Inativa (maioria)
Lesão amarelo-esbranquiçada bem delimitada: apresenta contorno nítido e aspecto estável.
Halo alaranjado: a borda alaranjada ao redor da lesão é característica e reflete afinamento parcial da coroide1).
Nódulo escleral focal
Pontos principais em resumo
Seção intitulada “Pontos principais em resumo”1. O que é o nódulo escleral focal?
Seção intitulada “1. O que é o nódulo escleral focal?”Um nódulo escleral focal é uma lesão não neoplásica, elevada, arredondada e amarelo-esbranquiçada que se origina na esclera. Geralmente fica posterior ao equador e, como a coroide sobrejacente se torna mais fina, é vista no exame de fundo de olho como uma lesão amarelo-esbranquiçada.
A história da nomenclatura é a seguinte.
- 1997: Hong et al. o descreveram pela primeira vez como unifocal helioid choroiditis.
- 2002: Shields et al. revisaram 60 casos e o denominaram solitary idiopathic choroiditis. Isso ocorreu porque o aspecto clínico se parecia com um granuloma coroideano inativo, mas não havia evidência de doença granulomatosa sistêmica2).
- 2020: Fung et al. publicaram um estudo retrospectivo de 63 pacientes com base nos achados da tomografia de coerência óptica com imagem de profundidade aumentada (EDI-OCT) e da tomografia de coerência óptica de fonte swept (SS-OCT). Propuseram focal scleral nodule porque a lesão se origina na esclera, e não na coroide, e não havia sinais de coroidite1)3).
- 2021: Duignan et al. também relataram achados semelhantes e propuseram o nome idiopathic scleroma1).
A idade de início variou amplamente, de 3 a 83 anos, e pode ser mais comum em mulheres e pessoas brancas. Cerca de um terço dos pacientes está assintomático no diagnóstico2).
Q
Por que o nódulo escleral focal antes era chamado de coroidite?
A
Antes do advento da tomografia de coerência óptica, acreditava-se que a lesão se originava na coroide. A tomografia de coerência óptica com imagem de profundidade aumentada e a tomografia de coerência óptica de fonte swept confirmaram a origem intraescleral, e foi constatado que as alterações da coroide eram um afinamento secundário à compressão mecânica causada pela lesão, por isso o nome foi alterado em 2020.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas
Seção intitulada “Sintomas”A maioria dos nódulos esclerais focais é assintomática e é descoberta incidentalmente durante um exame de fundo de olho de rotina. Se houver sintomas, os seguintes são os mais comuns.
- Moscas volantes e visão embaçada: são os sintomas mais comuns.
- Escotoma central: em um caso de um homem de 18 anos, a principal queixa foi escotoma central no olho direito2).
- Escotoma paracentral: em um caso de uma mulher de 34 anos, foi observada ampliação do escotoma paracentral junto com a síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes1).
Achados clínicos
Seção intitulada “Achados clínicos”No exame de fundo de olho, observa-se como uma lesão sub-retiniana elevada, de cor amarela a amarelo-esbranquiçada. As lesões costumam ficar atrás do equador, perto do disco óptico, e têm cerca de um diâmetro de disco de tamanho. Os achados diferem entre lesões ativas e inativas.
Ativa
Amarelo opaco e mal delimitada: o contorno é menos nítido do que nas lesões inativas.
Líquido sub-retiniano localizado: pode ser acompanhado de exsudato amarelado intrarretiniano, dilatação dos vasos retinianos e hemorragia retiniana localizada1)2).
Também foram descritas diferenças de forma conforme a idade. Em pessoas mais jovens, as lesões elevadas nodulares ou em forma de vulcão são mais comuns, enquanto em pessoas mais velhas a forma típica é em cúpula. Lesões nodulares ou em forma de vulcão persistentes tendem a causar acúmulo de líquido e atrofia do epitélio pigmentar da retina e da retina devido à pressão mecânica crônica1).
Q
A descoberta de um nódulo escleral focal afeta a visão?
A
A maioria dos casos é assintomática, e o impacto direto na visão é limitado. Mesmo quando há sintomas, os principais são moscas volantes e visão turva, e a perda visual é rara. Para detalhes, veja a seção Sintomas principais e achados clínicos.
3. Causas e fatores de risco
Seção intitulada “3. Causas e fatores de risco”A causa do nódulo escleral focal é desconhecida. Há várias hipóteses abaixo, mas não existem fatores de risco estabelecidos.
- Possível origem congênita: como há casos em pessoas jovens, pode ser uma condição congênita que se desenvolve antes do nascimento.
- Teoria relacionada a infecção (teoria antiga): foi sugerida uma associação com vírus Coxsackie e infecção por Bartonella, mas a literatura recente não a apoia. É possível que doenças diferentes tenham sido confundidas1).
- Lesão escleral não inflamatória: no estudo de Fung et al. (2020), não foram observados sinais de inflamação ativa (espessamento coroideano, vazamento na angiografia fluoresceínica, vitrite ou achados inflamatórios sistêmicos), e concluiu-se que era não inflamatória1). Duignan et al. (2021) também apoiaram a mesma conclusão1).
