غير نشطة (معظم الحالات)
آفة صفراء مائلة إلى الأبيض واضحة الحدود: لها حواف واضحة ومظهر مستقر.
هالة برتقالية: الحد البرتقالي المحيط بالآفة مميز، ويمثل ترققًا جزئيًا في المشيمية1).
عُقيدة صُلبة بؤرية
النقاط الأساسية في لمحة
Section titled “النقاط الأساسية في لمحة”1. ما هي العقدة الصُّلبية البؤرية؟
Section titled “1. ما هي العقدة الصُّلبية البؤرية؟”العُقيدة الصُّلبية البؤرية هي آفة غير ورمية مرتفعة دائرية صفراء مائلة إلى البياض تنشأ في الصلبة. تكون عادةً خلف خط استواء العين، وبسبب ترقق المشيمية التي تعلوها تُرى في فحص قاع العين كآفة صفراء مائلة إلى البياض.
تاريخ التسمية كما يلي.
- 1997: أبلغ Hong وآخرون عنها لأول مرة باسم unifocal helioid choroiditis.
- 2002: راجع Shields وآخرون 60 حالة وسمّوها solitary idiopathic choroiditis. وكان ذلك لأن الصورة السريرية كانت تشبه ورمًا حبيبيًا مشيميًا غير نشط، لكن لم تكن هناك دلائل على مرض حبيبي جهازي2).
- 2020: نشر Fung وآخرون دراسة استعادية شملت 63 مريضًا استنادًا إلى نتائج التصوير المقطعي للتماسك البصري بتصوير العمق المعزز (EDI-OCT) والتصوير المقطعي للتماسك البصري بالمصدر الماسح (SS-OCT). واقترحوا اسم focal scleral nodule لأن الآفة تنشأ في الصلبة وليس في المشيمية، ولم يُلاحظ التهاب مشيمي1)3).
- 2021: أبلغ Duignan وآخرون أيضًا عن نتائج مماثلة واقترحوا اسم idiopathic scleroma1).
يتراوح عمر البدء على نطاق واسع من 3 إلى 83 سنة، وقد يكون أكثر شيوعًا لدى النساء وذوي البشرة البيضاء. نحو ثلث المرضى لا توجد لديهم أعراض عند التشخيص2).
Q
لماذا كان يُطلق على العُقيدة الصُّلبية البؤرية سابقًا اسم التهاب المشيمية؟
A
قبل ظهور التصوير المقطعي للتماسك البصري، كان يُعتقد أن الآفة تنشأ من المشيمية. وقد أكدت EDI-OCT وSS-OCT أن المنشأ داخل الصلبة، وتبيّن أن التغيرات في المشيمية هي ترقق ثانوي ناجم عن الضغط الميكانيكي الذي تسببه الآفة، لذلك تغير الاسم في 2020.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض
Section titled “الأعراض”معظم العُقيدات الصُّلبية البؤرية لا تسبب أعراضًا، وغالبًا ما تُكتشف مصادفة أثناء فحص قاع العين الروتيني. وإذا وُجدت أعراض، فالأكثر شيوعًا ما يلي.
- العوائم وتشوش الرؤية: هما أكثر الأعراض شيوعًا.
- السكوتوما المركزية: في حالة لرجل يبلغ 18 عامًا، كانت الشكوى الرئيسية هي سكوتوما مركزية في العين اليمنى2).
- السكوتوما المجاورة للمركز: في حالة لامرأة تبلغ 34 عامًا، لوحظ اتساع السكوتوما المجاورة للمركز مع متلازمة النقاط البيضاء المتبددة المتعددة1).
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”في قاع العين تُرى الآفة على أنها آفة تحت الشبكية مرتفعة، بلون أصفر إلى أصفر مائل إلى الأبيض. وغالبًا ما تكون الآفات خلف خط الاستواء وقرب القرص البصري، ويكون حجمها نحو قطر قرص بصري واحد. تختلف الموجودات بين الآفات النشطة وغير النشطة.
نشطة
صفراء باهتة وغير واضحة الحدود: تكون الحواف أقل وضوحًا من الآفات غير النشطة.
سائل تحت الشبكية موضّع: قد يترافق مع نضحة صفراء داخل الشبكية، وتوسع الأوعية الشبكية، ونزف شبكي موضّع1)2).
كما وُصفت اختلافات في الشكل بحسب العمر. لدى الأصغر سنًا تكون الآفات البارزة العقدية (nodular) أو البركانية (volcanic) أكثر شيوعًا، بينما تكون الآفات القبابية الشكل (dome-shaped) هي النمط النموذجي لدى الأكبر سنًا. تميل الآفات العقدية أو البركانية المستمرة إلى التسبب بتجمع السوائل وضمور ظهارة الصباغ الشبكي والشبكية بسبب ضغط ميكانيكي مزمن1).
