肉眼的所見
硝子体ウィック症候群
1. 硝子体ウィック症候群とは
Section titled “1. 硝子体ウィック症候群とは”硝子体ウィック症候群（Vitreous Wick Syndrome）は、眼科手術や眼外傷の後に微小な創口離開が生じ、脱出した硝子体が創口に嵌入して「硝子体ウィック（芯）」を形成する疾患である。Iliffによって報告された「硝子体牽引症候群（vitreous tug syndrome）」や「硝子体タッチ症候群（vitreous touch syndrome）」とも称される。
本症候群は当初、前眼部手術に限定した疾患と考えられていた。その後、硝子体網膜手術後の硝子体嵌頓を伴う後方の瘻孔形成例や、経毛様体扁平部からのトリアムシノロン硝子体内注入後の眼内炎原因としても確認されている。現在では硝子体内注射デバイスの普及に伴い、より広い術式に関連して発生しうる。
代表的な合併症として、嚢胞状黄斑浮腫（Cystoid Macular Edema: 嚢胞様黄斑浮腫）、別名アーバイン・ガス症候群（Irvine-Gass Syndrome）がある。嚢胞様黄斑浮腫の有無が視力予後を大きく左右する（詳細は「治療法」の項参照）。
世界的・国内的にみても稀な疾患であり、年齢・性別・人種による発症の傾向は報告されていない。
Q
硝子体ウィック症候群はどのような手術後に起こりやすいか？
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”- 眼痛：創部への硝子体嵌入に伴う炎症・牽引による疼痛。
- 視力低下（霧視）：創部の混濁、嚢胞様黄斑浮腫の合併、または眼内炎の進行による。
- 痒み・異物感：創部への刺激によって生じる。
- 温かい液体が流れ出る感覚：前房水の漏出を自覚することがある。
- 眼分泌物（目やに）：感染が関与している場合に増加する。
診察では肉眼所見と細隙灯顕微鏡所見を合わせて評価する。
細隙灯顕微鏡所見
サイデル試験の実施方法
Section titled “サイデル試験の実施方法”漏出が疑われる部位にフルオレセイン試験紙を当て、白色光下で色素の色変化を観察する。漏出がある場合、色素はオレンジ色（濃縮）から緑色（希釈）に変化し、滝状のパターンを示す。液体の流出はブルーライト下でさらに明瞭に観察される。
細隙灯顕微鏡による硝子体索の確認手順
Section titled “細隙灯顕微鏡による硝子体索の確認手順”細隙灯顕微鏡下では、硝子体ウィックは粘液状の物質として観察される。綿棒やセルローススポンジでウィックを軽く刺激し、虹彩・前房内の硝子体索が同期して動くかどうかを確認する。瞳孔偏位も前房内の硝子体索を強く示唆する所見である。
Q
瞳孔が変形（偏位）しているのはなぜか？
A
前房内に嵌入した硝子体索が虹彩を創部方向へ牽引するため、瞳孔が梨状（peaked pupil）に変形する。この所見は硝子体索の存在を示唆する重要な臨床サインであり、白内障術後などに観察された場合は本症候群を疑う根拠となる。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”硝子体ウィック症候群は、医原性または非医原性の外傷を背景に発生する。
医原性（手術関連）の原因
Section titled “医原性（手術関連）の原因”- 白内障手術での後嚢破損・チン小帯断裂の見逃し：硝子体脱出および手術創への癒着が生じた場合。
- 前部硝子体切除の不十分な施行：後嚢破損を伴う難症例で、残存硝子体が創部へ癒着する。
- 薬剤の経結膜・経強膜硝子体内注射：注射部位から硝子体の漏出が生じた場合。
- 無縫合小切開硝子体切除術（経毛様体扁平部硝子体切除術）：ポート閉鎖が不十分な場合。
- 強膜・強角膜裂傷の修復：脱出した硝子体の除去が不十分であった場合。
- テノン嚢下注射・斜視手術での強膜穿孔：医原性強膜損傷に伴う硝子体脱出。
