肉眼所见
玻璃体嵌顿综合征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是玻璃体芯综合征？
Section titled “1. 什么是玻璃体芯综合征？”玻璃体芯综合征（Vitreous Wick Syndrome）是指眼科手术或眼外伤后微小伤口裂开，脱出的玻璃体嵌入伤口形成“玻璃体芯”的疾病。Iliff曾报告称其为“玻璃体牵引综合征”或“玻璃体接触综合征”。
该综合征最初被认为仅限于眼前段手术。后来，在玻璃体视网膜手术后伴有玻璃体嵌顿的后方瘘管形成病例，以及经睫状体扁平部玻璃体内注射曲安奈德后引起眼内炎的病例中也得到确认。随着玻璃体内注射装置的普及，现在可能与更广泛的手术方式相关。
代表性并发症为囊样黄斑水肿（Cystoid Macular Edema: CME），又称Irvine-Gass综合征。有无囊样黄斑水肿对视力预后影响重大（详见“治疗”章节）。
该病在全球及国内均属罕见，未见年龄、性别或种族的发病倾向。
Q
玻璃体芯综合征容易发生在哪些手术后？
A
最常见于白内障手术时后囊破裂、悬韧带断裂或前部玻璃体切除不充分的情况。此外，也可发生于无缝线小切口玻璃体切除术、玻璃体内注射药物、巩膜或角巩膜裂伤修复术后。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”- 眼痛：因玻璃体嵌入创口引起的炎症和牵拉导致的疼痛。
- 视力下降（视物模糊）：由于创口混浊、合并黄斑囊样水肿或眼内炎进展所致。
- 瘙痒、异物感：由创口刺激引起。
- 温热液体流出的感觉：可能自觉房水渗漏。
- 眼分泌物（眼屎）：当感染存在时增多。
检查时需结合肉眼所见和裂隙灯显微镜所见进行评估。
裂隙灯显微镜所见
Seidel试验的操作方法
Section titled “Seidel试验的操作方法”将荧光素试纸置于可疑渗漏部位，在白光下观察染料的颜色变化。如有渗漏，染料从橙色（浓缩）变为绿色（稀释），呈瀑布状。在蓝光下液体流出更清晰可见。
裂隙灯显微镜下确认玻璃体条索的步骤
Section titled “裂隙灯显微镜下确认玻璃体条索的步骤”在裂隙灯显微镜下，玻璃体芯呈黏液状物质。用棉签或纤维素海绵轻轻刺激芯，观察虹膜和前房内的玻璃体条索是否同步移动。瞳孔偏位也是强烈提示前房内存在玻璃体条索的征象。
Q
为什么瞳孔会变形（偏位）？
A
因为嵌入前房的玻璃体条索将虹膜向伤口方向牵拉，导致瞳孔呈梨形（尖瞳孔）。这一体征是提示玻璃体条索存在的重要临床征象，在白内障术后观察到时应怀疑本综合征。
3. 原因和危险因素
Section titled “3. 原因和危险因素”玻璃体芯综合征发生于医源性或非医源性创伤背景下。
医源性（手术相关）原因
Section titled “医源性（手术相关）原因”- 白内障手术中后囊破裂或悬韧带断裂漏诊：发生玻璃体脱出并粘连于手术伤口时。
- 前部玻璃体切除不充分：在后囊破裂的复杂病例中，残留玻璃体粘连到伤口。
- 经结膜/经巩膜玻璃体内注射药物：注射部位发生玻璃体渗漏时。
- 无缝线小切口玻璃体切除术（经睫状体扁平部玻璃体切除术）：端口闭合不充分时。
- 巩膜或角巩膜裂伤修复：脱出的玻璃体清除不充分时。
- Tenon囊下注射或斜视手术中巩膜穿孔：医源性巩膜损伤导致的玻璃体脱出。
白内障手术中发生后囊破裂或悬韧带断裂时，如果不仔细切除脱出的玻璃体，玻璃体纤维可能嵌顿在角巩膜切口中，导致术后炎症迁延和囊样黄斑水肿。
非医源性（外伤性）原因
Section titled “非医源性（外伤性）原因”伤口裂开在发病机制中的作用
Section titled “伤口裂开在发病机制中的作用”Ruiz和Teeters指出，微小伤口裂开是本综合征发生的“不可逆转点”。角膜伤口愈合在内皮侧（内层）较慢，不恰当的缝合技术是伤口裂开的主要原因。缝线过紧会导致组织坏死和伤口沟通，进而发展为房水渗漏和玻璃体嵌顿。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”诊断中重要的既往史如下：
- 近期眼科手术（白内障手术、玻璃体手术、玻璃体内注射）
- 近期眼外伤
裂隙灯显微镜检查是诊断的核心。需进行Seidel试验、瞳孔偏位及创口处玻璃体暴露的检查（详见“临床表现”章节）。
