Vitreus Wick Sendromu, göz cerrahisi veya oküler travma sonrası küçük bir yara ayrışması oluşması ve dışarı çıkan vitreusun yara yerine sıkışarak bir “vitreus fitili (wick)” oluşturmasıdır. Iliff tarafından bildirilen “vitreus çekme sendromu (vitreous tug syndrome)” veya “vitreus temas sendromu (vitreous touch syndrome)” olarak da adlandırılır.
Başlangıçta bu sendromun sadece ön segment cerrahisine özgü olduğu düşünülüyordu. Daha sonra, vitreoretinal cerrahi sonrası vitreus inkarserasyonu ile birlikte arka fistül oluşumu vakaları ve pars planadan triamsinolon intravitreal enjeksiyonu sonrası endoftalmi nedeni olarak da doğrulanmıştır. Günümüzde intravitreal enjeksiyon cihazlarının yaygınlaşmasıyla, daha geniş bir cerrahi yelpazede ortaya çıkabilmektedir.
Başlıca komplikasyon, kistoid makula ödemi (Kistoid Makula Ödemi) olup, Irvine-Gass Sendromu olarak da bilinir. Kistoid makula ödeminin varlığı veya yokluğu görme prognozunu büyük ölçüde etkiler (ayrıntılar için “Tedavi” bölümüne bakın).
Dünyada ve ülkemizde nadir görülen bir hastalıktır; yaş, cinsiyet veya ırk açısından bir yatkınlık bildirilmemiştir.
Bu sendrom en sık katarakt cerrahisi sırasında arka kapsül rüptürü, zonül yırtılması veya ön vitrektominin yetersiz yapılması durumunda ortaya çıkar. Ayrıca dikişsiz küçük kesili vitrektomi, intravitreal ilaç enjeksiyonu veya skleral veya sklerokorneal yırtık onarımı sonrasında da gelişebilir.
Muayenede makroskopik bulgular ve yarıklı lamba mikroskopisi bulguları birlikte değerlendirilir.
Makroskopik bulgular
Kesi yerinden mukoid ipliksi madde: Vitreus kordonunun dışarıya doğru çıkıntı yaptığı gözlenir.
Kornea opasitesi: Kesi yerine yakın kornea bulanıklaşır.
Gözde kızarıklık ve akıntı: İnflamasyon/enfeksiyon şiddetine göre ortaya çıkar.
Hipopiyon (ön kamarada irin): Ağır vakalarda veya enfeksiyon eşlik ettiğinde görülür.
Yarık lamba mikroskobu bulguları
Vitreusun dışarıya sarkması: Yara yerinde vitreus sarkması ve vitreus bantlarının görülmesi tanının anahtarıdır.
Pupil deviasyonu (armut şeklinde pupil): Vitreus bandının çekmesiyle irisin çekilmesi ve pupilin şekil değiştirmesi.
Ön kamarada hücre ve flare: Göz içi inflamasyonun derecesini yansıtır.
Seidel testi pozitif: Yara yerinden aköz sızıntısı doğrulanabilir.
Sızıntıdan şüphelenilen bölgeye floresein kağıdı yerleştirin ve beyaz ışık altında boyanın renk değişimini gözlemleyin. Sızıntı varsa, boya turuncudan (konsantre) yeşile (seyreltik) döner ve şelale benzeri bir desen gösterir. Sıvı akışı mavi ışık altında daha net görülür.
Yarık lamba altında vitreus fitili mukus benzeri bir madde olarak görülür. Bir pamuklu çubuk veya selüloz süngerle fitili hafifçe uyarın ve iris/ön kamaradaki vitreus bandının eşzamanlı hareket edip etmediğini kontrol edin. Pupil deviasyonu da ön kamarada vitreus bandı varlığını güçlü şekilde düşündüren bir bulgudur.
Ön kamaraya giren vitreus bandı, irisi yara yönüne çeker ve böylece pupil armut şeklinde (peaked pupil) deforme olur. Bu bulgu, vitreus bandı varlığını gösteren önemli bir klinik işarettir ve katarakt cerrahisi sonrası gözlemlendiğinde bu sendromdan şüphelenmek için bir nedendir.
Vitreus fitil sendromu, iyatrojenik veya non-iyatrojenik travma zemininde ortaya çıkar.
Katarakt cerrahisi sırasında arka kapsül rüptürü veya zonül rüptürü olduğunda prolabe vitreus dikkatlice temizlenmezse, vitreus lifleri sklerokorneal kesiye inkarsere olur ve postoperatif inflamasyonun uzamasına ve kistoid maküla ödemine neden olur.
