Hội chứng dây tóc dịch kính (Vitreous Wick Syndrome) là tình trạng xảy ra vết thương hở nhỏ sau phẫu thuật mắt hoặc chấn thương, và dịch kính sa ra ngoài mắc kẹt vào vết thương tạo thành “dây tóc dịch kính”. Còn được gọi là “hội chứng kéo dịch kính (vitreous tug syndrome)” hoặc “hội chứng chạm dịch kính (vitreous touch syndrome)” do Iliff báo cáo.
Ban đầu, hội chứng này được cho là chỉ giới hạn ở phẫu thuật đoạn trước. Sau đó, nó được xác nhận trong các trường hợp rò sau với dịch kính mắc kẹt sau phẫu thuật dịch kính-võng mạc, và là nguyên nhân gây viêm nội nhãn sau tiêm triamcinolone nội nhãn qua pars plana. Hiện nay, với sự phổ biến của các thiết bị tiêm nội nhãn, nó có thể xảy ra liên quan đến các thủ thuật phẫu thuật rộng hơn.
Một biến chứng điển hình là phù hoàng điểm dạng nang (Cystoid Macular Edema), còn gọi là hội chứng Irvine-Gass. Sự hiện diện hay không của phù hoàng điểm dạng nang ảnh hưởng lớn đến tiên lượng thị lực (xem chi tiết tại phần “Điều trị”).
Đây là bệnh hiếm gặp trên toàn thế giới và trong nước, chưa có báo cáo về xu hướng mắc bệnh theo tuổi, giới tính hoặc chủng tộc.
Xảy ra thường xuyên nhất sau khi vỡ bao sau hoặc đứt dây chằng Zinn trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, hoặc khi cắt dịch kính trước không đầy đủ. Cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt dịch kính đường rạch nhỏ không khâu, tiêm nội nhãn thuốc, hoặc sửa chữa vết rách củng mạc hoặc giác củng mạc.
Đánh giá bằng khám mắt thường và khám đèn khe.
Dấu hiệu đại thể
Chất dạng sợi nhầy từ vết thương: Dây dịch kính nhô ra ngoài.
Đục giác mạc: Giác mạc gần vết thương bị đục.
Xung huyết mắt và dịch tiết: Xuất hiện tùy theo mức độ viêm hoặc nhiễm trùng.
Mủ tiền phòng: Gặp trong trường hợp nặng hoặc có nhiễm trùng.
Dấu hiệu trên kính hiển vi đèn khe
Dịch kính lộ ra ngoài: Dịch kính lộ ra tại vết thương và xác nhận dây dịch kính là chìa khóa chẩn đoán.
Lệch đồng tử (đồng tử hình quả lê): Dây dịch kính kéo mống mắt, làm biến dạng đồng tử.
Tế bào và flare trong tiền phòng: Phản ánh mức độ viêm nội nhãn.
Xét nghiệm Seidel dương tính: Có thể xác nhận rò rỉ thủy dịch từ vết thương.
Đặt que thử fluorescein lên vùng nghi ngờ rò rỉ, quan sát sự thay đổi màu của thuốc nhuộm dưới ánh sáng trắng. Nếu có rò rỉ, thuốc nhuộm chuyển từ màu cam (đậm đặc) sang xanh lục (loãng), và hiển thị dạng dòng chảy như thác nước. Dòng chảy dịch được nhìn thấy rõ hơn dưới ánh sáng xanh.
Dưới kính hiển vi đèn khe, bấc dịch kính được quan sát như một chất nhầy. Kích thích nhẹ bấc bằng tăm bông hoặc miếng bọt biển cellulose, và kiểm tra xem các dây dịch kính trong mống mắt và tiền phòng có di chuyển đồng bộ không. Lệch đồng tử cũng là một dấu hiệu mạnh gợi ý dây dịch kính trong tiền phòng.
Dây dịch kính sa vào tiền phòng kéo mống mắt về phía vết thương, làm đồng tử biến dạng hình quả lê (peaked pupil). Dấu hiệu này là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng gợi ý sự hiện diện của dây dịch kính, và nếu được quan sát sau phẫu thuật đục thủy tinh thể chẳng hạn, đó là cơ sở để nghi ngờ hội chứng này.
Hội chứng bấc dịch kính xảy ra do chấn thương do điều trị hoặc không do điều trị.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, nếu xảy ra vỡ bao sau hoặc đứt dây chằng Zinn, và dịch kính thoát vị không được cắt bỏ cẩn thận, các sợi dịch kính sẽ bị kẹt trong đường rạch giác củng mạc, gây viêm kéo dài sau phẫu thuật và phù hoàng điểm dạng nang.
