متلازمة الفتيل الزجاجي (Vitreous Wick Syndrome) هي حالة يحدث فيها انفصال جرح صغير بعد جراحة العيون أو صدمة العين، ويندفع الجسم الزجاجي إلى الجرح مكونًا “فتيلًا زجاجيًا”. تُعرف أيضًا باسم “متلازمة شد الزجاجي (vitreous tug syndrome)” أو “متلازمة لمس الزجاجي (vitreous touch syndrome)” التي أبلغ عنها Iliff.
كانت هذه المتلازمة تُعتبر في البداية مقتصرة على جراحة الجزء الأمامي. لاحقًا، تم تأكيدها في حالات ناسور خلفي مع انحشار زجاجي بعد جراحة الشبكية والزجاجي، وكسبب لالتهاب باطن المقلة بعد حقن تريامسينولون داخل الجسم الزجاجي عبر pars plana. حاليًا، مع انتشار أجهزة الحقن داخل الزجاجي، يمكن أن تحدث مرتبطة بإجراءات جراحية أوسع.
من المضاعفات النموذجية الوذمة البقعية الكيسية (Cystoid Macular Edema)، المعروفة أيضًا باسم متلازمة إيرفين-غاس (Irvine-Gass Syndrome). وجود أو عدم وجود الوذمة البقعية الكيسية يؤثر بشكل كبير على prognosis البصر (انظر التفاصيل في قسم “العلاج”).
هو مرض نادر عالميًا ومحليًا، ولم يتم الإبلاغ عن أي ميل للحدوث حسب العمر أو الجنس أو العرق.
يحدث غالبًا بعد تمزق المحفظة الخلفية أو تمزق الأربطة المحيطة بالعدسة أثناء جراحة الساد، أو عند عدم كفاية استئصال الزجاجية الأمامية. كما يمكن أن يحدث بعد استئصال الزجاجية بشق صغير غير مخيط، أو الحقن داخل الزجاجية للأدوية، أو إصلاح تمزق الصلبة أو القرنية الصلبة.
يتم التقييم من خلال الفحص بالعين المجردة وفحص المصباح الشقي.
العلامات بالعين المجردة
مادة خيطية لزجة من الجرح: ظهور حبل زجاجي بارز إلى الخارج.
عتامة القرنية: عتامة القرنية بالقرب من الجرح.
احتقان العين وإفرازات: تظهر حسب درجة الالتهاب أو العدوى.
تقيح الغرفة الأمامية: يُلاحظ في الحالات الشديدة أو المصحوبة بعدوى.
فحص المصباح الشقي
بروز الجسم الزجاجي خارجيًا: يعد بروز الجسم الزجاجي في الجرح ووجود حبال زجاجية مفتاح التشخيص.
انحراف الحدقة (حدقة كمثرية الشكل): يسحب الحبل الزجاجي القزحية، مما يشوه شكل الحدقة.
خلايا ووهج في الغرفة الأمامية: يعكس درجة الالتهاب داخل العين.
اختبار سايدل إيجابي: يمكن تأكيد تسرب الخلط المائي من الجرح.
يوضع شريط الفلوريسئين على المنطقة المشتبه بتسربها، ويُلاحظ تغير لون الصبغة تحت الضوء الأبيض. في حالة وجود تسرب، يتغير لون الصبغة من البرتقالي (مركز) إلى الأخضر (مخفف)، ويظهر نمط يشبه الشلال. يُرى تدفق السائل بشكل أوضح تحت الضوء الأزرق.
تحت المصباح الشقي، يُرى الفتيل الزجاجي كمادة مخاطية. يُحفز الفتيل بلطف بمسحة قطنية أو إسفنجة سليلوزية، ويُلاحظ ما إذا كانت الحبال الزجاجية في القزحية والغرفة الأمامية تتحرك بشكل متزامن. انحراف الحدقة هو أيضًا علامة قوية على وجود حبل زجاجي في الغرفة الأمامية.
يسحب الحبل الزجاجي المنغرس في الغرفة الأمامية القزحية نحو الجرح، مما يشوه الحدقة إلى شكل كمثري (peaked pupil). هذه العلامة هي علامة سريرية مهمة تشير إلى وجود حبل زجاجي، وإذا لوحظت بعد جراحة الساد مثلًا، فهي أساس للاشتباه بهذه المتلازمة.
تحدث متلازمة الفتيل الزجاجي نتيجة صدمة علاجية المنشأ أو غير علاجية المنشأ.
أثناء جراحة الساد، إذا لم يتم استئصال الزجاجي المنفتق بعناية عند حدوث تمزق المحفظة الخلفية أو انفصال الألياف الناحلة، فإن ألياف الزجاجي تنحشر في شق القرنية الصلبة، مما يسبب التهابًا طويل الأمد بعد الجراحة ووذمة بقعية كيسية.
أشار رويز وتيترز إلى أن انفصال الجرح الصغير هو “نقطة اللاعودة” في تطور هذه المتلازمة. التئام جرح القرنية يكون أبطأ على الجانب البطاني (الداخلي)، وتقنيات الخياطة غير المناسبة هي السبب الرئيسي لانفصال الجرح. الإفراط في شد الغرز يؤدي إلى نخر الأنسجة واتصال الجرح، مما يتطور إلى تسرب الخلط المائي وانحشار الزجاجي.
