سندرم ویک زجاجیه (Vitreous Wick Syndrome) بیماریای است که پس از جراحی چشم یا ضربه، یک شکاف کوچک در زخم ایجاد شده و زجاجیه بیرونزده به داخل زخم وارد شده و یک «ویک زجاجیه (فتیله)» تشکیل میدهد. این سندرم همچنین به عنوان «سندرم کشش زجاجیه (vitreous tug syndrome)» یا «سندرم تماس زجاجیه (vitreous touch syndrome)» که توسط Iliff گزارش شده، شناخته میشود.
در ابتدا تصور میشد این سندرم仅限于 جراحی بخش قدامی چشم باشد. بعدها، مواردی از فیستول خلفی همراه با گیرافتادن زجاجیه پس از جراحی ویترئورتینال و همچنین به عنوان علت اندوفتالمیت پس از تزریق داخل زجاجیهای تریامسینولون از طریق پارس پلانا تأیید شد. امروزه با گسترش دستگاههای تزریق داخل زجاجیه، این سندرم میتواند در ارتباط با روشهای جراحی گستردهتری رخ دهد.
عارضه اصلی شامل ادم ماکولای کیستیک (Cystoid Macular Edema) که به عنوان سندرم اروین-گاس (Irvine-Gass Syndrome) نیز شناخته میشود، است. وجود یا عدم وجود ادم ماکولای کیستیک تأثیر زیادی بر پیشآگهی بینایی دارد (برای جزئیات به بخش «درمان» مراجعه کنید).
این بیماری در سطح جهانی و داخلی نادر است و هیچ گرایشی به سن، جنس یا نژاد گزارش نشده است.
این سندرم اغلب پس از پارگی کپسول خلفی یا پارگی زونولها در حین جراحی آب مروارید و یا در صورت انجام ناقص ویترکتومی قدامی رخ میدهد. همچنین ممکن است پس از ویترکتومی کوچکبرش بدون بخیه، تزریق داخل زجاجیهای دارو، یا ترمیم پارگی صلبیه یا اسکلروکورنئال ایجاد شود.
در معاینه، یافتههای ماکروسکوپی و یافتههای میکروسکوپی با لامپ شکاف با هم ارزیابی میشوند.
یافتههای ماکروسکوپی
مواد رشتهای مخاطی از محل زخم: طناب زجاجیهای که به بیرون بیرون زده است مشاهده میشود.
کدورت قرنیه: قرنیه نزدیک محل زخم کدر میشود.
قرمزی چشم و ترشحات چشمی: بسته به شدت التهاب یا عفونت ظاهر میشود.
هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی): در موارد شدید یا همراه با عفونت مشاهده میشود.
یافتههای معاینه با لامپ شکاف
نمایان شدن زجاجیه در خارج: مشاهده زجاجیه در محل زخم و طنابهای زجاجیه کلید تشخیص است.
انحراف مردمک (مردک گلابیشکل): کشیده شدن عنبیه توسط طناب زجاجیه و تغییر شکل مردمک.
سلولها و شراره در اتاق قدامی: نشاندهنده شدت التهاب داخل چشمی.
تست سیدل مثبت: نشت زلالیه از محل زخم قابل تأیید است.
نوار فلورسئین را روی ناحیه مشکوک به نشت قرار داده و تغییر رنگ رنگ را زیر نور سفید مشاهده کنید. در صورت وجود نشت، رنگ از نارنجی (غلظت بالا) به سبز (رقیق) تغییر کرده و الگویی شبیه آبشار نشان میدهد. خروج مایع زیر نور آبی واضحتر دیده میشود.
در زیر لامپ شکاف، فتیله زجاجیه به صورت مادهای مخاطی دیده میشود. با یک سواب پنبهای یا اسفنج سلولزی به آرامی فتیله را تحریک کرده و بررسی کنید که آیا طناب زجاجیه در عنبیه و اتاق قدامی همزمان حرکت میکند یا خیر. انحراف مردمک نیز نشانه قوی وجود طناب زجاجیه در اتاق قدامی است.