- Possível componente inflamatório: Feng et al. (2021) descreveram uma “reação granulomatosa inflamatória” em lesões ativas, então ainda pode haver um componente inflamatório nessas lesões2). Não foi encontrada associação significativa com doença inflamatória sistêmica.
4. Diagnóstico e exames
Seção intitulada “4. Diagnóstico e exames”O diagnóstico é feito pela combinação do exame clínico com imagem multimodal. Confirmar a origem escleral com tomografia de coerência óptica é a etapa mais importante.
A seguir, são mostrados os achados de cada método de exame.
| Método de exame | Achados característicos |
|---|---|
| Tomografia de coerência óptica com imagem de profundidade aumentada / tomografia de coerência óptica de fonte varrida | Nódulo intraescleral homogêneo e hiper-refletivo, compressão e adelgaçamento coroideanos |
| Angiografia por tomografia de coerência óptica | Avascular, déficit de fluxo coroideano |
| Autofluorescência de fundo | Hiperautofluorescência |
| Ultrassonografia em modo B | Acusticamente sólido, sem calcificação |
| Angiografia com fluoresceína | Hipofluorescência precoce, impregnação escleral tardia |
Os detalhes de cada exame são apresentados abaixo.
- Tomografia de coerência óptica com imageamento de profundidade aprimorada / tomografia de coerência óptica de fonte swept-source (a mais importante): observa-se uma massa nodular homogênea hiper-refletiva dentro da esclera, com a coroide acima comprimida e afinada em direção à membrana de Bruch 1)3). A tomografia de coerência óptica de fonte swept-source permite visualizar o limite posterior 3). Esse é o principal ponto de diferenciação em relação às lesões coroideanas.
- Angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA): a lesão é avascular e reflete hipoperfusão coroideana (déficit de fluxo sanguíneo da coroide) por compressão mecânica 1)3).
- Autofluorescência do fundo de olho: a maioria apresenta hiperautofluorescência. Acredita-se que isso ocorra porque o afinamento da coroide expõe a autofluorescência da esclera 3).
- Ultrassonografia modo B: aparece como uma lesão acusticamente sólida 2)3). A ausência de calcificação hiperecogênica a diferencia da calcificação esclero-coroidal.
Diagnóstico diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico diferencial”É necessário diferenciá-la das seguintes doenças. Há risco de diagnóstico incorreto e tratamento excessivo; antes de as descrições clínicas se tornarem estabelecidas, às vezes era confundida com melanoma amelanótico, metástase, osteoma ou retinoblastoma, levando a tratamento desnecessário 1).
- Tumores malignos: melanoma coroideano amelanótico, metástase coroideana, linfoma coroideano, retinoblastoma
- Tumores benignos: hamartoma astrocítico, nevo coroideano, osteoma coroideano
- Doenças inflamatórias: granuloma coroideano, síndromes de pontos brancos, sarcoidose, tuberculose ocular, sífilis ocular, coriorretinite fúngica
- Degenerativo: calcificação esclero-coroidal (sclerochoroidal calcification) — localiza-se mais perifericamente do que um nódulo escleral focal, tem forma irregular e mostra alta ecogenicidade na ultrassonografia modo B
A avaliação sistêmica deve excluir doenças infecciosas (sífilis, tuberculose, doença de Lyme, Bartonella, Toxocara, Toxoplasma) e doenças inflamatórias (sarcoidose, granulomatose com poliangiite) 1)2).
Q
Um nódulo escleral focal pode ser confundido com um tumor maligno?
A
Ele pode ser diagnosticado erroneamente como melanoma coroidal amelanótico, metástase coroidal, osteoma coroidal ou retinoblastoma. Confirmar a origem escleral por tomografia de coerência óptica é o mais importante, e a exclusão de doença maligna por avaliação sistêmica é essencial.
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”A maioria dos nódulos esclerais focais são condições benignas que não exigem tratamento, e o impacto funcional é limitado. O ponto mais importante no manejo é excluir com precisão lesões malignas de aparência semelhante, como o melanoma coroidal amelanótico e as metástases coroidais.
Lesão inativa
Apenas observação: É feito acompanhamento regular. Não é necessária intervenção ativa.
Lesão ativa
Observação cuidadosa também é uma opção: Em um caso de um homem de 18 anos, a lesão ficou inativa ao longo de 6 semanas sem tratamento, com resolução do líquido sub-retiniano e aparecimento de um halo alaranjado2).
Esteroides sistêmicos: Foram sugeridos de forma experimental, mas há poucas evidências de eficácia.
Em um estudo retrospectivo de 60 casos de Shields et al., a evolução no seguimento de 6 meses a 25 anos (média de 24 meses) foi estável em 60%, com melhora em 37% e recidiva em 3%2). No entanto, 27% haviam recebido tratamento prévio, e não houve estratificação entre lesões ativas e inativas.