التاريخ المرضي الهام للتشخيص هو كما يلي:
يعتبر فحص المصباح الشقي أساس التشخيص. يتم إجراء اختبار سايدل، وانحراف الحدقة، والتحقق من وجود زجاجي مكشوف في الجرح (انظر التفاصيل في قسم «العلامات السريرية»).
الأمراض التي يجب أخذها في الاعتبار عند الاشتباه بمتلازمة الفتيل الزجاجي موضحة أدناه.
| التشخيص التفريقي | نقاط التمايز |
|---|---|
| التهاب باطن العين الجرثومي بعد الجراحة | تقدم سريع للالتهاب، زرع إيجابي |
| الجسم الغريب داخل العين (IOFB) | تاريخ رض، تأكيد الجسم الغريب بالتصوير |
| هبوط القزحية | نوع النسيج (زجاجي أم نسيج قزحي) |
عند الاشتباه في وجود عدوى مصاحبة، يتم جمع عينات (مسحة، أو فتيل زجاجي، أو ماء الغرفة الأمامية) من الخارج والداخل، وإجراء الفحوصات التالية.
لتشخيص الوذمة البقعية الكيسية المصاحبة لمتلازمة الفتيل الزجاجي، يُستخدم التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) وتصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA). يُظهر OCT وذمة مع تغيرات كيسية في البقعة، بينما يُظهر FA تراكم الصبغة الفلورية في ترتيب بتلات الكيس في المرحلة المتأخرة. عند التفكير في بضع الزجاجي الوقائي، يُوصى بإجراء كلا الفحصين كأساس لتسجيل حالة البقعة.
يعتمد علاج متلازمة الفتيل الزجاجي بشكل أساسي على التدخل الجراحي، مع إمكانية الجمع مع العلاج الدوائي عند الضرورة. يجب تقييد الأنشطة الشاقة والرياضات التلامسية حتى الشفاء.
يشكل العلاج بالليزر جوهر العلاج الجراحي لهذه المتلازمة.
إذا كان الحبل الزجاجي يمر عبر حدقة العين، يتم تقطير 2% بيلوكاربين 3-4 قطرات كل 10 دقائق قبل الجراحة لتضييق الحدقة. يؤدي تضييق الحدقة إلى شد الحبل الزجاجي، مما يسهل تحديده ويؤكد تحرر الشد عند القطع.
هناك أربعة مسارات للوصول إلى الحبل الزجاجي.
المسار 1 (منظار الزاوية)
شق جراحة الساد: المؤشر الأكثر موثوقية حيث ينتهي الحبل الزجاجي دائمًا. يتم التصور والإشعاع باستخدام عدسة منظار الزاوية. إعدادات الطاقة عادة 6-12 ملي جول (بدءًا من طاقة منخفضة).
المسار 2 (مباشر من الحوف)
قطع مباشر بالقرب من الحوف: عندما تكون القرنية شفافة ويمكن رؤية الحبل بعيدًا عن سدى القزحية. بدون عدسة لاصقة أو باستخدام عدسة أبراهام. عادة ما يتطلب 4-8 ملي جول.
عند نجاح العلاج، يتحرر الشد ويتحول الحبل الزجاجي إلى مادة هلامية غير متبلورة. قد يتطلب قطع الحبال الكبيرة مئات الطلقات عبر جلسات متعددة.
حتى تحسن الرؤية (عادة 2-3 أشهر)، تُستخدم الأدوية التالية:
إذا لم يتحسن الوذمة البقعية الكيسية بعد بضع الزجاجي بالليزر YAG وحده، فيجب النظر في حقن تريامسينولون تحت محفظة تينون، أو الحقن داخل الزجاجي، أو زرعة الستيرويد.
يتم اختياره عندما يكون العلاج بالليزر صعبًا أو عندما يكون هناك انحباس زجاجي واسع النطاق.
يتم تثبيت الحبال الزجاجية المكشوفة بمسحة قطنية أو ملقط غير معشق، ثم يتم قطعها بمقص فاناس، أو يتم إدخال أداة قطع وشفط داخل الحجرة الأمامية. يتم إجراء استئصال الزجاجي عبر نهج أمامي من الحوف القرني أو نهج خلفي مغلق.
نقطة مهمة: من الضروري عدم ترك أي حبال زجاجية أمام مستوى الحدقة. لتأكيد عدم وجود زجاجي متبقي، يتم إدخال ملعقة من خلال فتحة البزل على بعد 90 درجة من الجرح الجراحي ومسح الحجرة الأمامية.
حقن مضيق الحدقة (مثل الكارباكول) داخل الحجرة الأمامية فعال في سحب أي فتيل زجاجي متبقي إلى الجزء الخلفي من العين. كما أن حقن تريامسينولون أسيتونيد الخالي من المواد الحافظة داخل الحجرة الأمامية مفيد لتصور الحبال الزجاجية.