Q
هل يؤثر اكتشاف عقدة صُلبة بؤرية على البصر؟
A
معظم الحالات لا عرضية، ويكون التأثير المباشر على البصر محدودًا. وحتى عند وجود أعراض، تكون الأعراض الرئيسية هي العوائم وتشوش الرؤية، ونادرًا ما يحدث انخفاض في البصر. للتفاصيل، راجع قسم الأعراض الرئيسية والموجودات السريرية.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”سبب العقدة الصلبة البؤرية غير معروف. وتوجد عدة فرضيات أدناه، لكن لا توجد عوامل خطر مثبتة.
- احتمال أن يكون خلقيًا: نظرًا لوجود حالات ظهرت لدى صغار السن، فقد يكون حالة خلقية تتطور قبل الولادة.
- نظرية مرتبطة بالعدوى (نظرية قديمة): طُرح ارتباط مع فيروس كوكساكي وعدوى Bartonella، لكن الأدبيات الحديثة لا تدعم ذلك. ومن الممكن أن تكون أمراض مختلفة قد اختلطت معًا1).
- آفة صُلبة غير التهابية: في دراسة Fung وآخرين (2020)، لم تُرصد علامات التهاب نشط (زيادة سماكة المشيمية، التسرب في تصوير الأوعية بالفلوريسئين، التهاب الجسم الزجاجي، أو دلائل التهابية جهازية)، وخُلص إلى أنها غير التهابية1). كما دعم Duignan وآخرون (2021) الاستنتاج نفسه1).
- احتمال وجود عنصر التهابي: وصف Feng وآخرون (2021) في الآفات النشطة «تفاعلًا حبيبوميًا التهابيًا»، لذلك قد يبقى عنصر التهابي موجودًا في الآفات النشطة2). ولم يُعثر على ارتباط مهم بمرض التهابي جهازي.
4. التشخيص والفحوصات
Section titled “4. التشخيص والفحوصات”يُشخَّص المرض بمزيج من الفحص السريري والتصوير متعدد الوسائط. ويعد تأكيد المنشأ الصُّلبوي باستخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري هو الخطوة الأهم.
فيما يلي نتائج كل طريقة فحص.
| طريقة الفحص | النتائج المميزة |
|---|---|
| التصوير المقطعي للتماسك البصري مع إبراز العمق / التصوير المقطعي للتماسك البصري بمصدر ممسوح | عقدة صلبة داخل الصلبة عالية الانعكاس بشكل متجانس، مع انضغاط وترقق المشيمية |
| تصوير الأوعية بالتماسك البصري | عديم الأوعية، نقص تدفق المشيمية |
| الفلوريسين الذاتي لقاع العين | فرط الفلوريسين الذاتي |
| التصوير بالموجات فوق الصوتية بنمط B | صلب صوتيًا، من دون تكلس |
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين | نقص الفلورة المبكر، تصبغ الصلبة المتأخر |
فيما يلي تفاصيل كل فحص.
- التصوير المقطعي للتماسك البصري بتصوير العمق المعزز / التصوير المقطعي للتماسك البصري بمصدر ماسح (الأهم): تُرى كتلة عقدية متجانسة عالية الانعكاس داخل الصلبة، مع انضغاط وترقق المشيمية فوقها باتجاه غشاء بروخ 1)3). ويتيح التصوير المقطعي للتماسك البصري بمصدر ماسح رؤية الحد الخلفي 3). وهذا هو أهم ما يميزها عن آفات المشيمية.
- تصوير الأوعية بالتماسك البصري (OCTA): تكون الآفة عديمة الأوعية، وتعكس نقص التروية المشيمية (نقص تدفق الدم في المشيمية) الناتج عن الانضغاط الميكانيكي 1)3).
- التوهج الذاتي لقاع العين: يُظهر معظمها توهجًا ذاتيًا مرتفعًا. ويُعتقد أن السبب هو أن ترقق المشيمية يكشف التوهج الذاتي للصلبة 3).
- التصوير بالموجات فوق الصوتية بنمط B: تظهر كآفة صلبة صوتيًا 2)3). وعدم وجود تكلس عالي الصدى هو ما يميزها عن التكلس الصلبي المشيمي.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”تكون الحاجة إلى التمييز عن الأمراض التالية. هناك خطر لسوء التشخيص والعلاج المفرط؛ وقبل ترسخ الوصف السريري، كان يُخطأ أحيانًا في تشخيصها على أنها ميلانوما لا صبغية، أو نقائل، أو ورم عظمي، أو ورم أرومي شبكي، مما أدى إلى علاجات غير ضرورية 1).