怀疑玻璃体疝综合征时需考虑的疾病如下：
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 术后细菌性眼内炎 | 炎症快速进展，培养阳性 |
| 眼内异物（IOFB） | 外伤史，影像学检查确认异物 |
| 虹膜脱出 | 组织类型（玻璃体还是虹膜组织） |
标本采集与实验室检查
Section titled “标本采集与实验室检查”如果怀疑合并感染，应从外部和内部采集标本（拭子、玻璃体芯或前房水），并进行以下检查。
- 革兰染色或吉姆萨染色：快速鉴定致病菌。
- 培养与药敏试验：对选择适当的抗菌药物至关重要。
- 钙荧光白染色：怀疑真菌感染时进行。
囊样黄斑水肿的评估
Section titled “囊样黄斑水肿的评估”光学相干断层扫描（OCT）和荧光素眼底血管造影（FA）有助于诊断玻璃体芯综合征合并的囊样黄斑水肿。OCT可确认黄斑部囊样改变伴水肿，FA显示晚期荧光素染料在囊腔的花瓣状排列中积聚。在考虑预防性玻璃体切割术时，建议进行这两项检查作为基线，记录黄斑状态。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”玻璃体芯综合征的治疗主要是外科干预，但必要时可联合药物治疗。在恢复前应限制剧烈活动和接触性运动。
- 局部抗菌药物：根据感染源和培养/药敏结果选择药物。
- 合并眼内炎病例：选择对疑似或确定的致病菌有效的抗菌药物。通过结膜下注射和玻璃体内注射给药，必要时考虑玻璃体切割术。
Nd:YAG激光玻璃体消融术
Section titled “Nd:YAG激光玻璃体消融术”激光治疗是本综合征外科治疗的核心。
如果玻璃体条索穿过瞳孔，术前每10分钟滴用2%毛果芸香碱3-4滴以缩瞳。缩瞳使玻璃体条索紧张，更容易识别，并且切断时能清晰确认张力解除。
激光照射方法
Section titled “激光照射方法”接近玻璃体条索有四种路径。
路径1（房角镜）
白内障手术切口：玻璃体条索必定终止的最可靠指标。使用房角镜透镜可视化并照射。能量设置通常为6-12 mJ（从低能量开始）。
路径2（角膜缘直接）
角膜缘附近直接切断：角膜透明且条索远离虹膜实质时。不使用接触镜或使用Abraham透镜。通常需要4-8 mJ。
- 路径3（虹膜缩瞳环）：针对穿过缩瞳环的玻璃体。当玻璃体帐篷样粘连于缩瞳环时有效。可能有虹膜实质损伤，但临床常可接受。
- 路径4（瞳孔区）：很少成功。瞳孔缘附近牵引成分不明确，且有出血、色素游离导致可视性恶化的风险。
治疗成功则张力解除，条索状玻璃体变为无定形凝胶状。切断大条索可能需要多次治疗共数百次照射。
在视力改善之前（通常2-3个月），使用以下药物。
- 1%泼尼松龙滴眼液（每日4次）：强效局部类固醇抗炎。
- 局部NSAIDs：与类固醇联用。难治病例考虑全身NSAIDs。
- 眼压管理：预防性使用β受体阻滞剂或溴莫尼定滴眼液应对术后眼压升高。
如果仅通过YAG激光玻璃体切断术不能改善黄斑囊样水肿，可考虑Tenon囊下曲安奈德注射、玻璃体内注射或类固醇植入物。
外科玻璃体切除术
Section titled “外科玻璃体切除术”适应症与基本步骤
Section titled “适应症与基本步骤”当激光治疗困难或存在广泛玻璃体嵌顿时选择此方法。
用棉签或无齿镊夹住暴露的玻璃体索，用Vannas剪刀剪断，或将抽吸切割器（ cutter）插入前房。玻璃体切除可通过前方角膜缘入路或闭合式后方入路进行。
重要提示：必须确保瞳孔平面之前不留玻璃体索。为确认残留玻璃体，可从手术切口90度外的穿刺部位插入铲子，扫掠前房。
向前房内注入缩瞳药（如卡巴胆碱）有助于将残留的玻璃体芯拉回后段。此外，前房内注入不含防腐剂的曲安奈德有助于显示玻璃体索。
如果瞳孔呈正圆形、居中且对光反射存在，则提示前房内玻璃体已清除。切口用10-0尼龙线缝合关闭。
- 广谱或基于药敏试验的抗生素滴眼液
- 非甾体抗炎药滴眼液以抑制黄斑囊样水肿
- 类固醇滴眼液以控制炎症
- 毛果芸香碱滴眼液以维持缩瞳（防止玻璃体前移）
- 术后1-2天内随访
- 夜间使用眼罩保护免受外伤
预防性玻璃体切割术