طناب زجاجیه که وارد اتاق قدامی شده، عنبیه را به سمت محل زخم میکشد و در نتیجه مردمک به شکل گلابی (peaked pupil) تغییر شکل میدهد. این یافته یک علامت بالینی مهم است که نشاندهنده وجود طناب زجاجیه بوده و در صورت مشاهده پس از جراحی آب مروارید، دلیلی برای مشکوک شدن به این سندرم است.
سندرم فتیله زجاجیه در زمینه تروماهای ایاتروژنیک یا غیرایاتروژنیک رخ میدهد.
اگر در حین جراحی آب مروارید، کپسول خلفی پاره شود یا رباطهای زینولار پاره شوند و زجاجیه بیرونزده به دقت برداشته نشود، رشتههای زجاجیه در برش اسکلروکورنئال گیر کرده و باعث التهاب طولانی مدت و ادم ماکولای کیستیک پس از عمل میشوند.
روئیز و تیترز اشاره کردند که بازشدگی کوچک زخم «نقطه بیبازگشت» در بروز این سندرم است. بهبود زخم قرنیه در سمت اندوتلیال (لایه داخلی) کندتر است و تکنیک بخیه نامناسب عامل اصلی بازشدگی زخم است. سفت کردن بیش از حد بخیهها باعث نکروز بافت و ارتباط زخم شده و به نشت زلالیه و گیرافتادگی زجاجیه منجر میشود.
سابقه پزشکی مهم در تشخیص به شرح زیر است:
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) محور تشخیص است. آزمایش سایدل، انحراف مردمک و قرار گرفتن زجاجیه در محل زخم بررسی میشود (برای جزئیات به بخش «یافتههای بالینی» مراجعه کنید).
بیماریهایی که در صورت مشکوک بودن به سندرم ویک زجاجیه باید در نظر گرفته شوند عبارتند از:
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| اندوفتالمیت پس از جراحی / باکتریایی | پیشرفت سریع التهاب، کشت مثبت |
| جسم خارجی داخل چشمی (IOFB) | سابقه تروما، تأیید جسم خارجی با تصویربرداری |
| پرولاپس عنبیه | نوع بافت (زجاجیه یا بافت عنبیه) |
در صورت مشکوک بودن به عفونت همزمان، نمونههایی از خارج و داخل چشم (سواب، ویک زجاجیه یا مایع اتاق قدامی) جمعآوری شده و آزمایشهای زیر انجام میشود.
برای تشخیص ادم ماکولای کیستیک همراه با سندرم ویک زجاجیه، توموگرافی انسجام نوری (OCT) و آنژیوگرافی فلورسین (FA) مفید هستند. OCT ادم همراه با تغییرات کیستیک در ماکولا را نشان میدهد و FA در مراحل پایانی، تجمع رنگ فلورسین مطابق با آرایش گلبرگهای کیست را نشان میدهد. در صورت بررسی ویترئولیز پیشگیرانه، انجام هر دو آزمایش به عنوان پایه و ثبت وضعیت ماکولا توصیه میشود.
درمان سندرم ویک زجاجیه عمدتاً جراحی است، اما در صورت لزوم با دارودرمانی ترکیب میشود. تا زمان بهبودی، فعالیتهای شدید و ورزشهای تماسی محدود میشوند.
لیزر درمانی مرکز درمان جراحی این سندرم است.
اگر طناب زجاجیه از مردمک عبور کند، قبل از عمل ۲٪ پیلوکارپین هر ۱۰ دقیقه ۳-۴ قطره برای میوز (انقباض مردمک) چکانده شود. میوز باعث کشیده شدن طناب زجاجیه میشود، شناسایی آن را آسانتر میکند و رفع کشش در هنگام برش به وضوح قابل مشاهده است.