- الأورام الخبيثة: الميلانوما المشيمية عديمة الصبغة، نقائل المشيمية، لمفوما المشيمية، الورم الأرومي الشبكي
- الأورام الحميدة: الورم العابي النجمي، وحمة المشيمية، الورم العظمي المشيمي
- الأمراض الالتهابية: الورم الحبيبي المشيمي، متلازمات البقع البيضاء، الساركويد، السل العيني، الزهري العيني، التهاب المشيمية والشبكية الفطري
- تنكسية: التكلس الصلبي المشيمي (sclerochoroidal calcification) — يقع أكثر طرفيًا من عقدة صُلبية بؤرية، ويكون ذا شكل غير منتظم، ويُظهر صدى عاليًا في التصوير بالموجات فوق الصوتية بنمط B
يجب في التقييم الجهازي استبعاد الأمراض المعدية (الزهري، السل، داء لايم، بارتونيلا، توكسوكارا، توكسوبلازما) والأمراض الالتهابية (الساركويد، الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية) 1)2).
Q
هل يمكن أن يُخطأ في تشخيص عقدة صلبة موضعية على أنها ورم خبيث؟
A
قد تُشخَّص خطأً على أنها ميلانوما مشيمية غير مصطبغة، أو نقائل مشيمية، أو ورم عظمي مشيمي، أو ورم أرومي شبكي. ويُعد تأكيد المنشأ الصُّلبِي باستخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري هو الأهم، كما أن استبعاد المرض الخبيث بالفحوصات الجهازية أمر أساسي.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”معظم العقد الصلبة الموضعية حالات حميدة لا تحتاج إلى علاج، وتأثيرها الوظيفي محدود. وأهم نقطة في التدبير هي استبعاد الآفات الخبيثة ذات المظهر المشابه بدقة، مثل الميلانوما المشيمية غير المصطبغة والنقائل المشيمية.
آفة غير نشطة
المراقبة فقط: تُجرى متابعة منتظمة. لا حاجة إلى تدخل نشط.
آفة نشطة
تُعد المراقبة الحذرة أيضًا خيارًا: في حالة لرجل عمره 18 عامًا، أصبحت الآفة غير نشطة خلال 6 أسابيع من دون علاج، مع زوال السائل تحت الشبكية وظهور هالة برتقالية2).
الستيرويدات الجهازية: طُرحت على سبيل التجربة، لكن الأدلة على فعاليتها قليلة.
في دراسة استعادية شملت 60 حالة بواسطة Shields وآخرين، كان المسار خلال متابعة من 6 أشهر إلى 25 سنة (بمتوسط 24 شهرًا) مستقرًا في 60%، وتحسنًا في 37%، ونكسًا في 3%2). لكن 27% كانوا قد تلقوا علاجًا سابقًا، ولم يكن هناك تصنيف بين الآفات النشطة وغير النشطة.
في حالة نادرة ترافق فيها متلازمة البقع البيضاء العابرة المتعددة، جُرِّب نظام من ميثيل بريدنيزولون وريدي 80 ملغ لمدة 3 أيام، تلاه بريدنيزون فموي 40 ملغ مع خفض تدريجي. بعد 11 أسبوعًا، تعافت أفضل حدة إبصار مصححة إلى 20/20 واختفت أيضًا علامات متلازمة البقع البيضاء العابرة المتعددة، لكن من الصعب تمييز ذلك عن التحسن التلقائي1).
Q
إذا شُخِّصت عقدة صُلبية بؤرية، فهل تكون الجراحة ضرورية؟
A
العقدة الصُّلبية البؤرية حالة حميدة، وفي معظم الحالات تُدار بالمراقبة فقط. وقد أُبلغ عن آفات نشطة أصبحت خاملة دون علاج، لذلك لا توجد دلالة للجراحة. وإذا كان التمييز عن المرض الخبيث قد اكتمل بالفعل، فلا حاجة لأي إجراء جراحي.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تم تأكيد أن الأصل التشريحي للعقدة الصُّلبية البؤرية يقع داخل الصُّلبة بواسطة التصوير المقطعي للتماسك البصري مع الإظهار المعمق والتصوير المقطعي للتماسك البصري بمصدر المسح. وكان يُعتقد سابقًا أنها التهاب مشيمي، لكن تبيّن لاحقًا أن إصابة المشيمية كانت عبارة عن ترقق ثانوي بسبب الضغط3).
سلسلة التغيرات التي يسببها الضغط الميكانيكي من الآفة هي كما يلي.
