Синдром стекловидного фитиля (Vitreous Wick Syndrome) — это заболевание, при котором после офтальмологической операции или травмы глаза возникает небольшое расхождение раны, и выпавшее стекловидное тело внедряется в рану, образуя «стекловидный фитиль». Также называется «синдром натяжения стекловидного тела (vitreous tug syndrome)» или «синдром контакта стекловидного тела (vitreous touch syndrome)», описанный Илиффом.
Первоначально этот синдром считался ограниченным хирургией переднего сегмента. Впоследствии он был подтвержден как причина эндофтальмита после витреоретинальной хирургии с образованием заднего свища и ущемлением стекловидного тела, а также после интравитреального введения триамцинолона через pars plana. В настоящее время, с распространением устройств для интравитреальных инъекций, он может возникать в связи с более широким спектром процедур.
Типичным осложнением является кистозный макулярный отек (КМО), также известный как синдром Ирвина-Гасса. Наличие или отсутствие КМО существенно влияет на зрительный прогноз (подробнее см. раздел «Лечение»).
Это редкое заболевание как в мире, так и в стране; не сообщается о тенденции по возрасту, полу или расе.
Это чаще всего происходит при разрыве задней капсулы или разрыве цинновой связки во время операции по удалению катаракты, а также при недостаточной передней витрэктомии. Это также может произойти после бесшовной витрэктомии через малый разрез, интравитреальной инъекции препарата или восстановления склеральной или склерокорнеальной раны.
Осмотр включает как макроскопическое исследование, так и биомикроскопию с щелевой лампой.
Макроскопические признаки
Слизистое нитевидное вещество из раны: Тяжи стекловидного тела выступают наружу.
Помутнение роговицы: Помутнение роговицы вблизи раны.
Гиперемия глаза и выделения: Появляются в зависимости от степени воспаления или инфекции.
Гипопион: Наблюдается в тяжелых случаях или при сопутствующей инфекции.
Данные биомикроскопии
Экспозиция стекловидного тела наружу: Обнажение стекловидного тела и стекловидных тяжей в области раны является ключом к диагностике.
Смещение зрачка (грушевидный зрачок): Тракция стекловидными тяжами приводит к натяжению радужки и деформации зрачка.
Клетки и флер в передней камере: Отражает степень внутриглазного воспаления.
Положительный тест Зайделя: Позволяет подтвердить утечку водянистой влаги из раны.
Приложите флуоресцеиновую полоску к подозрительному участку утечки и наблюдайте за изменением цвета под белым светом. При наличии утечки краситель меняет цвет с оранжевого (концентрированный) на зеленый (разбавленный), образуя каскадный рисунок. Истечение жидкости еще более отчетливо видно под синим светом.
Под щелевой лампой стекловидный фитиль выглядит как слизистое вещество. Слегка стимулируйте фитиль ватным тампоном или целлюлозной губкой и наблюдайте, движутся ли стекловидные тяжи в радужке или передней камере синхронно. Смещение зрачка также является сильным признаком наличия стекловидных тяжей в передней камере.
Ущемленные в передней камере стекловидные тяжи тянут радужку в сторону раны, в результате чего зрачок деформируется, принимая грушевидную форму (peaked pupil). Этот признак является важным клиническим симптомом наличия стекловидных тяжей, и если он наблюдается после операции по удалению катаракты, это должно служить основанием для подозрения на данный синдром.
Синдром стекловидного фитиля возникает на фоне ятрогенной или неятрогенной травмы.
Если во время операции по удалению катаракты при разрыве задней капсулы или разрыве цинновой связки выпавшее стекловидное тело не удалить тщательно, волокна стекловидного тела могут ущемиться в склерокорнеальном разрезе, что приведет к затяжному послеоперационному воспалению и кистозному макулярному отеку.
