A conjuntivectomia extensa para fins estéticos (cosmetic wide conjunctivectomy) é um procedimento cirúrgico não terapêutico para reduzir a hiperemia conjuntival por razões estéticas. Geralmente chamada de “cosmetic eye whitening” (clareamento ocular estético). Envolve a remoção da conjuntiva bulbar e da cápsula de Tenon, com aplicação de mitomicina C (MMC) na esclera exposta para inibir a revascularização.
Desenvolvida no início dos anos 2000 na Coreia do Sul para tratar hiperemia conjuntival persistente que não respondia a colírios. Relatos iniciais indicaram alta satisfação dos pacientes e baixa taxa de complicações, levando à rápida disseminação por toda a Coreia e partes da Ásia. No entanto, um grande estudo de 2012 relatou que 91,7% dos pacientes experimentaram pelo menos uma complicação pós-operatória. Complicações graves, como esclerite necrosante, que podem levar à perda de visão, tornaram-se evidentes, e o Ministério da Saúde e Bem-Estar da Coreia proibiu formalmente esta cirurgia1).
Apesar dessa decisão, o procedimento foi introduzido nos Estados Unidos sob o nome comercial I-BRITE1). A adoção nos EUA foi limitada, mas complicações graves semelhantes às observadas na Coreia foram relatadas1). Atualmente, a cirurgia raramente é realizada, mas não há proibição formal nos Estados Unidos.
A cirurgia conjuntival (incluindo o branqueamento ocular) pode causar olho seco iatrogênico, inflamação, formação de cicatrizes e comprometer a superfície ocular2).
Theresa G Leung, James P Dunn, Esen K Akpek, Jennifer E Thorne Necrotizing scleritis as a complication of cosmetic eye whitening procedure 2013 Feb 22 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 22; 3:39 Figure 3. PMCID: PMC3605078. License: CC BY.
Áreas de erosão conjuntival e escleral coradas com fluoresceína.
A principal queixa pré-operatória é a insatisfação estética devido à hiperemia conjuntival crônica. A cirurgia era considerada quando os casos eram resistentes a vasoconstritores tópicos, lágrimas artificiais e anti-inflamatórios.
Como complicações pós-operatórias, surgem dor, fotofobia, visão turva e diminuição da acuidade visual. No caso de Azar et al., 9 anos após a cirurgia, o paciente desenvolveu dor intensa, fotofobia e visão turva em ambos os olhos1).
As complicações pós-operatórias são variadas e, na maioria, surgem de forma tardia, de semanas a anos após a cirurgia.
Achados relacionados à esclera:
Afinaçao escleral: A esclera avascular torna-se progressivamente mais fina. Pode estar associada à transparência da úvea (uveal show)1)
Placas de calcificação: Depósitos de cálcio formam-se sobre a esclera exposta. No caso de Azar et al., foram percebidos como “pontos amarelo-esbranquiçados” 3 anos após a cirurgia1)
Esclerite necrosante: A complicação mais devastadora. Ocorre mesmo em pacientes imunocompetentes, sugerindo mecanismos de isquemia local e toxicidade1)
Outros achados:
Defeito epitelial conjuntival persistente: Falha de regeneração epitelial após conjuntivectomia extensa
Deficiência de células-tronco do limbo (LSCD): Comprometimento da regeneração do epitélio corneano com neovascularização corneana
Diplopia: Devido a cicatrização e restrição dos movimentos oculares
Olho seco: Devido à perda de células caliciformes conjuntivais e instabilidade da superfície ocular2)
Em um estudo retrospectivo de 1.713 casos, 186 (11%) apresentaram complicações escleral. A distribuição foi: calcificação 6,2%, escleromalácia 4,4%, esclerite 0,2% e necrose escleral 0,1%1).