Section titled “预防性玻璃体切割术”即使在未发生囊样黄斑水肿的阶段，有时也会用激光治疗伤口处的玻璃体条索，以预防将来发病。但并非所有存在玻璃体条索的病例都会发生囊样黄斑水肿，该方法的有效性需要大规模随机对照试验来确定。
Q
Nd:YAG激光治疗能改善视力吗？
A
Katzen等人报告14例全部视力改善。而Steinart和Wasson的29例系列中，视力改善2行以上的仅55%，部分病例因合并其他黄斑疾病或严重青光眼而改善有限。治疗前视力极差的病例改善反应也往往不佳。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”玻璃体条索形成的机制
Section titled “玻璃体条索形成的机制”玻璃体疝综合征的发病始于微小的伤口裂开。角膜伤口愈合在内皮侧（内层）较慢。缝线过紧会导致皱缩，扩大缝线通道并促进缝线环内组织坏死。
当伤口后方的间隙与前方的缺损相通时，房水流出，玻璃体向前移动。移位的玻璃体嵌入伤口，形成“玻璃体疝”。在某些情况下，缝线环内被绞窄的组织可能完全脱落。
由于玻璃体是结缔组织（由胶原纤维和透明质酸组成的凝胶结构），嵌入伤口的条索状玻璃体会干燥变性，持续产生炎症刺激。
囊样黄斑水肿（CME）的发生机制
Section titled “囊样黄斑水肿（CME）的发生机制”玻璃体索向前牵引通过玻璃体传递到后极部黄斑。这种物理牵引和炎症细胞因子的释放导致血-视网膜屏障破坏，引发囊样黄斑水肿。囊样黄斑水肿在外丛状层（尤其是Henle纤维层）和内颗粒层引起囊样改变，Müller细胞和轴索纤维形成囊肿的隔膜。
白内障术后发生的囊样黄斑水肿特别称为Irvine-Gass综合征，玻璃体芯综合征是主要原因之一。
与非医源性外伤的关联
Section titled “与非医源性外伤的关联”锐利物体导致的眼外伤后微小穿孔也可发生本综合征。Neetens等人报告了一例8岁女孩，因锐利物体穿透上眼睑受伤，仅进行了眼睑伤口修复而未转诊眼科，2-3周后发现结膜和巩膜的微小穿孔及玻璃体芯综合征。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”应对玻璃体内注射装置普及带来的风险
Section titled “应对玻璃体内注射装置普及带来的风险”随着抗VEGF药物和类固醇等玻璃体内注射的广泛普及，注射后创口管理不当导致的玻璃体芯综合征的发生受到关注。提高无缝线注射后端口闭合的可靠性以及标准化术后管理方案是研究课题。
囊样黄斑水肿药物治疗的进展
Section titled “囊样黄斑水肿药物治疗的进展”针对玻璃体芯综合征相关的囊样黄斑水肿，正在评估术后预防性使用抑制前列腺素生成的NSAID滴眼液、玻璃体内注射VEGF抑制剂以及缓释类固醇植入物等的疗效。对于囊样黄斑水肿迁延的难治病例，也有联合内界膜剥离的玻璃体手术的报道。
预防性方法的建立
Section titled “预防性方法的建立”目前，由于存在玻璃体索但不发生囊样黄斑水肿的患者，预防性玻璃体索切断术的适应证尚未确立。通过大规模随机对照试验验证预防性干预的成本效益和适应证是未来的重要课题。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Roger F. Steinert, Paul J. Wasson. Neodymium:YAG laser anterior vitreolysis for Irvine-Gass cystoid macular edema. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1989;15(3):304-307. doi:10.1016/s0886-3350(89)80089-6.
- Katz LJ, et al. Nd:YAG laser anterior vitrectomy for Irvine-Gass cystoid macular edema: a series. J Cataract Refract Surg. 1990.
- Srinivasan BD, Hofeldt A, Coleman DJ, DeVoe AG. Vitreous wick syndrome. Am J Ophthalmol. 1979;87(5):662-4. PMID: 312604.