- نقص التروية المشيمية: تضغط العقدة داخل الصُّلبة على المشيمية، ويمكن تأكيد ذلك على أنه غياب جريان مشيمي في تصوير الأوعية بالتماسك البصري1).
- خلل وظيفة مضخة الظهارة الصبغية الشبكية: يؤدي نقص التروية المشيمية إلى اضطراب وظيفة الظهارة الصبغية الشبكية، وتظهر سوائل تحت الشبكية في بعض الحالات.
- المظهر الأصفر الأبيض لقاع العين: وذلك لأن المشيمية التي تعلوها تصبح رقيقة أو تختفي، مما يسمح برؤية الآفة الصُّلبية من خلالها.
- سبب الهالة البرتقالية: يُعتقد أنها تعكس ترققًا جزئيًا في المشيمية حول الآفة1).
وفيما يتعلق بآلية حدوث متلازمة النقاط البيضاء المتلاشية المتعددة (multiple evanescent white dot syndrome, MEWDS) بشكل ثانوي، اقترح Sawut وآخرون (2025) فرضية مفادها أن تلف الظهارة الصبغية الشبكية عند قمة العقدة الصُّلبية البؤرية يكشف المستضدات الشبكية، ما يثير استجابة مناعية تؤدي إلى تفاعل يشبه MEWDS1). وهذا يتماشى مع التقارير السابقة التي ترى أن كشف المستضدات الشبكية نتيجة تدمير الظهارة الصبغية الشبكية هو الآلية الأساسية لـ MEWDS.
من الناحية النسيجية المرضية، لم يتضح الأمر بشكل كافٍ بعد. وصفه Feng وآخرون (2021) بأنه تفاعل حبيبي التهابي2)، وما تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث.
7. الأبحاث الحديثة والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. الأبحاث الحديثة والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”توسع مفهوم المرض الخاص بالعقدة الصُّلبة الموضعية بسرعة في السنوات الأخيرة، وتتراكم المعارف التالية.
أبلغ Sawut وآخرون (2025) عن أول حالة في العالم لمتلازمة النقاط البيضاء المتلاشية المتعددة الثانوية للعقدة الصُّلبة الموضعية1). وأشاروا إلى أن أذية الظهارة الصبغية للشبكية الناجمة عن العقدة الصُّلبة الموضعية قد تحفز حدوث متلازمة النقاط البيضاء المتلاشية المتعددة، مما يدل على أن طيف مضاعفات العقدة الصُّلبة الموضعية أوسع.
فيما يلي أهم التقارير الحديثة.
| المؤلف والسنة | النتائج |
|---|---|
| Fung و Li (2024) | أُبلغ عن نمو العقدة الصُّلبة الموضعية أثناء المتابعة1) |
| Park (2023) | أبلغ عن عقدة صلبة موضعية ثنائية البؤرة، مما يشير إلى اتساع الطيف1) |
| Yamashita وآخرون (2022) | أبلغوا عن نتائج laser speckle flowgraphy1) |
| Stephenson وآخرون (2024) | أبلغوا عن التصوير متعدد الوسائط وتحليل PD-OCT1) |
على المدى الطويل، تبقى معظم آفات العقدة الصلبة الموضعية مستقرة، لكن تم أيضًا الإبلاغ عن حالات ازدياد الحجم أو التراجع إلى حَفْر مشيمي موضعي1). أما بشأن الجدل حول التسمية، فإن “focal scleral nodule” (Fung 2020) و”idiopathic scleroma” (Duignan 2021) مصطلحان متنافسان، لكن العقدة الصلبة الموضعية (FSN) هي المصطلح الأكثر استخدامًا حاليًا1).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Sawut A, Meng Y, Lhamo T, Xiao D, Su Y, Chen C.. Multiple evanescent white dot syndrome associated with focal scleral nodule: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):413. doi:10.1186/s12886-025-04231-4. PMID:40671005; PMCID:PMC12265223.
- Feng Y, Conrady CD, Demirci H.. The evolution of an active solitary idiopathic choroiditis (focal scleral nodule): a case report of the natural course and a review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021;21(1):130. doi:10.1186/s12886-021-01888-5. PMID:33750335; PMCID:PMC7942170.
- Asensio-Sánchez VM, Pacheco-Carllirgos GE, Valentín-Bravo FJ.. Multimodal Imaging Features of Focal Scleral Nodule. Int Med Case Rep J. 2021;14:255-259. doi:10.2147/imcrj.s301633. PMID:33907475; PMCID:PMC8071086.
- Gao J et al. Growth of a Focal Scleral Nodule. Retinal Cases Brief Rep. 2024. PMID: 37027817