Ruiz и Teeters указали, что небольшое расхождение раны является «точкой невозврата» в развитии данного синдрома. Заживление роговичной раны на эндотелиальной (внутренней) стороне происходит медленнее, и неправильная техника наложения швов является основной причиной расхождения раны. Чрезмерное затягивание швов приводит к некрозу тканей и сообщению раны, что ведет к истечению водянистой влаги и ущемлению стекловидного тела.
Важный анамнез для диагностики следующий:
Биомикроскопия с щелевой лампой является основой диагностики. Проверяют тест Зейделя, девиацию зрачка и экспозицию стекловидного тела в области раны (подробнее см. раздел «Клинические признаки»).
Заболевания, которые следует учитывать при подозрении на синдром фитиля стекловидного тела, следующие:
| Дифференциальный диагноз | Ключевые моменты дифференциации |
|---|---|
| Послеоперационный/бактериальный эндофтальмит | Быстрое прогрессирование воспаления, положительный посев |
| Внутриглазное инородное тело (ВГИТ) | Травма в анамнезе, подтверждение инородного тела при визуализации |
| Выпадение радужки | Тип ткани (стекловидное тело или ткань радужки) |
При подозрении на инфекцию образцы (мазок, стекловидное тело или водянистая влага) берутся снаружи и изнутри, и проводятся следующие исследования.
Для диагностики кистозного макулярного отека, ассоциированного с синдромом стекловидного тела, полезны оптическая когерентная томография (ОКТ) и флюоресцентная ангиография (ФА). ОКТ подтверждает отек с кистозными изменениями макулы, а ФА показывает накопление флюоресцентного красителя, соответствующее лепестковому расположению кист в поздней фазе. При рассмотрении профилактической витрэктомии рекомендуется провести оба исследования в качестве базовых и зафиксировать состояние макулы.
Лечение синдрома стекловидного тела в основном хирургическое, но при необходимости может быть дополнено медикаментозной терапией. До выздоровления ограничиваются интенсивные нагрузки и контактные виды спорта.
Лазерное лечение является основой хирургического лечения этого синдрома.
Если стекловидный тяж проходит через зрачок, перед операцией закапывают 2% пилокарпин по 3–4 капли каждые 10 минут для достижения миоза. Миоз натягивает стекловидный тяж, облегчая его идентификацию и позволяя четко подтвердить снятие напряжения при рассечении.
Существует четыре пути доступа к стекловидному тяжу.
Путь 1 (гониоскоп)
Разрез при операции катаракты: наиболее надежный ориентир, так как стекловидный тяж всегда заканчивается здесь. Визуализация и облучение с помощью гониоскопической линзы. Обычная энергия: 6–12 мДж (начинать с низкой энергии).
Путь 2 (лимбальный прямой)
Прямое рассечение вблизи лимба: когда роговица прозрачна и тяж виден вдали от стромы радужки. Без контактной линзы или с линзой Абрахама. Обычно требуется 4–8 мДж.
При успешном лечении напряжение снимается, и тяжистое стекловидное тело превращается в аморфный гель. Для рассечения крупных тяжей может потребоваться несколько сотен выстрелов в течение нескольких сеансов.
До улучшения остроты зрения (обычно 2–3 месяца) используют следующие препараты:
Если кистозный макулярный отек не улучшается только после YAG-лазерного витреолизиса, рассмотрите субтеноновую инъекцию триамцинолона, интравитреальную инъекцию или стероидный имплантат.
Этот вариант выбирается, когда лазерное лечение затруднено или имеется обширное ущемление стекловидного тела.
Обнаженные тяжи стекловидного тела удерживаются ватным тампоном или пинцетом без крючков и отсекаются ножницами Ваннаса, либо в переднюю камеру вводится аспирационно-режущий инструмент (каттер). Витрэктомия выполняется передним лимбальным доступом или закрытым задним доступом.
Важный момент: крайне важно не оставлять тяжи стекловидного тела кпереди от плоскости зрачка. Для проверки остаточного стекловидного тела введите шпатель через парацентез под углом 90 градусов от хирургического разреза и выполните выметание передней камеры.