白内障手術時に後嚢破損やチン小帯断裂が起きた際に脱出した硝子体を丁寧に切除しないと、硝子体線維が強角膜切開創に嵌頓し、術後炎症の遷延や嚢胞様黄斑浮腫の原因となる。
非医原性（外傷性）の原因
Section titled “非医原性（外傷性）の原因”病態における創口離開の役割
Section titled “病態における創口離開の役割”RuizとTeetersは、微小な創口の離開が本症候群発症の「後戻りできない地点（point of no return）」であると指摘した。角膜創傷の治癒は内皮側（内層）の方が遅く、不適切な縫合技術が創口離開の主要因となる。縫合糸を締めすぎると組織壊死・創部の連通が生じ、前房水の流出・硝子体嵌頓へと進展する。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”診断において重要な既往歴は以下の通りである。
細隙灯顕微鏡検査が診断の中心となる。サイデル試験・瞳孔偏位・創部での硝子体露出の確認を行う（詳細は「臨床所見」の項参照）。
硝子体ウィック症候群が疑われる場合に考慮すべき疾患を以下に示す。
| 鑑別疾患 | 鑑別のポイント |
|---|---|
| 術後・細菌性眼内炎 | 急速な炎症進行、培養陽性 |
| 眼内異物（IOFB） | 外傷歴、画像検査で異物確認 |
| 虹彩脱出 | 組織の種類（硝子体か虹彩組織か） |
検体採取・臨床検査
Section titled “検体採取・臨床検査”感染合併が疑われる場合は、外部および内部から検体（スワブ、硝子体ウィック、または前房水）を採取し、以下の検査を行う。
- グラム染色またはギムザ染色：起炎菌の迅速同定。
- 培養・感受性試験：適切な抗菌薬の選択に必須。
- カルコフルオールホワイト染色：真菌感染が疑われる場合に実施する。
嚢胞様黄斑浮腫の評価
Section titled “嚢胞様黄斑浮腫の評価”硝子体ウィック症候群に合併する嚢胞様黄斑浮腫の診断には、光干渉断層計（OCT）と蛍光眼底造影（FA）が有用である。OCTでは黄斑部の嚢胞様変化を伴う浮腫を確認でき、FAでは後期に嚢胞の花弁状配列に一致した蛍光色素の貯留を認める。予防的硝子体切断術を検討する際は、ベースラインとして両検査を施行し、黄斑の状態を記録しておくことが推奨される。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”硝子体ウィック症候群の治療は、主に外科的介入であるが、必要に応じて薬物療法を組み合わせる。回復するまでは激しい活動やコンタクトスポーツを制限する。
- 局所抗菌薬：感染源や培養・感受性試験の結果に基づいて薬剤を選択する。
- 眼内炎合併例：疑われる起炎菌または確定した菌種に有効な抗菌薬を選択する。結膜下注射および硝子体内注射による抗菌薬投与を行い、必要に応じて硝子体切除術を検討する。
Nd:YAGレーザーによる硝子体切断術（vitreolysis）
Section titled “Nd:YAGレーザーによる硝子体切断術（vitreolysis）”レーザー治療は本症候群の外科的治療の中心となる。
硝子体索が瞳孔を通過している場合、術前に2%ピロカルピンを10分おきに3〜4滴点眼して縮瞳させる。縮瞳によって硝子体索に緊張がかかり、索の特定が容易になり、切断時の緊張解除が明確に確認できる。
レーザー照射アプローチ
Section titled “レーザー照射アプローチ”硝子体索へのアプローチには4つの経路がある。
経路1（隅角鏡）
白内障手術創：硝子体索が必ず終端する最も信頼できる指標。隅角鏡レンズを用いて可視化し照射する。エネルギー設定は通常6〜12mJ（低エネルギーから開始）。
経路2（輪部直接）
輪部付近の直接切断：角膜が透明で虹彩実質から離れた位置に索が確認できる場合。コンタクトレンズなし、またはアブラハムレンズを使用。通常4〜8mJ必要。