Ruiz và Teeters chỉ ra rằng hở vết mổ nhỏ là “điểm không thể quay lại” trong sự phát triển của hội chứng này. Lành vết thương giác mạc chậm hơn ở phía nội mô (bên trong), và kỹ thuật khâu không phù hợp là yếu tố chính gây hở vết mổ. Khâu quá chặt gây hoại tử mô và thông thương vết mổ, tiến triển thành rò rỉ thủy dịch và kẹt dịch kính.
Tiền sử bệnh quan trọng để chẩn đoán như sau:
Khám bằng đèn khe là trọng tâm chẩn đoán. Thực hiện nghiệm pháp Seidel, lệch đồng tử và xác nhận dịch kính lộ ra ngoài vết thương (xem chi tiết tại phần «Dấu hiệu lâm sàng»).
Các bệnh cần xem xét khi nghi ngờ hội chứng dịch kính thoát ra ngoài được trình bày dưới đây.
| Chẩn đoán phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm nội nhãn do vi khuẩn sau phẫu thuật | Viêm tiến triển nhanh, cấy dương tính |
| Dị vật nội nhãn (IOFB) | Tiền sử chấn thương, xác nhận dị vật bằng hình ảnh |
| Sa mống mắt | Loại mô (dịch kính hay mô mống mắt) |
Khi nghi ngờ có nhiễm trùng kèm theo, mẫu bệnh phẩm (que ngoáy, bấc dịch kính hoặc thủy dịch) được lấy từ bên ngoài và bên trong, và thực hiện các xét nghiệm sau.
Để chẩn đoán phù hoàng điểm dạng nang kèm theo hội chứng bấc dịch kính, chụp cắt lớp quang học (OCT) và chụp mạch huỳnh quang (FA) rất hữu ích. OCT cho thấy phù với các thay đổi dạng nang ở hoàng điểm, trong khi FA cho thấy sự tích tụ thuốc nhuộm huỳnh quang theo hình cánh hoa ở thì muộn. Khi xem xét cắt dịch kính dự phòng, nên thực hiện cả hai xét nghiệm làm cơ sở để ghi lại tình trạng hoàng điểm.
Điều trị hội chứng bấc dịch kính chủ yếu là can thiệp phẫu thuật, nhưng có thể kết hợp với điều trị bằng thuốc nếu cần. Các hoạt động gắng sức và thể thao tiếp xúc bị hạn chế cho đến khi hồi phục.
Điều trị bằng laser là trọng tâm của điều trị phẫu thuật cho hội chứng này.
Nếu dây thủy tinh thể đi qua đồng tử, nhỏ pilocarpine 2% 3-4 giọt mỗi 10 phút trước phẫu thuật để co đồng tử. Co đồng tử làm căng dây thủy tinh thể, giúp dễ xác định và xác nhận giải phóng lực căng khi cắt.
Có bốn đường tiếp cận dây thủy tinh thể.
Đường 1 (Kính soi góc)
Vết mổ phẫu thuật đục thủy tinh thể: Chỉ số đáng tin cậy nhất vì dây thủy tinh thể luôn kết thúc ở đó. Hình ảnh và chiếu tia bằng kính soi góc. Cài đặt năng lượng thường 6-12 mJ (bắt đầu từ năng lượng thấp).
Đường 2 (Trực tiếp rìa giác mạc)
Cắt trực tiếp gần rìa: Khi giác mạc trong suốt và dây có thể thấy xa mô đệm mống mắt. Không cần kính áp tròng hoặc dùng kính Abraham. Thường cần 4-8 mJ.
Nếu thành công, lực căng được giải phóng và dây thủy tinh thể biến thành gel vô định hình. Cắt dây lớn có thể cần hàng trăm phát bắn qua nhiều buổi.
Cho đến khi cải thiện thị lực (thường 2-3 tháng), sử dụng các thuốc sau:
Nếu phù hoàng điểm dạng nang không cải thiện chỉ với cắt dịch kính bằng laser YAG, hãy cân nhắc tiêm triamcinolone dưới bao Tenon, tiêm nội nhãn hoặc cấy steroid.
Được lựa chọn khi điều trị bằng laser khó khăn hoặc có sự kẹt dịch kính lan rộng.
Các dây dịch kính lộ ra được giữ bằng tăm bông hoặc kẹp không móc, sau đó cắt bằng kéo Vannas, hoặc đưa dụng cụ cắt và hút vào tiền phòng. Cắt dịch kính được thực hiện qua đường rìa giác mạc trước hoặc đường sau kín.
Điểm quan trọng: không được để lại dây dịch kính phía trước mặt phẳng đồng tử. Để xác nhận không còn dịch kính sót, đưa spatula qua vị trí chọc dò cách vết mổ 90 độ và quét tiền phòng.