Инъекция миотика (карбахол и др.) в переднюю камеру эффективна для возврата остаточного фитиля стекловидного тела в задний сегмент. Также внутрикамерная инъекция триамцинолона ацетонида без консервантов полезна для визуализации тяжей стекловидного тела.
Если зрачок круглый, центрированный и реагирует на свет, это указывает на удаление стекловидного тела из передней камеры. Разрез ушивается нейлоновой нитью 10-0.
Даже при отсутствии кистозного макулярного отека может проводиться лазерное лечение витреальных тяжей в области раны для предотвращения его развития в будущем. Однако не у всех пациентов с витреальными тяжами развивается кистозный макулярный отек, и для подтверждения полезности этого подхода необходимо крупное рандомизированное контролируемое исследование.
Katzen и соавт. сообщили об улучшении зрения во всех 14 случаях. С другой стороны, в серии из 29 случаев Steinart и Wasson улучшение на 2 и более строк наблюдалось только в 55%, а у некоторых пациентов улучшение было ограничено из-за других макулярных заболеваний или тяжелой глаукомы. В случаях с очень низкой предоперационной остротой зрения ответ на лечение также был слабым.
Синдром витреального фитиля начинается с небольшого расхождения раны. Заживление роговичной раны на эндотелиальной (внутренней) стороне происходит медленнее. Чрезмерное затягивание швов вызывает сморщивание (puckering), расширяя шовный канал и способствуя некрозу ткани внутри шовной петли.
Когда заднее пространство раны и передний дефект сообщаются, водянистая влага вытекает, и стекловидное тело смещается кпереди. Это смещенное стекловидное тело внедряется в рану, образуя «витреальный фитиль». В некоторых случаях ткань, ущемленная в шовной петле, может полностью оторваться.
Поскольку стекловидное тело является соединительной тканью (гелевая структура из коллагеновых волокон и гиалуроновой кислоты), внедренный в рану тяж стекловидного тела высыхает и дегенерирует, вызывая постоянное воспалительное раздражение.
Передняя тракция стекловидными тяжами передается через стекловидное тело также на макулу заднего полюса. Эта физическая тракция и высвобождение воспалительных цитокинов вызывают нарушение гематоретинального барьера, что приводит к развитию кистозного макулярного отека. Кистозный макулярный отек вызывает кистозные изменения в наружном плексиформном слое (особенно в слое волокон Генле) и внутреннем зернистом слое, причем клетки Мюллера и аксональные волокна образуют перегородки кист.
Кистозный макулярный отек, возникающий после операции по удалению катаракты, особенно называется синдромом Ирвина-Гасса, и синдром стекловидного фитиля является одной из основных причин.
Этот синдром может также возникать после микро-перфорации глаза острым предметом. Neetens и соавт. сообщили о случае 8-летней девочки, получившей травму верхнего века острым предметом. Была проведена только репарация раны века без направления к офтальмологу, и через 2-3 недели были обнаружены микро-перфорация глазного яблока через конъюнктиву и склеру и синдром стекловидного фитиля.
С широким распространением интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов и стероидов обращает на себя внимание возникновение синдрома стекловидного фитиля из-за неадекватного ведения раны после инъекции. Повышение надежности бесшовного закрытия места инъекции и стандартизация протоколов послеоперационного ведения являются предметами исследований.
Для кистозного макулярного отека, связанного с синдромом стекловидного фитиля, проводится оценка эффективности послеоперационного профилактического применения НПВП глазных капель, подавляющих продукцию простагландинов, интравитреального введения ингибиторов VEGF и стероидных имплантатов с замедленным высвобождением. При рефрактерных случаях персистирующего кистозного макулярного отека также сообщается о витрэктомии в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны.
В настоящее время критерии для профилактической витрэктомии не установлены, поскольку существуют пациенты с тяжами стекловидного тела, у которых не развивается кистозный макулярный отек. Проверка экономической эффективности и критериев профилактического вмешательства с помощью крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований является важной будущей задачей.