إذا أصبحت الحدقة مستديرة ومركزية ولها رد فعل للضوء، فهذا يشير إلى إزالة الزجاجي من الحجرة الأمامية. يتم إغلاق الجرح بخياطة من النايلون 10-0.
حتى في المرحلة التي لم يحدث فيها وذمة البقعة الصفراء الكيسية، قد يتم علاج الحبل الزجاجي المتصل بموقع الجرح بالليزر لمنع حدوثها في المستقبل. ومع ذلك، لا تؤدي جميع حالات الحبل الزجاجي إلى وذمة البقعة الصفراء الكيسية، وهناك حاجة إلى تجارب عشوائية محكومة واسعة النطاق لتأكيد فائدة هذا النهج.
أبلغ Katzen وآخرون عن تحسن في حدة البصر في جميع الحالات الـ 14. بينما في سلسلة Steinart وWasson المكونة من 29 حالة، كان تحسن خطين أو أكثر في حدة البصر 55% فقط، وكان التحسن محدودًا في بعض الحالات بسبب أمراض البقعة الصفراء الأخرى أو الجلوكوما الشديدة. تميل الحالات ذات حدة البصر الضعيفة جدًا قبل العلاج إلى استجابة ضعيفة أيضًا.
تبدأ متلازمة الفتيل الزجاجي بانفصال صغير في الجرح. يكون شفاء الجرح القرني أبطأ من الجانب البطاني (الطبقة الداخلية). يؤدي الإفراط في شد الغرز إلى “التجعد”، مما يوسع مسار الغرز ويعزز نخر الأنسجة داخل حلقة الغرز.
عند اتصال الفجوة الخلفية للجرح بالخلل الأمامي، يتدفق الخلط المائي إلى الخارج ويتحرك الزجاجي إلى الأمام. ينغرس هذا الزجاجي المتحرك في الجرح مكونًا “فتيلًا زجاجيًا”. في بعض الحالات، قد ينفصل النسيج المختنق داخل حلقة الغرز تمامًا.
نظرًا لأن الزجاجي نسيج ضام (بنية هلامية تتكون من ألياف الكولاجين وحمض الهيالورونيك)، فإن الحبل الزجاجي المنغرس في الجرح يجف ويتحلل، مما يسبب تهيجًا التهابيًا مستمرًا.
الجر الأمامي بواسطة الحبل الزجاجي ينتقل أيضًا إلى البقعة في القطب الخلفي عبر الجسم الزجاجي. يؤدي هذا الجر الميكانيكي وإطلاق السيتوكينات الالتهابية إلى انهيار الحاجز الدموي الشبكي، مما يسبب الوذمة البقعية الكيسية. تسبب الوذمة البقعية الكيسية تغيرات كيسية في الطبقة الضفيرية الخارجية (خاصة طبقة ألياف هنلي) والطبقة النووية الداخلية، وتشكل خلايا مولر والألياف المحورية جدران الأكياس.
الوذمة البقعية الكيسية التي تحدث بعد جراحة الساد تُسمى تحديدًا متلازمة إيرفين-غاس (Irvine-Gass Syndrome)، وتعتبر متلازمة الفتيل الزجاجي أحد الأسباب الرئيسية لها.
يمكن أن تحدث هذه المتلازمة أيضًا بسبب ثقوب دقيقة بعد إصابة العين بأجسام حادة. أبلغ Neetens وآخرون عن حالة لفتاة تبلغ من العمر 8 سنوات أصيبت بجسم حاد يخترق الجفن العلوي، حيث تم إصلاح جرح الجفن فقط دون إحالة إلى طبيب عيون، وبعد 2-3 أسابيع تم اكتشاف ثقب دقيق في العين يخترق الملتحمة والصلبة ومتلازمة الفتيل الزجاجي.
مع انتشار الحقن داخل الجسم الزجاجي للأدوية المضادة لـ VEGF والستيرويدات، يزداد الاهتمام بحدوث متلازمة الفتيل الزجاجي بسبب سوء إغلاق موقع الحقن. يعد تحسين موثوقية إغلاق المنفذ بعد الحقن بدون خياطة وتوحيد بروتوكولات الرعاية بعد العملية من التحديات البحثية.
بالنسبة للوذمة البقعية الكيسية المصاحبة لمتلازمة الفتيل الزجاجي، يتم تقييم فعالية الاستخدام الوقائي لقطرات العين المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) التي تثبط إنتاج البروستاجلاندين، والحقن داخل الجسم الزجاجي لمثبطات VEGF، وزرعات الستيرويد طويلة المفعول. في الحالات المقاومة التي تستمر فيها الوذمة البقعية الكيسية، تم الإبلاغ عن استئصال الزجاجي مع تقشير الغشاء الداخلي المحدد.
حاليًا، نظرًا لوجود مرضى لا يصابون بالوذمة البقعية الكيسية على الرغم من وجود الحبل الزجاجي، لم يتم وضع معايير واضحة لاستئصال الزجاجي الوقائي. يعد التحقق من فعالية التكلفة ومعايير التدخل الوقائي من خلال تجارب عشوائية كبيرة الحجم من القضايا المهمة في المستقبل.