Tiêm thuốc co đồng tử (ví dụ carbachol) vào tiền phòng có hiệu quả trong việc kéo bất kỳ sợi dịch kính còn sót nào trở lại hậu phòng. Tiêm triamcinolone acetonide không chất bảo quản vào tiền phòng hữu ích để hình dung các dây dịch kính.
Nếu đồng tử trở nên tròn, ở trung tâm và phản xạ với ánh sáng, điều này cho thấy dịch kính đã được loại bỏ khỏi tiền phòng. Vết mổ được đóng bằng chỉ nilon 10-0.
Ngay cả khi chưa xuất hiện phù hoàng điểm dạng nang, dây dịch kính bám vào vết mổ có thể được điều trị bằng laser để ngăn ngừa sự phát triển trong tương lai. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp có dây dịch kính đều phát triển phù hoàng điểm dạng nang, và cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn để xác nhận tính hữu ích của phương pháp này.
Katzen và cộng sự báo cáo cải thiện thị lực ở tất cả 14 trường hợp. Trong khi đó, trong loạt 29 trường hợp của Steinart và Wasson, cải thiện thị lực từ 2 dòng trở lên chỉ đạt 55%, và một số trường hợp cải thiện hạn chế do các bệnh hoàng điểm khác hoặc glôcôm nặng. Các trường hợp có thị lực rất kém trước điều trị cũng có xu hướng đáp ứng kém.
Hội chứng bấc dịch kính bắt đầu bằng một vết rách nhỏ ở vết mổ. Sự lành vết thương giác mạc chậm hơn ở phía nội mô (lớp trong). Khâu quá chặt gây “nhăn”, làm rộng đường khâu và thúc đẩy hoại tử mô trong vòng khâu.
Khi khoảng trống phía sau vết mổ thông với khiếm khuyết phía trước, thủy dịch chảy ra ngoài và dịch kính di chuyển ra trước. Dịch kính di chuyển này mắc kẹt vào vết mổ tạo thành “bấc dịch kính”. Trong một số trường hợp, mô bị thắt nghẹt trong vòng khâu có thể bong ra hoàn toàn.
Vì dịch kính là mô liên kết (cấu trúc gel gồm sợi collagen và axit hyaluronic), dây dịch kính mắc kẹt trong vết mổ sẽ khô và thoái hóa, gây kích ứng viêm dai dẳng.
Lực kéo về phía trước của dây dịch kính cũng được truyền đến điểm vàng ở cực sau qua dịch kính. Lực kéo vật lý này cùng với sự giải phóng các cytokine viêm gây phá vỡ hàng rào máu-võng mạc, dẫn đến phù hoàng điểm dạng nang. Phù hoàng điểm dạng nang gây ra các biến đổi dạng nang ở lớp đám rối ngoài (đặc biệt là lớp sợi Henle) và lớp hạt trong, với các tế bào Müller và sợi trục tạo thành vách của các nang.
Phù hoàng điểm dạng nang xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể được gọi cụ thể là Hội chứng Irvine-Gass, và hội chứng bấc dịch kính là một trong những nguyên nhân chính.
Hội chứng này cũng có thể xảy ra do các lỗ thủng nhỏ sau chấn thương mắt bởi vật sắc nhọn. Neetens và cộng sự đã báo cáo trường hợp một bé gái 8 tuổi bị thương do vật sắc nhọn xuyên qua mi mắt trên, chỉ được sửa vết thương mi mắt mà không được chuyển đến bác sĩ nhãn khoa, dẫn đến 2-3 tuần sau phát hiện lỗ thủng nhỏ ở nhãn cầu xuyên qua kết mạc và củng mạc cùng hội chứng bấc dịch kính.
Với sự phổ biến rộng rãi của tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF và steroid, sự xuất hiện của hội chứng bấc dịch kính do quản lý vết thương sau tiêm không đúng cách đang được chú ý. Cải thiện độ tin cậy của việc đóng cổng không khâu sau tiêm và tiêu chuẩn hóa quy trình chăm sóc hậu phẫu là những thách thức nghiên cứu.
Đối với phù hoàng điểm dạng nang liên quan đến hội chứng bấc dịch kính, hiệu quả của việc sử dụng dự phòng thuốc nhỏ mắt NSAID ức chế sản xuất prostaglandin, tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF, và cấy ghép steroid giải phóng kéo dài đang được đánh giá. Trong các trường hợp kháng trị với phù hoàng điểm dạng nang kéo dài, đã có báo cáo về cắt dịch kính kết hợp bóc màng giới hạn trong.
Hiện tại, vì có những bệnh nhân không phát triển phù hoàng điểm dạng nang mặc dù có dây dịch kính, các tiêu chí chỉ định cho cắt dịch kính dự phòng vẫn chưa được thiết lập. Việc xác minh hiệu quả chi phí và tiêu chí chỉ định can thiệp dự phòng thông qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn là vấn đề quan trọng trong tương lai.
