAIDs توصیه میشود1).
خط اول درمان برای CME، NSAIDs موضعی یا استروئیدها است1). با این حال، شواهد برای ایجاد درمان بهینه در حال حاضر ناکافی است1).
داروهای اصلی به شرح زیر است:
تجویز NSAIDs به مدت ۲-۳ ماه ممکن است بهبود بینایی را به همراه نداشته باشد، اما تجویز طولانیمدت ۳-۴ ماه ممکن است بهبود را نشان دهد1). باید به عود CME پس از قطع درمان توجه کرد1).
در صورت بهبود ناکافی، نوع NSAIDs را تغییر دهید (مثلاً نپافناک، برومفناک) و ۴-۶ هفته دیگر پیگیری کنید. اگر همچنان بهبود حاصل نشد، تزریق استروئید داخل زجاجیهای را در نظر بگیرید. در موارد مقاوم به درمان، تزریق تریامسینولون زیر تانون نیز یک گزینه است.
برای پیشگیری از CME پس از جراحی آب مروارید، از قطرههای ضدالتهابی غیراستروئیدی نیز استفاده میشود. برای CME پایدار، گزارشهایی از ویترکتومی همراه با برداشتن غشای محدود کننده داخلی یا سیستوتومی وجود دارد.
چندین کارآزمایی بالینی تصادفیشده نشان دادهاند که ترکیب قطرههای NSAIDs و استروئید در پیشگیری مؤثر است1). بهویژه در بیماران پرخطر با سابقه دیابت یا یووئیت، تجویز پیشگیرانه فعال توصیه میشود. ادامه مصرف قطرههای تجویز شده طبق دستور مهم است.
التهاب نقش اصلی را در پاتوژنز CME ایفا میکند. تهاجم بافتی ناشی از جراحی آب مروارید، آبشار التهابی زیر را ایجاد میکند:
مکانیسم دقیق CME هنوز به طور کامل شناخته نشده است. علاوه بر مکانیسم التهابی فوق، عوامل زیر نیز در ایجاد آن نقش دارند:
CME میتواند حتی پس از رفع ادم، منجر به کاهش دائمی بینایی شود. تصور میشود این امر ناشی از تغییرات غیرقابل برگشت در ساختار سلولهای گیرنده نوری به دلیل ادم مزمن باشد.
تهاجم بافتی جراحی باعث آزاد شدن واسطههای التهابی مانند VEGF و پروستاگلاندینها میشود که نفوذپذیری سد خونی-شبکیه را افزایش میدهد. در نتیجه، مایع از مویرگهای اطراف فووئا نشت کرده و ادم کیستیک در ماکولا ایجاد میکند. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» مراجعه کنید.
بررسی داروهای تزریقی داخل زجاجیهای برای CME مقاوم به درمان در حال پیشرفت است، اما شواهد محدود است1).
طبق دستورالعمل ESCRS، شواهد مربوط به اثربخشی استروئیدهای داخل زجاجیهای، ضد VEGF، مهارکنندههای TNF-α، تزریق استروئید زیر تانون و ایمپلنتهای استروئیدی داخل زجاجیهای محدود است و تمام مطالعات انتخاب شده دارای خطر سوگیری متوسط تا بالا بودند. در حال حاضر، نتیجه قطعی در مورد اثربخشی بالینی این داروهای تزریقی به دست نیامده است1).
در مطالعه PREMED 2، تزریق زیر ملتحمهای تریامسینولون 40 میلیگرم ضخامت و حجم ماکولا را در هفتههای 6 تا 12 پس از جراحی کاهش داد، در حالی که تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب 1.25 میلیگرم اثری نداشت2).
اثربخشی «جراحی آب مروارید بدون قطره» که در آن تزریق استروئید زیر ملتحمهای یا داخل اتاق قدامی در حین جراحی باعث حذف نیاز به قطرههای پس از عمل میشود، در حال بررسی است، اما هنوز مشخص نشده است که ایمنی و اثربخشی مشابه درمان موضعی سنتی دارد یا خیر1). این روش میتواند گزینهای برای بیمارانی باشد که انتظار میرود compliance ضعیفی داشته باشند.
بهترین روش درمان و مدت زمان درمان در مدیریت CME هنوز مشخص نشده است1). تحقیقات بیشتری در مورد NSAIDها، استروئیدها، ضد VEGF و درمانهای ترکیبی مورد نیاز است. بهینهسازی استراتژی دارویی پس از عمل بر اساس مرحله رتینوپاتی دیابتی و تعیین دوز بهینه تریامسینولون نیز از موضوعات آینده هستند1).
