A cavitação intra coroidal peripapilar (peripapillary intrachoroidal cavitation; PICC) é uma lesão cavitária que ocorre na borda inferior do cone peripapilar (área de esclera exposta em forma de crescente ao redor do disco óptico) em olhos com alta miopia. No fundo de olho, é observada como uma mancha amarelo-alaranjada de bordas nítidas.
Múltiplos relatos confirmaram a detecção por tomografia de coerência óptica (OCT), demonstrando que a lesão está localizada dentro da coroide. A prevalência varia de 2,2 a 17% conforme os relatos 2). É uma doença encontrada em uma proporção de pacientes com alta miopia. A predileção pela região inferotemporal está relacionada à área temporal do disco óptico que sofre a maior tensão mecânica 2).
QEm quais pacientes a PICC é mais frequente?
A
É uma lesão característica de olhos com alta miopia, sendo mais frequente em olhos com estafiloma posterior ou atrofia peripapilar (γPPA e PPS). A frequência de detecção é maior em olhos com alta miopia e comprimento axial acentuadamente alongado 3), e a ocorrência mais relatada é na região inferotemporal 2).
A maioria dos casos de PICC é assintomática, sendo descoberta incidentalmente durante exames. Em casos com afinamento progressivo do nervo óptico ou das camadas internas da retina, podem surgir sintomas subjetivos.
Defeito de campo visual: Escotoma arqueado inferior é típico. Relatos indicam que até 71% dos casos apresentam defeito de campo visual2).
Baixa acuidade visual: Geralmente não ocorre redução significativa da acuidade visual devido à cavidade em si. Atrofia macular ou estafiloma posterior associados podem contribuir para a baixa acuidade visual.
Fotografia colorida do fundo: Observada como lesão amarelo-alaranjada de bordas nítidas na borda inferior do cone peripapilar. A sensibilidade de detecção é de apenas 46-53%.
SD-OCT: Visualizada como uma cavidade hiporrefletiva dentro da coroide. O epitélio pigmentar da retina é plano, sem descolamento. É o meio diagnóstico mais confiável.
Imagem multicolor: A luz de comprimento de onda curto não atinge as camadas profundas da coroide, e o infravermelho também não é refletido devido à ausência de melanina na cavidade. Portanto, o PICC torna-se indetectável1).
Afinamento da RNFL: No olho afetado, a espessura média é de 69 μm, demonstrando afinamento significativo2).
Afinamento da GC-IPL: No olho afetado, a espessura média é de 60 μm2).
Defeito de campo visual: Escotoma arqueado inferior é típico. O defeito no quadrante temporal inferior é o mais comum, e a progressão foi confirmada ao longo de 16 meses2).
QA PICC reduz significativamente a acuidade visual?
A
A cavidade em si raramente causa redução significativa da acuidade visual. No entanto, defeitos de campo visual (escotoma arqueado inferior) são relatados em até 71% 2), e em alguns casos, a progressão do defeito de campo foi confirmada durante 16 meses de acompanhamento 2). As alterações miópicas do fundo de olho concomitantes influenciam o prognóstico da acuidade visual.
A PICC está intimamente relacionada à miopia alta. Acredita-se que a curvatura escleral posterior devido ao alongamento axial cause estresse mecânico crônico nos tecidos peripapilares, sendo a base para o desenvolvimento da PICC.
Fatores Axiais e Refrativos
Miopia alta e alongamento axial grave: Alto risco em olhos com miopia alta, estafiloma posterior e comprimento axial >31 mm 3).
Atrofia peripapilar (γPPA e PPS): A atrofia peripapilar da zona γ e a degeneração escleral justapapilar estão intimamente associadas à formação de PICC.
Alterações Anatômicas
Curvatura escleral posterior: A deformidade do polo posterior devido à miopia alta causa afinamento dos tecidos peripapilares.
Formação de cone peripapilar: Ocorre mais frequentemente na borda inferior da porção escleral exposta ao redor do disco óptico (cone), sendo a região inferotemporal a mais relatada 2).
Hipóteses Etiológicas Principais
Hipótese de ruptura do corpo de Elschnig: Com a progressão do estafiloma miópico, o corpo de Elschnig peripapilar se rompe formando uma cavidade (Toranzo).
Hipótese de influxo líquido: Líquido entra na coroide devido a flutuações da pressão intraocular e movimentos oculares (Wei).
Hipótese de curvatura escleral posterior: A esclera se curva posteriormente sem deslocamento do epitélio pigmentar da retina ou da retina, causando PICC.
SD-OCT: Visualizado como uma cavidade de baixa refletividade abaixo da superfície normal do epitélio pigmentar da retina na borda inferior do cone peripapilar. Usando EDI-OCT (OCT com ênfase em profundidade), a relação com a curvatura escleral posterior pode ser confirmada mais claramente.
Limitações da fotografia colorida do fundo de olho: Cerca de metade dos casos não detecta a lesão. A exclusão sem OCT é difícil.
Limitações da fotografia multicolorida: A luz de comprimento de onda curto (azul, verde) não consegue atingir as camadas profundas da coroide na área do cone e, como não há pigmento de melanina dentro da cavidade, nenhuma reflexão infravermelha é obtida, portanto o PICC não pode ser visualizado 1).
Glaucoma de pressão normal: Compartilha defeitos de campo visual e afinamento da RNFL mesmo com pressão intraocular normal. A confirmação por OCT em olhos com alta miopia é a chave para o diagnóstico diferencial.
Atrofia óptica adquirida: Requer investigação sistêmica como ressonância magnética cerebral.