Inibição endotelial vascular: A MMC inibe a proliferação de células endoteliais capilares dos vasos episclerais, causando desorganização vascular, isquemia e necrose1)
Problemas com a medicação pós-operatória: O método de aplicar colírio de MMC 0,02% quatro vezes ao dia por 2 a 5 dias após a cirurgia (sem lavagem) resulta em exposição cumulativa excessiva 1)
Riscos de complicações: Altas concentrações (0,1%) ou uso prolongado aumentam a incidência de escleromalácia, ceratomalácia, irite e catarata4)
Problemas com a técnica cirúrgica
Cauterização excessiva: A cauterização elétrica excessiva para hemostasia destrói diretamente os vasos episclerais, levando à falha na cicatrização da ferida e necrose 1)
Ressecção extensa da cápsula de Tenon: A cápsula de Tenon contribui para a proteção da superfície ocular e o suprimento vascular; sua ressecção excessiva aumenta o risco de isquemia
Fechamento da ferida não realizado: Muitos protocolos deixaram a esclera intencionalmente exposta sem fechamento
Outros fatores de risco incluem dependência de lentes de contato, olho seco preexistente, exposição prévia a MMC ou radiação e história de esclerite autoimune. Há relatos de casos em que o olho seco pós-LASIK causou hiperemia crônica, levando à cirurgia de clareamento ocular 1). A elevação de mucina-9 e TNF-α no filme lacrimal após LASIK pode contribuir para o desenvolvimento de necrose escleral 1).
A MMC também é usada para prevenir a recorrência de pterígio, mas pode causar afinamento escleral, ulceração e epitelização conjuntival tardia 3). Na cirurgia de pterígio, o método predominante é a aplicação intraoperatória de 0,02 a 0,04% por curto período (30 segundos a 5 minutos), o que difere muito da administração pós-operatória diária na conjuntivectomia estética.
QPor que esta cirurgia foi proibida na Coreia do Sul?
A
Porque um grande estudo de 2012 mostrou que 91,7% dos pacientes apresentaram complicações pós-operatórias, incluindo complicações graves como esclerite necrosante, que pode levar à perda irreversível da visão. O fato de ser uma cirurgia estética sem necessidade terapêutica também fundamentou a proibição. O Ministério da Saúde e Bem-Estar da Coreia do Sul emitiu uma ordem para interromper a cirurgia. Nos Estados Unidos, embora tenha sido introduzida como I-BRITE, não há proibição formal, apesar de relatos de complicações semelhantes.
Como muitas complicações são tardias, o acompanhamento de longo prazo pós-operatório é essencial. Em casos relatados, a esclerite necrosante apareceu entre 3 meses e 9 anos após a cirurgia1).
Avaliação oftalmológica:
Exame com lâmpada de fenda: avaliação do grau de afinamento escleral, presença de transparência uveal, placas de calcificação e defeitos epiteliais conjuntivais
Coloração com fluoresceína: detecção de defeito epitelial persistente e dano à superfície corneana
No diagnóstico diferencial da esclerite necrosante, é necessário excluir doenças autoimunes. No caso de Azar et al., todos os autoanticorpos foram negativos, exceto o anticorpo antinuclear (ANA 1:160), e PCR, VHS, ECA, entre outros, estavam normais1). Em relatos semelhantes, nenhuma doença autoimune sistêmica foi detectada1). Isso sugere que a causa principal da necrose não é uma predisposição autoimune, mas sim a isquemia local induzida por MMC e cauterização.
No caso de Azar et al., o tratamento foi iniciado com prednisona oral 60 mg + prednisolona acetato 1% tópico a cada hora1). Houve recidiva durante a redução do corticosteroide, e metotrexato 20 mg/semana foi adicionado, permitindo a redução gradual e suspensão do corticosteroide1). Após 3 meses de tratamento, houve remissão completa dos sintomas e recuperação da acuidade visual para 20/201). O metotrexato foi mantido por 2 anos, depois reduzido gradualmente e suspenso, permanecendo estável sem recidiva após 3 meses1).
