Sindrom Wick Vitreus (Vitreous Wick Syndrome) adalah kondisi di mana terjadi dehiscensi luka kecil setelah operasi mata atau trauma, dan vitreus yang keluar masuk ke dalam luka membentuk “wick vitreus”. Juga disebut sebagai “sindrom tarikan vitreus (vitreous tug syndrome)” atau “sindrom sentuhan vitreus (vitreous touch syndrome)” yang dilaporkan oleh Iliff.
Awalnya sindrom ini dianggap terbatas pada operasi segmen anterior. Kemudian, dikonfirmasi pada kasus fistula posterior dengan inkarserasi vitreus setelah operasi vitreoretina, dan sebagai penyebab endoftalmitis setelah injeksi triamsinolon intravitreal melalui pars plana. Saat ini, dengan meluasnya perangkat injeksi intravitreal, dapat terjadi terkait dengan prosedur bedah yang lebih luas.
Komplikasi tipikal adalah edema makula kistoid (Cystoid Macular Edema), juga dikenal sebagai sindrom Irvine-Gass. Ada atau tidaknya edema makula kistoid sangat mempengaruhi prognosis penglihatan (lihat detail di bagian “Terapi”).
Penyakit ini jarang terjadi secara global dan nasional, dan tidak ada kecenderungan berdasarkan usia, jenis kelamin, atau ras yang dilaporkan.
Paling sering terjadi setelah ruptur kapsul posterior atau ruptur zonula selama operasi katarak, atau ketika vitrektomi anterior tidak memadai. Juga dapat terjadi setelah vitrektomi sayatan kecil tanpa jahitan, injeksi intravitreal obat, atau perbaikan laserasi sklera atau korneosklera.
Evaluasi dilakukan dengan pemeriksaan makroskopis dan slit lamp.
Temuan Makroskopis
Bahan seperti benang lendir dari luka: Tali vitreus menonjol keluar.
Kekeruhan kornea: Kornea di dekat luka menjadi keruh.
Hiperemia okular dan sekret: Muncul sesuai derajat peradangan atau infeksi.
Hipopion: Ditemukan pada kasus berat atau dengan infeksi.
Temuan mikroskop celah
Paparan vitreus eksternal: Paparan vitreus pada luka dan konfirmasi tali vitreus merupakan kunci diagnosis.
Deviasi pupil (pupil piriformis): Iris tertarik oleh tali vitreus sehingga pupil berubah bentuk.
Sel dan flare di bilik mata depan: Mencerminkan derajat peradangan intraokular.
Tes Seidel positif: Dapat mengonfirmasi kebocoran aqueous humor dari luka.
Tempelkan strip fluoresein pada area yang dicurigai bocor, dan amati perubahan warna pigmen di bawah cahaya putih. Jika ada kebocoran, pigmen berubah dari oranye (pekat) menjadi hijau (encer), dan menunjukkan pola seperti air terjun. Aliran cairan lebih jelas terlihat di bawah cahaya biru.
Di bawah mikroskop celah, sumbu vitreus terlihat sebagai zat seperti lendir. Rangsang sumbu dengan lembut menggunakan kapas atau spons selulosa, dan periksa apakah tali vitreus di iris dan bilik mata depan bergerak serempak. Deviasi pupil juga merupakan temuan yang sangat menunjukkan adanya tali vitreus di bilik mata depan.
Tali vitreus yang masuk ke bilik mata depan menarik iris ke arah luka, sehingga pupil berubah bentuk menjadi piriformis (peaked pupil). Temuan ini merupakan tanda klinis penting yang menunjukkan adanya tali vitreus, dan jika diamati setelah operasi katarak misalnya, menjadi dasar untuk mencurigai sindrom ini.
Sindrom sumbu vitreus terjadi akibat trauma iatrogenik atau non-iatrogenik.
Jika selama operasi katarak terjadi ruptur kapsul posterior atau ruptur zonula, dan vitreus yang prolaps tidak dieksisi dengan hati-hati, serat vitreus akan terperangkap di insisi korneosklera, menyebabkan peradangan pascaoperasi yang berkepanjangan dan edema makula kistoid.
Ruiz dan Teeters menunjukkan bahwa dehiscensi luka kecil merupakan “titik tidak bisa kembali” dalam perkembangan sindrom ini. Penyembuhan luka kornea lebih lambat di sisi endotel (dalam), dan teknik penjahitan yang tidak tepat merupakan faktor utama dehiscensi luka. Menjahit terlalu kencang menyebabkan nekrosis jaringan dan komunikasi luka, yang berkembang menjadi kebocoran aqueous humor dan inkarserasi vitreus.
