कॉस्मेटिक वाइड कंजंक्टिवेक्टोमी (cosmetic wide conjunctivectomy) एक गैर-चिकित्सीय शल्य प्रक्रिया है जो सौंदर्य के उद्देश्य से कंजंक्टिवल हाइपरिमिया को कम करने के लिए की जाती है। इसे आमतौर पर ‘कॉस्मेटिक आई व्हाइटनिंग (cosmetic eye whitening)’ कहा जाता है। इसमें बल्बर कंजंक्टिवा और टेनन कैप्सूल को काटा जाता है, और उजागर श्वेतपटल पर माइटोमाइसिन सी (MMC) लगाया जाता है ताकि पुनर्वास्कुलराइजेशन को रोका जा सके।
2000 के दशक की शुरुआत में दक्षिण कोरिया में आई ड्रॉप के प्रति अनुत्तरदायी लगातार कंजंक्टिवल हाइपरिमिया के उपचार के लिए विकसित, इस प्रक्रिया को शुरुआती रिपोर्टों में उच्च रोगी संतुष्टि और कम जटिलता दर के कारण पूरे दक्षिण कोरिया और एशिया के कुछ हिस्सों में तेजी से अपनाया गया। हालांकि, 2012 के एक बड़े अध्ययन में बताया गया कि 91.7% रोगियों ने कम से कम एक पोस्टऑपरेटिव जटिलता का अनुभव किया। नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस जैसी दृष्टि हानि का कारण बनने वाली गंभीर जटिलताओं के सामने आने के बाद, दक्षिण कोरिया के स्वास्थ्य और कल्याण मंत्रालय ने इस सर्जरी को आधिकारिक रूप से प्रतिबंधित कर दिया1)।
इस निर्णय के बावजूद, इसे I-BRITE नाम से संयुक्त राज्य अमेरिका में पेश किया गया1)। अमेरिका में इसका उपयोग सीमित रहा, लेकिन दक्षिण कोरिया के समान गंभीर जटिलताओं की सूचना मिली है1)। वर्तमान में, यह सर्जरी शायद ही कभी की जाती है, लेकिन अमेरिका में कोई औपचारिक प्रतिबंध नहीं है।
कंजंक्टिवल सर्जरी (आई व्हाइटनिंग सहित) आयट्रोजेनिक ड्राई आई, सूजन, निशान गठन का कारण बन सकती है और ओकुलर सतह को नुकसान पहुंचा सकती है2)।
प्रीऑपरेटिव मुख्य शिकायत क्रोनिक कंजंक्टिवल हाइपरिमिया के कारण कॉस्मेटिक असंतोष है। स्थानीय वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स, कृत्रिम आंसू और एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं के प्रति प्रतिरोधी होने पर सर्जरी पर विचार किया जाता था।
पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं में दर्द, फोटोफोबिया, धुंधली दृष्टि और दृश्य तीक्ष्णता में कमी शामिल हैं। Azar et al. के मामले में, सर्जरी के 9 साल बाद दोनों आँखों में गंभीर दर्द, फोटोफोबिया और धुंधली दृष्टि विकसित हुई1)।
पोस्टऑपरेटिव जटिलताएँ विविध हैं और अक्सर सर्जरी के कुछ सप्ताह से लेकर वर्षों बाद विलंबित रूप से प्रकट होती हैं।
स्क्लेरा से संबंधित निष्कर्ष:
अन्य निष्कर्ष:
1,713 मामलों के पूर्वव्यापी अध्ययन में, 186 मामलों (11%) में श्वेतपटल संबंधी जटिलताएँ हुईं। इनमें 6.2% कैल्सीफिकेशन, 4.4% श्वेतपटल का नरम होना, 0.2% श्वेतपटलशोथ और 0.1% श्वेतपटल परिगलन शामिल थे 1)।
माइटोमाइसिन सी की विषाक्तता
संवहनी एंडोथेलियल अवरोध : MMC एपिस्क्लेरल वाहिकाओं की केशिका एंडोथेलियल कोशिका प्रसार को रोकता है, जिससे संवहनी अव्यवस्था, इस्कीमिया और परिगलन होता है 1)।
पश्चात प्रशासन की समस्या : MMC 0.02% को दिन में 4 बार 2-5 दिनों तक पश्चात आँख में डालना (बिना धोए) संचयी जोखिम को अत्यधिक बना देता है 1)।
जटिलता जोखिम : उच्च सांद्रता (0.1%) या लंबे समय तक उपयोग से श्वेतपटल पिघलना, कॉर्निया पिघलना, इरिटिस और मोतियाबिंद की घटना बढ़ जाती है 4)।
सर्जिकल तकनीक की समस्याएँ
अत्यधिक दागना : हेमोस्टेसिस के उद्देश्य से अत्यधिक विद्युत दागना सीधे एपिस्क्लेरल वाहिकाओं को नष्ट कर देता है, जिससे घाव भरने में विफलता और परिगलन होता है 1)।
टेनन कैप्सूल का व्यापक उच्छेदन : टेनन कैप्सूल नेत्र सतह की सुरक्षा और संवहनी आपूर्ति में योगदान देता है; अत्यधिक उच्छेदन से इस्कीमिया का खतरा बढ़ जाता है।
घाव बंद न करना : कई प्रोटोकॉल में जानबूझकर श्वेतपटल को खुला छोड़ दिया गया और बंद नहीं किया गया।
अन्य जोखिम कारकों में कॉन्टैक्ट लेंस पर निर्भरता, पूर्व-मौजूदा ड्राई आई, पिछला MMC या विकिरण जोखिम, और ऑटोइम्यून श्वेतपटलशोथ का इतिहास शामिल है। LASIK के बाद ड्राई आई के कारण पुरानी हाइपरिमिया होने और नेत्र श्वेतिकरण सर्जरी के लिए प्रेरित करने के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं 1)। LASIK के बाद अश्रु द्रव में म्यूसिन-9 और TNF-α का बढ़ना श्वेतपटल परिगलन के विकास में योगदान कर सकता है 1)।
