A síndrome do pavio vítreo (Vitreous Wick Syndrome) é uma condição na qual ocorre uma pequena deiscência da ferida após cirurgia ocular ou trauma, e o vítreo prolapsado encrava na ferida formando um “pavio vítreo”. Também é chamada de “síndrome de tração vítrea (vitreous tug syndrome)” ou “síndrome de toque vítreo (vitreous touch syndrome)” relatada por Iliff.
Inicialmente, essa síndrome era considerada restrita à cirurgia do segmento anterior. Posteriormente, foi confirmada em casos de fístula posterior com encarceramento vítreo após cirurgia vitreorretiniana, e como causa de endoftalmite após injeção intravítrea de triancinolona via pars plana. Atualmente, com a disseminação de dispositivos de injeção intravítrea, pode ocorrer associada a procedimentos cirúrgicos mais amplos.
Uma complicação típica é o edema macular cistóide (Cystoid Macular Edema), também conhecido como síndrome de Irvine-Gass. A presença ou ausência de edema macular cistóide afeta significativamente o prognóstico visual (veja detalhes na seção “Tratamento”).
É uma doença rara global e nacionalmente, e não há relato de predisposição por idade, sexo ou raça.
Ocorre mais frequentemente após ruptura da cápsula posterior ou ruptura das zônulas durante a cirurgia de catarata, ou quando a vitrectomia anterior é insuficiente. Também pode ocorrer após vitrectomia de pequena incisão sem sutura, injeção intravítrea de medicamentos ou reparo de laceração escleral ou córneo-escleral.
A avaliação é feita por exame macroscópico e com lâmpada de fenda.
Achados Macroscópicos
Material filamentoso mucoide da ferida: Cordão vítreo projetando-se para fora.
Opacidade corneana: Córnea próxima à ferida torna-se opaca.
Hiperemia ocular e secreção: Aparecem conforme o grau de inflamação ou infecção.
Hipópio: Observado em casos graves ou com infecção.
Achados à lâmpada de fenda
Exposição vítrea externa: Exposição do vítreo na ferida e confirmação de traves vítreas são a chave para o diagnóstico.
Desvio pupilar (pupila em pêra): A íris é tracionada pela trave vítrea, deformando a pupila.
Células e flare na câmara anterior: Reflete o grau de inflamação intraocular.
Teste de Seidel positivo: Pode confirmar vazamento de humor aquoso pela ferida.
Aplique a tira de fluoresceína na área suspeita de vazamento e observe a mudança de cor do corante sob luz branca. Se houver vazamento, o corante muda de laranja (concentrado) para verde (diluído), mostrando um padrão em cascata. O fluxo de líquido é visto mais claramente sob luz azul.
Sob a lâmpada de fenda, o pavio vítreo é observado como uma substância mucoide. Estimule suavemente o pavio com um cotonete ou esponja de celulose e verifique se as traves vítreas na íris e na câmara anterior se movem sincronicamente. O desvio pupilar também é um achado fortemente sugestivo de trave vítrea na câmara anterior.
A trave vítrea encarcerada na câmara anterior traciona a íris em direção à ferida, deformando a pupila em forma de pêra (peaked pupil). Este achado é um sinal clínico importante que sugere a presença de trave vítrea e, se observado após cirurgia de catarata, por exemplo, é uma base para suspeitar desta síndrome.
A síndrome do pavio vítreo ocorre devido a trauma iatrogênico ou não iatrogênico.
Durante a cirurgia de catarata, se ocorrer ruptura da cápsula posterior ou ruptura da zônula, e o vítreo prolapsado não for excisado cuidadosamente, as fibras vítreas encarceram-se na incisão córneo-escleral, causando inflamação pós-operatória prolongada e edema macular cistóide.
Ruiz e Teeters apontaram que a deiscência de uma pequena ferida é o “ponto sem retorno” no desenvolvimento desta síndrome. A cicatrização da ferida corneana é mais lenta no lado endotelial (interno), e técnicas de sutura inadequadas são o principal fator de deiscência da ferida. Apertar demais os pontos causa necrose tecidual e comunicação da ferida, evoluindo para vazamento de humor aquoso e encarceramento vítreo.