- 経路3（虹彩縮瞳輪）：縮瞳輪を通過する硝子体を標的とする。硝子体が縮瞳輪にテント状に癒着している場合に有効。虹彩実質損傷の可能性はあるが、臨床的には許容範囲内であることが多い。
- 経路4（瞳孔部）：成功することは稀。瞳孔縁付近では牽引成分が不明瞭であり、出血・色素遊離による視認性悪化のリスクがある。
治療が成功すると緊張が解除され、索状硝子体は無定形のゲル状に変化する。大きな索の切断には複数回のセッションにわたって数百発の照射を要することがある。
視力改善が得られるまで（通常2〜3ヶ月間）、以下の薬剤を使用する。
- 1%プレドニゾロン点眼（1日4回）：強力な局所ステロイドによる炎症抑制。
- 局所NSAIDs：ステロイドとの併用。難治例では全身NSAIDsの投与も検討する。
- 眼圧管理：術後眼圧上昇に対し、予防的にβ遮断薬やブリモニジン点眼を行う。
YAGレーザーによる硝子体切断術のみで嚢胞様黄斑浮腫が改善しない場合は、テノン嚢下トリアムシノロン注射・硝子体内注射、またはステロイドインプラントを検討する。
外科的硝子体切除術
Section titled “外科的硝子体切除術”適応と基本手順
Section titled “適応と基本手順”レーザー治療が困難な場合や広範な硝子体嵌入がある場合に選択される。
露出した硝子体索を綿棒や無鉤鑷子で保持し、ヴァンナス（Vannas）型剪刀で切除するか、前房内に吸引切断器具（カッター）を挿入する。硝子体切除は前方の角膜輪部アプローチまたは閉鎖式後方アプローチで行う。
重要なポイントとして、瞳孔面より前方に硝子体索を残さないことが不可欠である。残存硝子体の確認には、手術創から90度離れたパラセンテーシス部位からスパチュラを挿入して前房内を掃引する。
前房内への縮瞳薬（カルバコール等）注入は、残存する硝子体ウィックを後眼部へ引き戻すのに有効である。また保存剤を含まないトリアムシノロンアセトニドの前房内注入は、硝子体索の可視化に有用である。
瞳孔が正円で中心に位置し、対光反射がある状態になれば、前房内の硝子体が除去されたことを示唆する。創部は10-0ナイロン糸で縫合閉鎖する。
- 広域スペクトルまたは感受性試験に基づいた抗菌薬点眼
- 嚢胞様黄斑浮腫抑制のためのNSAID点眼
- 炎症抑制のためのステロイド点眼
- 縮瞳維持（硝子体の前方移動防止）のためのピロカルピン点眼
- 術後1〜2日以内のフォローアップ
- 夜間の眼帯（アイシールド）使用による外傷防護
予防的硝子体切断術
Section titled “予防的硝子体切断術”嚢胞様黄斑浮腫を発症していない段階でも、将来の発症を防ぐために創部への硝子体索をレーザーで治療することがある。ただし、硝子体索があっても全例で嚢胞様黄斑浮腫を発症するわけではなく、このアプローチの有用性確定には大規模なランダム化比較試験が必要である。
Q
Nd:YAGレーザー治療で視力は改善するか？
A
Katzenらは14例全例で視力改善を報告している。一方、SteinartとWassonの29例シリーズでは、2ライン以上の視力改善は55%にとどまり、他の黄斑疾患や重度緑内障の合併により改善が限定的な症例もあった。治療前の視力が極端に不良な症例では改善反応も乏しい傾向がある。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”硝子体索形成のメカニズム
Section titled “硝子体索形成のメカニズム”硝子体ウィック症候群の発症は、微小な創口離開を起点とする。角膜創傷の治癒は内皮側（内層）の方が遅い。縫合糸を締めすぎると「ひきつれ（puckering）」が生じ、縫合糸のトラクトが拡大して縫合ループ内の組織壊死を促進する。
創部後方の隙間と前方の欠損が連通すると、前房水が流出し硝子体が前方へ移動する。この移動した硝子体が創口に嵌入して「硝子体ウィック」を形成する。場合によっては縫合ループ内で絞扼された組織が完全に脱落することもある。