چهار مسیر برای دسترسی به طناب زجاجیه وجود دارد.
مسیر ۱ (گونیوسکوپی)
محل برش جراحی آب مروارید: قابل اعتمادترین نشانه که طناب زجاجیه همیشه به آن ختم میشود. با استفاده از لنز گونیوسکوپی تجسم و تابش میشود. تنظیم انرژی معمولاً ۶-۱۲ میلیژول (شروع با انرژی کم).
مسیر ۲ (مستقیم لیمبال)
برش مستقیم نزدیک لیمبوس: زمانی که قرنیه شفاف است و طناب در فاصلهای از استرومای عنبیه قابل مشاهده است. بدون لنز تماسی یا با استفاده از لنز آبراهام. معمولاً ۴-۸ میلیژول نیاز است.
در صورت موفقیت درمان، کشش برطرف شده و زجاجیه طنابی شکل به یک ژل بیشکل تبدیل میشود. برش طنابهای بزرگ ممکن است به صدها شلیک در چندین جلسه نیاز داشته باشد.
تا بهبود بینایی (معمولاً ۲-۳ ماه)، از داروهای زیر استفاده میشود:
اگر ادم ماکولار کیستیک تنها با ویترکتومی با لیزر YAG بهبود نیابد، تزریق تریامسینولون زیر تِنون، تزریق داخل زجاجیه، یا ایمپلنت استروئیدی در نظر گرفته میشود.
زمانی انتخاب میشود که درمان با لیزر دشوار باشد یا افتادگی گسترده زجاجیه وجود داشته باشد.
رشتههای زجاجیه نمایان با یک سواب پنبهای یا فورسپس بدون دندانه گرفته شده و با قیچی واناس بریده میشوند، یا یک دستگاه برش-مکش (کاتر) داخل اتاق قدامی قرار میگیرد. ویترکتومی از طریق رویکرد لیمبال قدامی یا رویکرد خلفی بسته انجام میشود.
نکته مهم: نباید هیچ رشته زجاجیهای در جلوی سطح مردمک باقی بماند. برای تأیید عدم وجود زجاجیه باقیمانده، یک اسپاتول از طریق محل پاراسنتز در ۹۰ درجه از برش جراحی وارد شده و در اتاق قدامی جاروب میشود.
تزریق میوتیک (مانند کرباکول) به داخل اتاق قدامی برای بازگرداندن فتیله زجاجیه باقیمانده به بخش خلفی مؤثر است. همچنین تزریق تریامسینولون استونید بدون مواد نگهدارنده به داخل اتاق قدامی برای تجسم رشتههای زجاجیه مفید است.
اگر مردمک گرد، در مرکز قرار گرفته و واکنش به نور داشته باشد، نشاندهنده برداشته شدن زجاجیه از اتاق قدامی است. برش با نخ نایلون ۱۰-۰ بخیه و بسته میشود.
حتی در مرحلهای که ادم ماکولار کیستیک رخ نداده است، ممکن است برای جلوگیری از بروز آن در آینده، طناب زجاجیه به محل زخم با لیزر درمان شود. با این حال، وجود طناب زجاجیه در همه موارد منجر به ادم ماکولار کیستیک نمیشود و برای تعیین سودمندی این رویکرد، کارآزماییهای تصادفیسازی شده در مقیاس بزرگ ضروری است.
Katzen و همکاران بهبود بینایی را در هر 14 مورد گزارش کردند. در مقابل، در سری 29 موردی Steinart و Wasson، بهبود بینایی 2 خط یا بیشتر تنها در 55٪ موارد رخ داد و در برخی موارد به دلیل بیماریهای دیگر ماکولا یا گلوکوم شدید، بهبود محدود بود. در مواردی که بینایی قبل از درمان بسیار ضعیف بود، پاسخ بهبود نیز ضعیفتر بود.