A história clínica importante para o diagnóstico é a seguinte:
O exame com lâmpada de fenda é central para o diagnóstico. Realiza-se o teste de Seidel, desvio pupilar e confirmação de exposição vítrea na ferida (veja detalhes na seção «Achados Clínicos»).
As doenças a serem consideradas quando há suspeita de síndrome do pavio vítreo são mostradas abaixo.
| Diagnóstico Diferencial | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Endoftalmite bacteriana pós-operatória | Progressão inflamatória rápida, cultura positiva |
| Corpo estranho intraocular (CEIO) | História de trauma, confirmação do corpo estranho por imagem |
| Prolapso de íris | Tipo de tecido (vítreo ou tecido iriano) |
Quando há suspeita de infecção concomitante, amostras (swab, mecha vítrea ou humor aquoso) são coletadas externa e internamente, e os seguintes exames são realizados.
Para o diagnóstico do edema macular cistóide associado à síndrome do mecha vítrea, a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e a Angiografia Fluoresceínica (FA) são úteis. A OCT mostra edema com alterações cistóides na mácula, enquanto a FA mostra acúmulo de corante fluorescente em um arranjo de pétalas de cisto na fase tardia. Ao considerar a vitreólise profilática, recomenda-se realizar ambos os exames como linha de base para registrar o estado macular.
O tratamento da síndrome do mecha vítrea é principalmente cirúrgico, mas pode ser combinado com terapia medicamentosa, se necessário. Atividades extenuantes e esportes de contato são restritos até a recuperação.
O tratamento a laser é o núcleo do tratamento cirúrgico desta síndrome.
Se o cordão vítreo atravessar a pupila, instilar pilocarpina 2% 3-4 gotas a cada 10 minutos antes da cirurgia para miose. A miose tensiona o cordão vítreo, facilitando sua identificação e confirmando a liberação da tensão no corte.
Existem quatro vias de acesso ao cordão vítreo.
Via 1 (Gonioscópio)
Incisão de cirurgia de catarata: O indicador mais confiável, pois o cordão vítreo sempre termina ali. Visualização e irradiação com lente de gonioscópio. Configuração de energia geralmente 6-12 mJ (iniciando com baixa energia).
Via 2 (Limbo Direto)
Corte direto próximo ao limbo: Quando a córnea é transparente e o cordão é visível longe do estroma da íris. Sem lente de contato ou usando lente de Abraham. Geralmente requer 4-8 mJ.
Se bem-sucedido, a tensão é liberada e o cordão vítreo se transforma em um gel amorfo. O corte de cordões grandes pode exigir centenas de disparos em várias sessões.
Até a melhora da visão (geralmente 2-3 meses), usar os seguintes medicamentos:
Se o edema macular cistóide não melhorar apenas com a vitreólise a laser YAG, considere injeção de triancinolona sub-Tenon, injeção intravítrea ou implante de esteroide.
É escolhido quando o tratamento a laser é difícil ou há encarceramento vítreo extenso.
As trações vítreas expostas são seguradas com um cotonete ou pinça sem dentes e cortadas com tesoura de Vannas, ou um instrumento de corte e aspiração é inserido na câmara anterior. A vitrectomia é realizada por abordagem limbar anterior ou abordagem posterior fechada.
Ponto importante: é essencial não deixar trações vítreas anteriores ao plano pupilar. Para confirmar a ausência de vítreo residual, insira uma espátula através de uma paracentese a 90 graus da incisão cirúrgica e varra a câmara anterior.
A injeção de miótico (como carbacol) na câmara anterior é eficaz para puxar qualquer mecha vítrea residual de volta para o segmento posterior. A injeção de triancinolona acetonida sem conservantes na câmara anterior é útil para visualizar as trações vítreas.