Azar et al. (2023) relataram o caso de uma mulher de 36 anos que desenvolveu SISN bilateral 9 anos após I-BRITE. Não havia histórico de doença autoimune e a investigação imunológica não detectou doença autoimune sistêmica. A inflamação foi controlada com metotrexato, permitindo a suspensão do corticosteroide. Este é o segundo relato demonstrando a eficácia da terapia imunossupressora para SISN após clareamento ocular cosmético. 1)
Enxerto de patch escleral: manejo do risco de afinamento e perfuração escleral
Remoção cirúrgica de placas calcificadas
QAs complicações podem aparecer muitos anos após a cirurgia?
A
Sim. Nos casos relatados de esclerite necrosante, a manifestação ocorre tardiamente, variando de 3 meses a 9 anos após a cirurgia. O caso mais longo foi o de Azar et al., com início 9 anos após o procedimento. Como a esclera é um tecido pobre em vasos e com lenta renovação de colágeno, a progressão da isquemia e necrose é lenta, podendo se tornar clinicamente evidente apenas após um longo período. Portanto, o acompanhamento de longo prazo é essencial para pacientes submetidos a esta cirurgia.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento
A MMC é um agente alquilante cultivado a partir de Streptomyces caespitosus 1). Causa danos ao DNA por duas vias: danos ao DNA e proteínas por radicais livres em condições aeróbicas e alquilação do DNA em condições anaeróbicas 4). Forma pontes de DNA entre resíduos de adenina e guanina, inibindo a síntese de DNA e interrompendo a divisão celular 4).
Na área oftalmológica, é utilizado para inibir a proliferação de fibroblastos da cápsula de Tenon, mas também inibe as células endoteliais capilares dos vasos episclerais 1). Isso causa desorganização vascular, isquemia e necrose. A esclera é pobre em vasos sanguíneos e depende do suprimento nutricional dos vasos episclerais e da coroide1). Quando esses vasos são destruídos, a esclera, com seu lento turnover de colágeno, perde a capacidade de reparação.
A cauterização elétrica excessiva realizada para hemostasia durante a ressecção conjuntival destrói diretamente os vasos episclerais 1). A inibição endotelial vascular pela MMC e a destruição vascular direta pela cauterização atuam de forma aditiva, causando isquemia escleral irreversível.
Na necrose escleral tardia, pode haver envolvimento de uma reação inflamatória autoimune local 1). Os fibroblastos esclerais normalmente expressam moléculas HLA de classe I, mas sob estímulo inflamatório, a expressão de moléculas HLA de classe II (HLA-DR, -DP, -DQ) é induzida 1). Acredita-se que a lesão tecidual cirúrgica cause exposição de autoantígenos, desencadeando uma reação de hipersensibilidade tipo III com deposição de imunocomplexos nos vasos episclerais 1).
Esse mecanismo pode explicar por que a SISN ocorre mesmo em pacientes sem doenças autoimunes sistêmicas e por que a imunossupressão com metotrexato é eficaz 1).
Azar et al. (2023) relataram o segundo caso de SISN tratado com metotrexato, que se desenvolveu 9 anos após I-BRITE1). Eles sugeriram que a patogênese da SISN não se limita a um distúrbio vascular local, mas envolve a geração de inflamação autoimune local1). Mais pesquisas sobre os mecanismos que impulsionam essa resposta inflamatória são necessárias.
A maior parte das evidências atualmente disponíveis consiste em relatos de caso e séries de casos, não existindo grandes estudos prospectivos. Como o acompanhamento na cirurgia estética é limitado, a verdadeira incidência de complicações tardias pode estar subestimada.
A MMC é útil como terapia adjuvante na cirurgia de pterígio3) e no tratamento de OSSN4), mas a administração diária em esclera amplamente exposta excede a toxicidade cumulativa aceitável. Na cirurgia de pterígio, o padrão é a aplicação intraoperatória de MMC a 0,02% por 30 segundos a 5 minutos, seguida de lavagem com solução salina3), o que é essencialmente diferente do protocolo de conjuntivectomia estética.
As evidências disponíveis indicam que a conjuntivectomia estética extensa acarreta um risco inaceitavelmente alto de complicações tardias e irreversíveis. Não existe uma modificação da técnica cirúrgica que tenha se mostrado consistentemente segura.
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
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