بروز سندرم فتیله زجاجیه با یک شکاف کوچک در زخم شروع میشود. بهبود زخم قرنیه در سمت اندوتلیال (لایه داخلی) کندتر است. سفت کردن بیش از حد بخیهها باعث چروکیدگی (puckering) میشود و مسیر بخیه را گشاد کرده و نکروز بافت درون حلقه بخیه را تسریع میکند.
هنگامی که شکاف پشت زخم و نقص جلوی زخم به هم متصل میشوند، زلالیه خارج شده و زجاجیه به سمت جلو حرکت میکند. این زجاجیه جابجا شده در زخم گیر کرده و “فتیله زجاجیه” را تشکیل میدهد. در برخی موارد، بافت تحت فشار در حلقه بخیه ممکن است به طور کامل جدا شود.
از آنجایی که زجاجیه یک بافت همبند (ساختار ژل مانند متشکل از فیبرهای کلاژن و اسید هیالورونیک) است، طناب زجاجیه گیر کرده در زخم خشک شده، تحلیل رفته و تحریک التهابی مداوم ایجاد میکند.
کشش قدامی توسط طناب زجاجیه از طریق زجاجیه به ماکولای قطب خلفی نیز منتقل میشود. این کشش فیزیکی و آزادسازی سایتوکاینهای التهابی باعث شکست سد خونی-شبکیه شده و ادم ماکولای کیستیک را ایجاد میکند. ادم ماکولای کیستیک تغییرات کیستیک را در لایه شبکهای خارجی (به ویژه لایه هنله) و لایه دانهای داخلی ایجاد میکند و سلولهای مولر و رشتههای آکسونی دیواره کیستها را تشکیل میدهند.
ادم ماکولای کیستیک پس از جراحی آب مروارید به ویژه سندرم اروین-گاس (Irvine-Gass Syndrome) نامیده میشود و سندرم فتیله زجاجیه یکی از علل اصلی آن است.
این سندرم حتی با سوراخهای ریز پس از ترومای چشمی ناشی از اجسام تیز نیز رخ میدهد. Neetens و همکاران مورد دختر ۸ سالهای را گزارش کردند که با جسم تیز از پلک فوقانی آسیب دیده بود و تنها ترمیم زخم پلک انجام شده بود و به چشمپزشک ارجاع نشده بود، به طوری که ۲ تا ۳ هفته بعد سوراخ ریز ملتحمه و صلبیه و سندرم فتیله زجاجیه تشخیص داده شد.
با گسترش تزریقات داخل زجاجیه داروهای ضد VEGF و استروئیدها، بروز سندرم فتیله زجاجیه به دلیل مدیریت نامناسب زخم پس از تزریق مورد توجه قرار گرفته است. بهبود قابلیت اطمینان بسته شدن پورت بدون بخیه و استانداردسازی پروتکل مدیریت پس از عمل از موضوعات تحقیقاتی است.
برای ادم ماکولای کیستیک همراه با سندرم فتیله زجاجیه، ارزیابی اثربخشی تجویز پیشگیرانه قطرههای چشمی NSAID برای مهار تولید پروستاگلاندین، تزریق داخل زجاجیه مهارکنندههای VEGF، و ایمپلنتهای استروئیدی با رهش پایدار در حال انجام است. در موارد مقاوم با ادم ماکولای کیستیک پایدار، ویترکتومی همراه با برداشتن غشای محدود کننده داخلی نیز گزارش شده است.
در حال حاضر، از آنجایی که برخی بیماران با وجود طناب زجاجیه دچار ادم ماکولای کیستیک نمیشوند، معیارهای اندیکاسیون برای ویترکتومی پیشگیرانه مشخص نشده است. بررسی هزینه-اثربخشی و معیارهای اندیکاسیون مداخله پیشگیرانه از طریق کارآزماییهای تصادفی کنترل شده بزرگ، یک موضوع مهم آینده است.
