الوذمة البقعية الكيسية (CME) بعد جراحة الساد هي حالة يتراكم فيها السائل في الفراغات بين الخلايا العصبية في البقعة بعد جراحة الساد، مما يؤدي إلى وذمة كيسية. وتسمى الحالة التي تحدث بعد جراحة الساد تحديدًا بمتلازمة إيرفين-غاس.
تحدث الوذمة البقعية الكيسية ذات الأهمية السريرية في 1-3% من حالات استحلاب العدسة غير المعقدة 2). تستجيب معظم الحالات جيدًا للأدوية المضادة للالتهابات الموضعية، ولكن الحالات المقاومة للعلاج (حوالي 0.02%) قد تؤدي إلى فقدان دائم للبصر 2).
تم الإبلاغ عن أن معدل حدوث الوذمة البقعية الكيسية ذات الأهمية السريرية يصل إلى 2% 1). معظم الحالات تتبع مسارًا محدودًا ذاتيًا وتختفي تلقائيًا، ولكن الحالات التي تستمر أو تسوء تحتاج إلى علاج 1).
تظهر أعراض الوذمة البقعية الكيسية عادةً بعد أسابيع قليلة من الجراحة.
في الحالات المبكرة والخفيفة، قد لا يلاحظ المريض انخفاض الرؤية، ولكن في الحالات المتوسطة والشديدة يحدث انخفاض واضح في الرؤية.
من الناحية المرضية، هو تغير كيسي يحدث في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة الحبيبية الداخلية. خاصة في الطبقة الضفيرية الخارجية حول النقرة (طبقة ألياف هنلي) حيث يتراكم السائل النسيجي بسهولة. تتكون جدران الأكياس بواسطة خلايا مولر والألياف المحورية.
الوذمة البقعية الكيسية الحادة
وقت الظهور: الذروة بين 4-12 أسبوعًا بعد الجراحة.
منظر قاع العين: وذمة في المنطقة البقعية مع ترتيب كيسي يشبه البتلات حول النقرة.
منظر التصوير المقطعي البصري: سماكة الشبكية مع تغيرات كيسية في البقعة.
المسار: في معظم الحالات، تختفي تلقائيًا خلال 3-4 أشهر.
الوذمة البقعية الكيسية المزمنة
التعريف: تستمر لمدة 6-9 أشهر أو أكثر.
التغيرات النسيجية: قد تؤدي إلى تليف شبكي دائم.
تلف الخلايا المستقبلة للضوء: حتى بعد زوال الوذمة، قد يبقى ضعف دائم في الرؤية بسبب تغيرات في بنية الخلايا المستقبلة للضوء.
دور مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: مفيدة أيضًا في إدارة الوذمة البقعية الكيسية المزمنة، ولكن يجب الانتباه إلى الانتكاس بعد إيقاف العلاج1).
غالبًا ما تبلغ ذروتها بين 4 إلى 12 أسبوعًا بعد الجراحة. تختفي تلقائيًا في غضون 3 إلى 4 أشهر في معظم الحالات، ولكن قد تستمر لأكثر من 6 أشهر في الحالات المزمنة. إذا استمر انخفاض الرؤية، يجب مراجعة طبيب العيون مبكرًا.
يلعب الالتهاب داخل العين دورًا مركزيًا في حدوث الوذمة البقعية الكيسية. يؤدي الضرر النسيجي الناتج عن جراحة الساد إلى إطلاق سلسلة التهابية، مما يسبب انهيار حاجز الدم الشبكي وزيادة نفاذية الأوعية الدموية.
عوامل الخطر هي كما يلي 2):
مرضى السكري معرضون لخطر الإصابة بالوذمة البقعية الكيسية حتى في غياب اعتلال الشبكية السكري 1).
الغشاء فوق الشبكي (ERM) هو عامل خطر مهم للإصابة بالوذمة البقعية الكيسية، ويزداد الخطر مع زيادة سمك الشبكية المركزي قبل الجراحة. يُوصى بإجراء التصوير المقطعي التوافقي البصري ذي الطيف (SD-OCT) قبل الجراحة لتأكيد وجود الغشاء فوق الشبكي الذي قد يُغفل في فحص قاع العين 1).
حتى في غياب اعتلال الشبكية السكري، يزداد خطر الإصابة بالوذمة البقعية الكيسية 1). لذلك، يُوصى باستخدام قطرات الستيرويد ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية معًا، وفي حالة وجود اعتلال الشبكية السكري، يمكن النظر في إضافة حقنة ديبو من تريامسينولون 1).
يتم تشخيص الوذمة البقعية الكيسية من خلال الجمع بين النتائج السريرية والفحوصات التصويرية.
| طريقة الفحص | الخصائص | الدور |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي البصري (OCT) | غير جراحي | التصوير التشخيصي القياسي 2) |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | تسرب فلوريسيني على شكل بتلة زهرة | المعيار الذهبي |
| فحص قاع العين | أكياس على شكل بتلة زهرة | الفحص الأولي |
قد يقلل اختبار حدة الإبصار باستخدام لوحة سنيلن وحده من تقدير تأثير الوذمة البقعية الكيسية على الوظيفة البصرية 2).
يوصى باستخدام قطرات العين من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات معاً بناءً على الأدلة للوقاية من الالتهاب والوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد المعتادة 1).
أظهرت التجربة العشوائية المضبوطة ESCRS PRIMED أن الاستخدام المشترك للبرومفيناك 0.09% (مرتين يومياً) والديكساميثازون 0.1% (أربع مرات يومياً) أكثر فعالية في الوقاية من الوذمة البقعية الكيسية من استخدام أي منهما بمفرده 1)2).