硝子体は結合組織（コラーゲン線維とヒアルロン酸から成るゲル構造）であるため、創口に嵌入した索状硝子体は乾燥・変性して持続的な炎症刺激を与え続ける。
嚢胞状黄斑浮腫（CME）の発生機序
Section titled “嚢胞状黄斑浮腫（CME）の発生機序”硝子体索による前方への牽引は、硝子体を介して後極部の黄斑へも伝達される。この物理的牽引と炎症性サイトカインの放出が血液網膜関門の破綻を引き起こし、嚢胞様黄斑浮腫を発症させる。嚢胞様黄斑浮腫は外網状層（特にHenle線維層）と内顆粒層に嚢胞様変化をもたらし、Müller細胞・軸索線維が嚢胞の隔壁を形成する。
白内障術後に生じる嚢胞様黄斑浮腫は特にアーバイン・ガス症候群（Irvine-Gass Syndrome）と呼ばれ、硝子体ウィック症候群が主要な原因の一つとなる。
非医原性外傷との関連
Section titled “非医原性外傷との関連”鋭利な物体による眼外傷後の微小穿孔でも本症候群が発生する。Neetensらは、上眼瞼を貫通する鋭利な物体で損傷を負った8歳の少女において、眼瞼創の修復のみが行われ眼科への紹介がなかったために、2〜3週間後に結膜・強膜を貫通する眼球の微小穿孔と硝子体ウィック症候群が判明した症例を報告している。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”硝子体内注射デバイスの普及に伴うリスクへの対応
Section titled “硝子体内注射デバイスの普及に伴うリスクへの対応”抗VEGF薬・ステロイドなどの硝子体内注射が広く普及する中、注射後の創口管理不全による硝子体ウィック症候群の発生が注目されている。無縫合の注射後ポート閉鎖の信頼性向上と、術後管理プロトコールの標準化が研究上の課題である。
嚢胞様黄斑浮腫の薬物療法の進展
Section titled “嚢胞様黄斑浮腫の薬物療法の進展”硝子体ウィック症候群に伴う嚢胞様黄斑浮腫に対して、プロスタグランジン産生を抑制するNSAID点眼薬の術後予防投与・VEGF阻害薬の硝子体内投与・持続放出型ステロイドインプラントなどの有効性評価が進められている。嚢胞様黄斑浮腫が遷延する難治例では内境界膜剥離を併用した硝子体手術も報告されている。
予防的アプローチの確立
Section titled “予防的アプローチの確立”現状では、硝子体索があっても嚢胞様黄斑浮腫を発症しない患者が存在するため、予防的硝子体切断術の適応基準は確立されていない。大規模なランダム化比較試験による、予防的介入の費用対効果・適応基準の検証が今後の重要課題となっている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Roger F. Steinert, Paul J. Wasson. Neodymium:YAG laser anterior vitreolysis for Irvine-Gass cystoid macular edema. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1989;15(3):304-307. doi:10.1016/s0886-3350(89)80089-6.
- Katz LJ, et al. Nd:YAG laser anterior vitrectomy for Irvine-Gass cystoid macular edema: a series. J Cataract Refract Surg. 1990.
- Srinivasan BD, Hofeldt A, Coleman DJ, DeVoe AG. Vitreous wick syndrome. Am J Ophthalmol. 1979;87(5):662-4. PMID: 312604.