Ruiz ve Teeters, küçük yara ayrışmalarının bu sendromun gelişiminde “dönüşü olmayan nokta” olduğunu belirtmişlerdir. Kornea yara iyileşmesi endotel tarafında (iç tabaka) daha yavaştır ve uygun olmayan sütür tekniği yara ayrışmasının ana nedenidir. Sütürlerin aşırı sıkılması doku nekrozuna ve yara açıklığına yol açarak aköz hümör sızıntısı ve vitreus inkarserasyonuna ilerler.
Tanıda önemli olan tıbbi öykü şunlardır:
Yarık lamba biyomikroskopisi tanının temelini oluşturur. Seidel testi, pupil deviasyonu ve yara yerinde vitreus sızıntısı kontrol edilir (detaylar için “Klinik Bulgular” bölümüne bakın).
Vitreus wick sendromundan şüphelenildiğinde düşünülmesi gereken hastalıklar aşağıda listelenmiştir:
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Postoperatif / Bakteriyel Endoftalmi | Hızlı inflamasyon ilerlemesi, kültür pozitifliği |
| Göz İçi Yabancı Cisim (GİYC) | Travma öyküsü, görüntüleme ile yabancı cismin doğrulanması |
| İris Prolapsusu | Doku tipi (vitreus mu iris dokusu mu) |
Enfeksiyon birlikteliğinden şüpheleniliyorsa, dış ve iç kısımdan örnekler (sürüntü, vitreus fitili veya ön kamara sıvısı) alınır ve aşağıdaki testler yapılır.
Vitreus fitil sendromuna eşlik eden kistoid makula ödeminin tanısında optik koherens tomografi (OCT) ve floresein anjiyografi (FA) yararlıdır. OCT, makulada kistoid değişikliklerle birlikte ödemi gösterir; FA ise geç dönemde kistlerin petaloid dizilimine uyan floresein birikimini gösterir. Profilaktik vitreoliz düşünülüyorsa, bazal olarak her iki testin yapılması ve makula durumunun kaydedilmesi önerilir.
Vitreus fitil sendromunun tedavisi esas olarak cerrahidir, ancak gerektiğinde ilaç tedavisi ile kombine edilir. İyileşene kadar ağır aktiviteler ve temas sporları kısıtlanır.
Lazer tedavisi bu sendromun cerrahi tedavisinin merkezini oluşturur.
Vitreus kordonu pupilladan geçiyorsa, ameliyat öncesinde 10 dakikada bir 3-4 damla %2 pilokarpin damlatılarak miyozis (pupilla daralması) sağlanır. Miyozis, vitreus kordonunu gerer, kordonun tanımlanmasını kolaylaştırır ve kesme sırasında gerilimin serbestleşmesi net bir şekilde görülebilir.
Vitreus kordonuna erişim için dört yol vardır.
Yol 1 (Gonyoskopi)
Katarakt cerrahisi kesisi: Vitreus kordonunun her zaman sonlandığı en güvenilir işaret. Gonyoskopi lensi kullanılarak görüntülenir ve uygulanır. Enerji ayarı genellikle 6-12 mJ (düşük enerjiden başlanarak).
Yol 2 (Limbustan Direkt)
Limbus yakınında direkt kesim: Kornea saydam olduğunda ve kordon iris stromasından uzakta görülebildiğinde. Kontakt lenssiz veya Abraham lensi kullanılarak. Genellikle 4-8 mJ gerekir.
Tedavi başarılı olduğunda gerilim serbestleşir ve kordon şeklindeki vitreus amorf bir jel haline dönüşür. Büyük kordonların kesilmesi birden fazla seans boyunca yüzlerce atım gerektirebilir.
Görme iyileşmesi sağlanana kadar (genellikle 2-3 ay) aşağıdaki ilaçlar kullanılır:
YAG lazer vitreolizisi ile kistoid makula ödemi düzelmezse, Tenon altı triamsinolon enjeksiyonu, intravitreal enjeksiyon veya steroid implant düşünülür.
Lazer tedavisinin zor olduğu veya yaygın vitreus herniasyonu olduğu durumlarda tercih edilir.
Açığa çıkmış vitreus bantları pamuklu çubuk veya dişsiz forseps ile tutulur ve Vannas makası ile kesilir veya ön kamaraya bir kesme-aspirasyon cihazı (kater) yerleştirilir. Vitrektomi, ön limbal yaklaşım veya kapalı arka yaklaşım ile yapılır.
Önemli nokta: Pupil düzleminin önünde hiçbir vitreus bandı bırakılmamalıdır. Kalan vitreusun kontrolü için, cerrahi insizyondan 90 derece uzaktaki bir parasantez bölgesinden ön kamaraya bir spatül sokulur ve süpürülür.
Ön kamaraya miyotik (karbakol gibi) enjeksiyonu, kalan vitreus fitilini arka segmente çekmek için etkilidir. Ayrıca koruyucu içermeyen triamsinolon asetonidin ön kamaraya enjeksiyonu, vitreus bantlarının görünürlüğü için faydalıdır.