فيما يلي الأدلة الرئيسية:
على الرغم من إظهار التأثير القصير المدى لقطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية على تحسين حدة الإبصار، إلا أنه لم تثبت أدلة من المستوى الأول لتحسين النتائج طويلة المدى لأكثر من 3 أشهر 2).
بالنسبة لمرضى السكري، يُوصى باستخدام قطرات العين المركبة من الستيرويدات ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) معًا 1).
الخيار الأول لعلاج الوذمة البقعية الكيسية (CME) هو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية أو الستيرويدات 1). ومع ذلك، فإن الأدلة الحالية غير كافية لتحديد العلاج الأمثل 1).
الأدوية الرئيسية هي كما يلي:
قد لا يؤدي العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية لمدة 2-3 أشهر إلى تحسن الرؤية، ولكن قد يحدث تحسن مع العلاج طويل الأمد لمدة 3-4 أشهر 1). يجب الانتباه إلى تكرار الوذمة البقعية الكيسية (CME) بعد إيقاف العلاج 1).
إذا كان التحسن غير كافٍ، يجب تغيير نوع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل نيبافيناك، برومفيناك) ومراقبة الحالة لمدة 4-6 أسابيع إضافية. إذا لم يحدث تحسن بعد ذلك، يجب النظر في حقن الستيرويد داخل الجسم الزجاجي. في الحالات المقاومة للعلاج، يمكن أيضًا النظر في حقن تريامسينولون تحت محفظة تينون.
تُستخدم أيضًا قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية للوقاية من الوذمة البقعية الكيسية (CME) بعد جراحة إعتام عدسة العين. بالنسبة للوذمة البقعية الكيسية المستمرة، هناك تقارير عن استئصال الزجاجية مع تقشير الغشاء الداخلي المحدد أو بضع الكيس.
أظهرت عدة تجارب سريرية عشوائية أن الاستخدام المشترك لقطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويد فعال في الوقاية 1). يُوصى بالوقاية النشطة خاصة في المرضى ذوي الخطورة العالية مثل مرضى السكري أو التهاب العنبية. من المهم الاستمرار في استخدام القطرات الموصوفة حسب التعليمات.
يلعب الالتهاب دورًا مركزيًا في التسبب في الوذمة البقعية الكيسية. يؤدي التدخل الجراحي لإعتام عدسة العين إلى تحفيز سلسلة الالتهاب التالية.
لم يتم بعد فهم الآلية الدقيقة للوذمة البقعية الكيسية بشكل كامل. بالإضافة إلى الآليات الالتهابية المذكورة أعلاه، يُقترح أيضًا دور العوامل التالية.
يمكن أن تؤدي الوذمة البقعية الكيسية إلى فقدان دائم للرؤية حتى بعد زوال الوذمة. يُعتقد أن هذا يرجع إلى تغيرات لا رجعة فيها في بنية المستقبلات الضوئية بسبب الوذمة المزمنة.
يؤدي الضرر النسيجي الناتج عن الجراحة إلى إطلاق وسائط التهابية مثل VEGF والبروستاجلاندين، مما يزيد من نفاذية الحاجز الدموي الشبكي. ونتيجة لذلك، يتسرب السائل من الشعيرات الدموية حول النقرة، مكونًا وذمة كيسية في البقعة. راجع قسم “الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية” لمزيد من التفاصيل.
يجري البحث في الأدوية الحقنية داخل الجسم الزجاجي لعلاج الوذمة البقعية الكيسية المقاومة للعلاج، لكن الأدلة محدودة 1).
وفقًا لإرشادات ESCRS، فإن الأدلة على فعالية الستيرويدات داخل الجسم الزجاجي، ومضادات VEGF، ومثبطات TNF-α، وحقن الستيرويد تحت المحفظة العينية، وزرعات الستيرويد داخل الجسم الزجاجي محدودة، وجميع الدراسات المختارة كانت ذات خطر تحيز متوسط إلى مرتفع. في الوقت الحالي، لا توجد استنتاجات قاطعة حول الفعالية السريرية لهذه الأدوية الحقنية 1).
في تجربة PREMED 2، أدى حقن تريامسينولون 40 ملغ تحت الملتحمة إلى تقليل سمك وحجم البقعة في الأسابيع 6-12 بعد الجراحة، بينما لم يظهر حقن بيفاسيزوماب 1.25 ملغ داخل الجسم الزجاجي أي تأثير 2).
يجري دراسة فعالية “جراحة الساد بدون قطرات”، حيث يتم حقن الستيرويد تحت الملتحمة أو داخل الغرفة الأمامية أثناء الجراحة للاستغناء عن قطرات ما بعد الجراحة، لكن لم يتم إثبات أنها بنفس مستوى السلامة والفعالية مثل العلاج الموضعي التقليدي 1). قد يكون خيارًا للمرضى الذين يتوقعون ضعف الامتثال.
لم يتم تحديد العلاج الأمثل ومدته لإدارة الوذمة البقعية الكيسية 1). هناك حاجة لمزيد من التحقق من فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والستيرويدات، ومضادات VEGF، والعلاج المركب. كما أن تحسين استراتيجيات العلاج الدوائي بعد الجراحة وفقًا لمرحلة اعتلال الشبكية السكري، وتحديد الجرعة المثلى للتريامسينولون هي أيضًا من التحديات المستقبلية 1).