Se a pupila se tornar redonda, central e reagir à luz, isso indica que o vítreo foi removido da câmara anterior. A ferida é fechada com sutura de náilon 10-0.
Mesmo na fase em que o edema macular cistóide ainda não se desenvolveu, o tracionamento vítreo na ferida pode ser tratado a laser para prevenir sua ocorrência futura. No entanto, nem todos os casos com tracionamento vítreo desenvolvem edema macular cistóide, e são necessários ensaios clínicos randomizados em larga escala para confirmar a utilidade dessa abordagem.
Katzen et al. relataram melhora da acuidade visual em todos os 14 casos. Por outro lado, na série de 29 casos de Steinart e Wasson, a melhora de 2 linhas ou mais na acuidade visual foi de apenas 55%, e alguns casos tiveram melhora limitada devido a outras doenças maculares ou glaucoma grave. Casos com acuidade visual muito baixa antes do tratamento tendem a ter resposta ruim também.
A síndrome do pavio vítreo começa com uma pequena deiscência da ferida. A cicatrização da ferida corneana é mais lenta no lado endotelial (camada interna). Apertar demais as suturas causa “puckering”, que alarga o trato da sutura e promove necrose tecidual dentro da alça da sutura.
Quando o espaço posterior da ferida se comunica com o defeito anterior, o humor aquoso extravasa e o vítreo se move anteriormente. Esse vítreo deslocado se encaixa na ferida formando um “pavio vítreo”. Em alguns casos, o tecido estrangulado dentro da alça da sutura pode se soltar completamente.
Como o vítreo é um tecido conjuntivo (estrutura gelatinosa composta por fibras de colágeno e ácido hialurônico), o tracionamento vítreo encaixado na ferida seca e degenera, causando irritação inflamatória persistente.
A tração anterior pelo cordão vítreo também é transmitida à mácula no polo posterior através do vítreo. Essa tração física e a liberação de citocinas inflamatórias causam ruptura da barreira hematorretiniana, levando ao edema macular cistóide. O edema macular cistóide causa alterações císticas na camada plexiforme externa (especialmente a camada de fibras de Henle) e na camada nuclear interna, com as células de Müller e fibras axonais formando as paredes dos cistos.
O edema macular cistóide que ocorre após cirurgia de catarata é especificamente chamado de Síndrome de Irvine-Gass, e a síndrome do pavio vítreo é uma das principais causas.
Esta síndrome também pode ocorrer devido a microperfurações após trauma ocular por objetos pontiagudos. Neetens e colaboradores relataram o caso de uma menina de 8 anos ferida por um objeto pontiagudo perfurando a pálpebra superior, onde apenas a reparação da ferida palpebral foi realizada sem encaminhamento ao oftalmologista, resultando na descoberta 2-3 semanas depois de uma microperfuração do globo ocular perfurando a conjuntiva e esclera e síndrome do pavio vítreo.
Com a ampla disseminação das injeções intravítreas de anti-VEGF e esteroides, a ocorrência da síndrome do pavio vítreo devido ao manejo inadequado da ferida pós-injeção tem recebido atenção. Melhorar a confiabilidade do fechamento do portal sem sutura pós-injeção e padronizar os protocolos de cuidados pós-operatórios são desafios de pesquisa.
Para o edema macular cistóide associado à síndrome do pavio vítreo, estão sendo avaliadas a eficácia da administração profilática de colírios AINEs que suprimem a produção de prostaglandinas, injeção intravítrea de inibidores de VEGF e implantes de esteroides de liberação prolongada. Em casos refratários com edema macular cistóide persistente, foi relatada vitrectomia com remoção da membrana limitante interna.
Atualmente, como existem pacientes que não desenvolvem edema macular cistóide apesar da presença do cordão vítreo, os critérios de indicação para vitrectomia profilática não foram estabelecidos. A verificação da relação custo-benefício e dos critérios de indicação para intervenção profilática por meio de ensaios clínicos randomizados de grande escala é uma questão importante para o futuro.