Pupil yuvarlak, merkezde ve ışık refleksi varsa, ön kamaradaki vitreusun temizlendiğini gösterir. İnsizyon 10-0 naylon sütür ile kapatılır.
Kistoid makula ödemi gelişmemiş olsa bile, gelecekte gelişmesini önlemek için yara bölgesine uzanan vitreus bantları lazerle tedavi edilebilir. Ancak, vitreus bantlarının varlığı her vakada kistoid makula ödemine yol açmaz ve bu yaklaşımın faydasını belirlemek için büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Katzen ve arkadaşları 14 vakanın tamamında görme keskinliğinde iyileşme bildirmiştir. Öte yandan, Steinart ve Wasson’un 29 vakalık serisinde, 2 sıra veya daha fazla görme iyileşmesi sadece %55’te görülmüş ve diğer makula hastalıkları veya şiddetli glokomun eşlik ettiği vakalarda iyileşme sınırlı kalmıştır. Tedavi öncesi görme keskinliği çok düşük olan vakalarda iyileşme yanıtı da daha zayıf olma eğilimindedir.
Vitreus fitil sendromunun gelişimi, küçük bir yara ayrışması ile başlar. Kornea yara iyileşmesi endotel tarafında (iç tabaka) daha yavaştır. Sütürlerin aşırı sıkılması “büzüşmeye” (puckering) neden olur, sütür kanalını genişletir ve sütür halkası içindeki doku nekrozunu hızlandırır.
Yaranın arkasındaki boşluk ile önündeki defekt birleştiğinde, aköz hümör dışarı akar ve vitreus öne doğru hareket eder. Bu hareket eden vitreus yaraya sıkışarak “vitreus fitili” oluşturur. Bazı durumlarda sütür halkası içinde sıkışan doku tamamen düşebilir.
Vitreus bir bağ dokusu (kollajen lifler ve hyaluronik asitten oluşan jel yapı) olduğundan, yaraya sıkışan bant şeklindeki vitreus kurur, dejenere olur ve sürekli inflamatuar uyarı sağlar.
Vitreus kordonları tarafından öne doğru çekme, vitreus yoluyla arka kutuptaki makulaya da iletilir. Bu fiziksel çekme ve inflamatuar sitokinlerin salınımı kan-retina bariyerinin bozulmasına neden olarak kistoid makula ödemine yol açar. Kistoid makula ödemi, dış pleksiform tabakada (özellikle Henle lif tabakası) ve iç granüler tabakada kistoid değişikliklere neden olur; Müller hücreleri ve akson lifleri kistlerin septalarını oluşturur.
Katarakt cerrahisi sonrası oluşan kistoid makula ödemi özellikle Irvine-Gass Sendromu olarak adlandırılır ve vitreus fitil sendromu ana nedenlerden biridir.
Keskin cisimlerle oluşan oküler travma sonrası mikroperforasyonlarda da bu sendrom ortaya çıkar. Neetens ve arkadaşları, üst göz kapağını delen keskin bir cisimle yaralanan 8 yaşındaki bir kız çocuğunda, sadece kapak yarasının onarıldığı ve göz doktoruna sevk edilmediği için 2-3 hafta sonra konjonktiva ve sklerayı delen mikroperforasyon ve vitreus fitil sendromu tespit edilen bir olgu bildirmiştir.
Anti-VEGF ilaçlar ve steroidlerin intravitreal enjeksiyonlarının yaygınlaşmasıyla birlikte, enjeksiyon sonrası yara yönetimindeki yetersizlik nedeniyle vitreus fitil sendromu oluşumu dikkat çekmektedir. Dikişsiz enjeksiyon portu kapanmasının güvenilirliğinin artırılması ve postoperatif yönetim protokollerinin standardizasyonu araştırma konularıdır.
Vitreus fitil sendromuna eşlik eden kistoid makula ödemi için, prostaglandin üretimini baskılayan NSAID göz damlalarının profilaktik kullanımı, intravitreal VEGF inhibitörleri ve sürekli salınımlı steroid implantlarının etkinlik değerlendirmeleri devam etmektedir. Kistoid makula ödeminin kalıcı olduğu dirençli olgularda, internal limitan membran soyulması ile birlikte vitrektomi de rapor edilmiştir.
Mevcut durumda, vitreus kordonları olmasına rağmen kistoid makula ödemi geliştirmeyen hastalar bulunduğundan, profilaktik vitrektomi endikasyon kriterleri belirlenmemiştir. Büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalarla profilaktik müdahalenin maliyet-etkinliği ve endikasyon kriterlerinin doğrulanması gelecekteki önemli bir konudur.