Riwayat penyakit yang penting untuk diagnosis adalah sebagai berikut:
Pemeriksaan dengan slit lamp merupakan inti diagnosis. Dilakukan tes Seidel, deviasi pupil, dan konfirmasi paparan vitreus pada luka (lihat detail di bagian «Temuan Klinis»).
Penyakit yang perlu dipertimbangkan jika dicurigai sindrom wick vitreus ditunjukkan di bawah ini.
| Diagnosis Banding | Poin Diferensiasi |
|---|---|
| Endoftalmitis bakteri pasca operasi | Peradangan progresif cepat, kultur positif |
| Benda asing intraokular (IOFB) | Riwayat trauma, konfirmasi benda asing dengan pencitraan |
| Prolaps iris | Jenis jaringan (vitreus atau jaringan iris) |
Jika dicurigai adanya infeksi penyerta, spesimen (swab, wick vitreous, atau aqueous humor) diambil dari luar dan dalam, dan dilakukan pemeriksaan berikut.
Untuk diagnosis edema makula kistoid yang menyertai sindrom wick vitreous, Optical Coherence Tomography (OCT) dan Fluorescein Angiography (FA) berguna. OCT menunjukkan edema dengan perubahan kistoid di makula, sedangkan FA menunjukkan akumulasi pewarna fluoresen dalam susunan kelopak kista pada fase akhir. Saat mempertimbangkan vitreolisis profilaksis, dianjurkan untuk melakukan kedua pemeriksaan sebagai dasar untuk merekam status makula.
Pengobatan sindrom wick vitreous terutama adalah intervensi bedah, namun dapat dikombinasikan dengan terapi obat jika diperlukan. Aktivitas berat dan olahraga kontak dibatasi hingga pemulihan.
Terapi laser merupakan inti dari perawatan bedah sindrom ini.
Jika pita vitreus melewati pupil, teteskan pilokarpin 2% 3-4 tetes setiap 10 menit sebelum operasi untuk miosis. Miosis menyebabkan ketegangan pada pita vitreus, memudahkan identifikasi, dan memastikan pelepasan tegangan saat pemotongan.
Ada empat jalur pendekatan ke pita vitreus.
Jalur 1 (Gonioskop)
Luka operasi katarak: Indikator paling andal karena pita vitreus selalu berakhir di sini. Visualisasi dan iradiasi menggunakan lensa gonioskop. Pengaturan energi biasanya 6-12 mJ (mulai dari energi rendah).
Jalur 2 (Langsung Limbus)
Pemotongan langsung dekat limbus: Jika kornea jernih dan pita terlihat jauh dari stroma iris. Tanpa lensa kontak atau menggunakan lensa Abraham. Biasanya membutuhkan 4-8 mJ.
Jika berhasil, tegangan terlepas dan pita vitreus berubah menjadi gel amorf. Pemotongan pita besar mungkin memerlukan ratusan tembakan dalam beberapa sesi.
Sampai perbaikan penglihatan (biasanya 2-3 bulan), gunakan obat-obatan berikut:
Jika edema makula kistik tidak membaik hanya dengan vitreolisis laser YAG, pertimbangkan injeksi triamsinolon sub-Tenon, injeksi intravitreal, atau implan steroid.
Dipilih ketika terapi laser sulit dilakukan atau terdapat inkarserasi vitreus yang luas.
Untaian vitreus yang terbuka ditahan dengan kapas atau pinset tanpa gigi, lalu dipotong dengan gunting Vannas, atau alat pemotong dan aspirasi dimasukkan ke bilik mata depan. Vitrektomi dilakukan melalui pendekatan limbus kornea anterior atau pendekatan posterior tertutup.
Poin penting: sangat penting untuk tidak meninggalkan untaian vitreus di anterior bidang pupil. Untuk memastikan tidak ada vitreus sisa, masukkan spatula melalui tempat parasentesis yang berjarak 90 derajat dari luka operasi dan sapu bilik mata depan.
Injeksi miotik (misalnya karbakol) ke bilik mata depan efektif untuk menarik sumbu vitreus yang tersisa kembali ke segmen posterior. Injeksi triamsinolon asetonida bebas pengawet ke bilik mata depan berguna untuk visualisasi untaian vitreus.