Em um caso raro complicado por síndrome dos pontos brancos transitórios múltiplos, foi tentado um regime de metilprednisolona intravenosa 80 mg por 3 dias seguido de prednisona oral 40 mg com redução gradual. Em 11 semanas, a melhor acuidade visual corrigida recuperou-se para 20/20 e os achados da síndrome dos pontos brancos transitórios múltiplos também desapareceram, mas é difícil distingui-lo de melhora espontânea1).
Q
Se for diagnosticado um nódulo escleral focal, a cirurgia é necessária?
A
Um nódulo escleral focal é uma condição benigna e, na maioria dos casos, é manejado apenas com observação. Até lesões ativas já foram relatadas como ficando inativas sem tratamento, e não há indicação de cirurgia. Se a distinção em relação à doença maligna já tiver sido feita, nenhum procedimento invasivo é necessário.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de aparecimento
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de aparecimento”A origem anatômica de um nódulo escleral focal foi confirmada como estando dentro da esclera por tomografia de coerência óptica com imagem de profundidade aumentada e tomografia de coerência óptica de fonte varrida. Antes acreditava-se que fosse coroidite, mas depois ficou claro que o acometimento da coroide era um afinamento secundário por compressão3).
A sequência de alterações causada pela compressão mecânica da lesão é a seguinte.
- Hipoperfusão coroideana: o nódulo intraescleral comprime a coroide, e isso pode ser confirmado como ausência de fluxo coroideano na angiografia por tomografia de coerência óptica1).
- Disfunção da bomba do epitélio pigmentar da retina: a hipoperfusão coroideana compromete a função do epitélio pigmentar da retina, e em alguns casos surge fluido sub-retiniano.
- Aspecto amarelo-esbranquiçado do fundo de olho: isso ocorre porque a coroide sobrejacente fica fina ou desaparece, permitindo que a lesão escleral seja vista através dela.
- Causa do halo alaranjado: acredita-se que reflita afinamento parcial da coroide ao redor da lesão1).
Quanto ao mecanismo de aparecimento secundário da síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes (multiple evanescent white dot syndrome, MEWDS), Sawut et al. (2025) propuseram a hipótese de que a lesão do epitélio pigmentar da retina no ápice de um nódulo escleral focal expõe antígenos da retina, desencadeando uma resposta imune que leva a uma reação semelhante à MEWDS1). Isso é consistente com relatos anteriores de que a exposição de antígenos da retina devido à destruição do epitélio pigmentar da retina é o mecanismo básico da MEWDS.
Histopatologicamente, isso ainda não está totalmente esclarecido. Feng et al. (2021) o descreveram como uma reação granulomatosa inflamatória2), e são necessárias mais investigações.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”O conceito da doença nódulo escleral focal expandiu-se rapidamente nos últimos anos, e os achados a seguir vêm se acumulando.
Sawut et al. (2025) relataram o primeiro caso no mundo de síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos secundária a nódulo escleral focal1). Eles sugeriram que a lesão do epitélio pigmentado da retina causada pelo nódulo escleral focal pode desencadear o início da síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos, indicando que o espectro de complicações do nódulo escleral focal é mais amplo.
A seguir estão os principais relatos recentes.
| Autor e ano | Achados |
|---|---|
| Fung & Li (2024) | Relataram crescimento do nódulo escleral focal durante o acompanhamento1) |
| Park (2023) | Relatou um nódulo escleral focal bifocal, sugerindo uma ampliação do espectro1) |
| Yamashita et al. (2022) | Relataram achados da laser speckle flowgraphy1) |
| Stephenson et al. (2024) | Relataram imagem multimodal e análise de PD-OCT1) |
No seguimento de longo prazo, a maioria das lesões de nódulo escleral focal permanece estável, mas também foram relatados casos de aumento ou de regressão para escavação coroideana focal1). Quanto à controvérsia sobre a nomenclatura, “focal scleral nodule” (Fung 2020) e “idiopathic scleroma” (Duignan 2021) competem entre si, mas, no momento, nódulo escleral focal (FSN) é amplamente usado1).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Sawut A, Meng Y, Lhamo T, Xiao D, Su Y, Chen C.. Multiple evanescent white dot syndrome associated with focal scleral nodule: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):413. doi:10.1186/s12886-025-04231-4. PMID:40671005; PMCID:PMC12265223.
- Feng Y, Conrady CD, Demirci H.. The evolution of an active solitary idiopathic choroiditis (focal scleral nodule): a case report of the natural course and a review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021;21(1):130. doi:10.1186/s12886-021-01888-5. PMID:33750335; PMCID:PMC7942170.
- Asensio-Sánchez VM, Pacheco-Carllirgos GE, Valentín-Bravo FJ.. Multimodal Imaging Features of Focal Scleral Nodule. Int Med Case Rep J. 2021;14:255-259. doi:10.2147/imcrj.s301633. PMID:33907475; PMCID:PMC8071086.
- Gao J et al. Growth of a Focal Scleral Nodule. Retinal Cases Brief Rep. 2024. PMID: 37027817