No caso relatado por Belamkar et al. (2022), todos os exames de sangue (ACE, PCR, VHS, ANCA, QuantiFERON, sífilis, doença de Lyme, etc.) e ressonância magnética cerebral foram normais 2). A angiografia fluoresceínica também não mostrou hiperfluorescência indicativa de neovascularização, confirmando o diagnóstico de PICC.
QO PICC pode ser diagnosticado apenas com fotografias do fundo de olho?
A
A taxa de detecção pela fotografia colorida do fundo de olho é de apenas 46-53%, e quase metade dos casos é perdida. Mesmo a fotografia multicolorida não consegue detectá-lo 1). A SD-OCT é essencial para o diagnóstico definitivo.
Em casos assintomáticos sem defeito de campo visual, realiza-se acompanhamento periódico com OCT e exame de campo visual. Mesmo quando há defeito de campo visual, se a progressão for lenta, a observação é continuada.
Em casos com defeito de campo visual semelhante ao glaucoma, pode-se sugerir o uso de colírios para reduzir a pressão intraocular e neuroproteção. No entanto, as evidências para PICC são atualmente escassas e a eficácia não está estabelecida 2).
A hipótese mais forte para o mecanismo do PICC é a hipótese mecânica centrada na curvatura escleral posterior.
Com o alongamento axial devido à miopia alta, a esclera posterior se curva acentuadamente e o tecido peripapilar se torna fino. Acredita-se que o estresse mecânico repetido devido às flutuações da pressão intraocular e movimentos oculares cause acúmulo de líquido na coroide e formação de cavidades.
As principais condições patológicas associadas à formação de cavidades são as seguintes 2):
Efeito na camada retiniana interna: A presença da cavidade causa afinamento da camada retiniana interna peripapilar (RNFL e GC-IPL). Em olhos afetados, foi relatado afinamento médio de RNFL de 69 μm e GC-IPL de 60 μm 2).
Mecanismo do defeito de campo visual: O afinamento da RNFL ocorre preferencialmente nas fibras arqueadas inferiores, resultando em escotoma arqueado inferior. O cisto em expansão pode danificar a camada retiniana interna superior e obstruir o fluxo axonal 2).
Ocorrência de RAPD: Devido ao efeito nas fibras do nervo óptico, pode ocorrer RAPD de 1,5 unidade log 2).
No caso relatado por Belamkar et al. (2022) de um homem de 55 anos, a queixa principal foi diminuição progressiva da visão ao longo de 3 anos, e os exames mostraram RAPD de 1,5 unidade log, afinamento de RNFL de 69 μm e GC-IPL de 60 μm 2). O escotoma arqueado inferior progrediu durante 16 meses de acompanhamento, indicando que o PICC pode ser uma causa direta de defeito de campo visual.
A progressão do estafiloma posterior na miopia alta agrava as alterações do fundo do olho, incluindo atrofia macular, ao longo do tempo 3). O PICC é posicionado como parte dessas alterações estruturais da miopia alta.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Belamkar et al. (2022) registraram que um escotoma arqueado inferior progrediu para a área nasal superior durante um período de acompanhamento de 16 meses, indicando que o PICC pode estar diretamente envolvido na progressão dos defeitos de campo visual 2). Se o PICC é a causa ou uma alteração secundária da neuropatia óptica associada à miopia alta ainda não está esclarecido, e são necessários estudos prospectivos de acompanhamento longitudinal.
Limitações da Imagem Multicolor e Escolha da Modalidade de Imagem
Venkatesh et al. (2021) mostraram em um relato de caso que, embora o PICC seja detectável em fotografias coloridas do fundo do olho, ele não é detectável na imagem multicolor 1). Eles atribuíram isso à incapacidade da luz de comprimento de onda curto de alcançar e à perda de reflexão infravermelha devido à falta de melanina. Essa descoberta sugere a importância da seleção da modalidade na triagem do PICC, e que a avaliação dependente da imagem multicolor corre o risco de perder o PICC1).
Para distúrbios do campo visual relacionados ao PICC, medicamentos com efeitos neuroprotetores, como o tartarato de brimonidina, podem ser propostos 2). No entanto, atualmente, os dados de ensaios clínicos direcionados ao PICC são escassos e a eficácia não está estabelecida.
Relação com Alterações do Fundo do Olho na Miopia Alta
Carlà et al. (2025) analisaram 1228 olhos com miopia alta (comprimento axial médio de 31,6 mm) e mostraram que o estafiloma posterior e a atrofia macular progridem ao longo do tempo 3). A relação entre lesões peripapilares, incluindo PICC, e alterações maculares requer mais estudos de acompanhamento de longo prazo.
QUm tratamento eficaz será desenvolvido no futuro?
A
Atualmente, pesquisas estão em andamento em relação a fármacos neuroprotetores (como brimonidina) e tratamentos de controle axial da miopia alta (como atropina em baixa concentração, ortoceratologia). No entanto, as evidências para terapia direcionada diretamente ao PICC ainda são escassas 2), e os resultados de estudos de acompanhamento de longo prazo são aguardados.
Venkatesh R, Sinha S, Nayak S, et al. Peripapillary intrachoroidal cavitation: why is it visible on fundus photography but not on multicolour imaging? BMJ Case Rep. 2021;14:e246837.
Belamkar AV, Kohli C, Bhola R, et al. Peripapillary intrachoroidal cavitation presenting as progressive visual field defect. Neuro-Ophthalmology. 2022;46(4):254-257.
Carlà MM, Boselli F, Giannuzzi F, et al. Longitudinal Progression of Myopic Maculopathy in a Long-Term Follow-Up of a European Cohort: Imaging Features and Visual Outcomes. Ophthalmol Retina. 2025;9(8):774-786. doi:10.1016/j.oret.2025.02.015. PMID:40010496.
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