Jika pupil menjadi bulat, sentral, dan bereaksi terhadap cahaya, ini menunjukkan bahwa vitreus telah dibersihkan dari bilik mata depan. Luka ditutup dengan jahitan nilon 10-0.
Bahkan pada tahap di mana edema makula kistik belum terjadi, pita vitreus yang menempel pada luka dapat diobati dengan laser untuk mencegah terjadinya di masa depan. Namun, tidak semua kasus dengan pita vitreus akan mengembangkan edema makula kistik, dan diperlukan uji coba acak terkontrol skala besar untuk memastikan kegunaan pendekatan ini.
Katzen dkk. melaporkan perbaikan ketajaman penglihatan pada semua 14 kasus. Sementara itu, dalam seri 29 kasus Steinart dan Wasson, perbaikan ketajaman penglihatan sebesar 2 baris atau lebih hanya terjadi pada 55%, dan beberapa kasus memiliki perbaikan terbatas karena penyakit makula lain atau glaukoma berat. Kasus dengan ketajaman penglihatan yang sangat buruk sebelum pengobatan cenderung memiliki respons yang buruk juga.
Sindrom sumbu vitreus dimulai dengan celah luka kecil. Penyembuhan luka kornea lebih lambat di sisi endotel (lapisan dalam). Menjahit terlalu kencang menyebabkan “puckering”, yang memperlebar saluran jahitan dan mempercepat nekrosis jaringan di dalam lingkaran jahitan.
Ketika celah posterior luka berhubungan dengan defek anterior, aqueous humor mengalir keluar dan vitreus bergerak ke anterior. Vitreus yang bergerak ini terperangkap di luka membentuk “sumbu vitreus”. Dalam beberapa kasus, jaringan yang tercekik di dalam lingkaran jahitan dapat terlepas sepenuhnya.
Karena vitreus adalah jaringan ikat (struktur gel yang terdiri dari serat kolagen dan asam hialuronat), pita vitreus yang terperangkap di luka mengering dan mengalami degenerasi, menyebabkan iritasi inflamasi yang terus-menerus.
Tarikkan ke depan oleh tali vitreous juga diteruskan ke makula di kutub posterior melalui vitreous. Tarikan fisik dan pelepasan sitokin inflamasi ini menyebabkan kerusakan sawar darah-retina, sehingga menimbulkan edema makula kistik. Edema makula kistik menyebabkan perubahan kistik di lapisan pleksiform luar (terutama lapisan serat Henle) dan lapisan nukleus dalam, dengan sel Müller dan serat akson membentuk dinding kista.
Edema makula kistik yang terjadi setelah operasi katarak secara khusus disebut Sindrom Irvine-Gass, dan sindrom wick vitreous merupakan salah satu penyebab utamanya.
Sindrom ini juga dapat terjadi akibat perforasi mikro setelah trauma mata oleh benda tajam. Neetens dkk. melaporkan kasus seorang gadis berusia 8 tahun yang terluka oleh benda tajam menembus kelopak mata atas, di mana hanya perbaikan luka kelopak yang dilakukan tanpa rujukan ke dokter mata, sehingga 2-3 minggu kemudian ditemukan perforasi mikro bola mata yang menembus konjungtiva dan sklera serta sindrom wick vitreous.
Seiring meluasnya penggunaan injeksi intravitreal obat anti-VEGF dan steroid, perhatian tertuju pada terjadinya sindrom wick vitreous akibat manajemen luka yang buruk setelah injeksi. Meningkatkan keandalan penutupan port tanpa jahitan pasca injeksi dan standarisasi protokol perawatan pasca operasi merupakan tantangan penelitian.
Untuk edema makula kistik yang terkait dengan sindrom wick vitreous, sedang dievaluasi efektivitas pemberian profilaksis tetes mata NSAID yang menekan produksi prostaglandin, injeksi intravitreal inhibitor VEGF, dan implan steroid lepas lambat. Pada kasus refrakter dengan edema makula kistik yang menetap, telah dilaporkan vitrektomi dengan pengelupasan membran limitans interna.
Saat ini, karena ada pasien yang tidak mengalami edema makula kistik meskipun terdapat tali vitreous, kriteria indikasi untuk vitrektomi profilaksis belum ditetapkan. Verifikasi efektivitas biaya dan kriteria indikasi intervensi profilaksis melalui uji coba acak besar merupakan isu penting di masa depan.