MMC का उपयोग पर्टिजियम सर्जरी में पुनरावृत्ति को रोकने के लिए भी किया जाता है, लेकिन यह श्वेतपटल के पतले होने, अल्सरेशन और विलंबित कंजंक्टिवल एपिथेलियलाइजेशन का कारण बन सकता है 3)। पर्टिजियम सर्जरी में ऑपरेशन के दौरान 0.02-0.04% को थोड़े समय (30 सेकंड से 5 मिनट) के लिए लगाना आम है, जो कॉस्मेटिक कंजंक्टिवेक्टॉमी में पश्चात दैनिक प्रशासन से काफी भिन्न है।
ऐसा इसलिए है क्योंकि 2012 के एक बड़े अध्ययन में पाया गया कि 91.7% रोगियों में पोस्टऑपरेटिव जटिलताएँ हुईं, जिनमें नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस जैसी गंभीर जटिलताएँ शामिल थीं, जो अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि का कारण बनती हैं। यह एक कॉस्मेटिक सर्जरी है जिसकी कोई चिकित्सीय आवश्यकता नहीं है, यह भी प्रतिबंध का आधार था। कोरिया के स्वास्थ्य और कल्याण मंत्रालय ने इस सर्जरी को रोकने का आदेश जारी किया। दूसरी ओर, संयुक्त राज्य अमेरिका में इसे I-BRITE के रूप में पेश किया गया, लेकिन समान जटिलताओं की रिपोर्ट के बावजूद कोई औपचारिक प्रतिबंध नहीं लगाया गया।
चूंकि अधिकांश जटिलताएँ देर से होती हैं, इसलिए पोस्टऑपरेटिव दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है। रिपोर्ट किए गए मामलों में, सर्जरी के 3 महीने से 9 साल बाद नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस दिखाई दिया1)।
नेत्र संबंधी मूल्यांकन:
प्रणालीगत जांच:
नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस के विभेदक निदान में ऑटोइम्यून बीमारी का बहिष्कार आवश्यक है। Azar et al. के मामले में, एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी (ANA 1:160) को छोड़कर सभी ऑटोएंटीबॉडी नकारात्मक थे, और CRP, ESR, ACE आदि सामान्य थे1)। इसी तरह की रिपोर्टों में भी प्रणालीगत ऑटोइम्यून बीमारी का पता नहीं चला1)। यह सुझाव देता है कि नेक्रोसिस का मुख्य कारण ऑटोइम्यून प्रवृत्ति नहीं है, बल्कि MMC और कॉटराइजेशन के कारण स्थानीय इस्कीमिया है।
इस सर्जरी का ‘उपचार’ सर्जरी करना नहीं है, बल्कि मुख्य रूप से होने वाली जटिलताओं का प्रबंधन है।
Azar et al. के मामले में, उपचार मौखिक प्रेडनिसोन 60 mg + स्थानीय प्रेडनिसोलोन एसीटेट 1% हर घंटे से शुरू किया गया था 1)। स्टेरॉयड कम करने पर पुनः भड़कन हुई, और मेथोट्रेक्सेट 20 mg/सप्ताह जोड़ने से स्टेरॉयड को धीरे-धीरे कम करके बंद करने में सफलता मिली 1)। उपचार शुरू होने के 3 महीने बाद लक्षण पूरी तरह से ठीक हो गए और दृष्टि 20/20 पर लौट आई 1)। मेथोट्रेक्सेट 2 साल तक जारी रखा गया, फिर धीरे-धीरे कम करके बंद कर दिया गया, और बंद करने के 3 महीने बाद कोई पुनः भड़कन नहीं हुई और स्थिति स्थिर थी 1)।
Azar et al. (2023) ने एक 36 वर्षीय महिला का मामला रिपोर्ट किया, जिसमें I-BRITE सर्जरी के 9 साल बाद द्विपक्षीय SISN विकसित हुआ। ऑटोइम्यून बीमारी का कोई इतिहास नहीं था, और इम्यूनोलॉजिकल जांच में कोई प्रणालीगत ऑटोइम्यून बीमारी नहीं पाई गई। मेथोट्रेक्सेट ने सूजन को नियंत्रित किया और स्टेरॉयड को बंद करना संभव बनाया। यह कॉस्मेटिक नेत्र सफेदी सर्जरी के बाद SISN के लिए इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की प्रभावशीलता दर्शाने वाली दूसरी रिपोर्ट है। 1)
गंभीर मामलों में, निम्नलिखित अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है:
हाँ। रिपोर्ट किए गए नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस के मामलों में, सर्जरी के 3 महीने से 9 साल की सीमा में देर से प्रकट हुए हैं। सबसे लंबा मामला Azar et al. का था, जिसमें सर्जरी के 9 साल बाद प्रकट हुआ। स्क्लेरा एक कम संवहनी ऊतक है जिसमें कोलेजन का टर्नओवर धीमा होता है, इसलिए इस्कीमिया और नेक्रोसिस धीरे-धीरे बढ़ते हैं और लंबे समय के बाद ही चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट होते हैं। इसलिए, इस सर्जरी से गुज़रे रोगियों के लिए दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।
MMC एक एल्काइलेटिंग एजेंट है जो Streptomyces caespitosus से संवर्धित किया जाता है 1)। यह दो मार्गों से DNA क्षति पहुंचाता है: एरोबिक स्थितियों में मुक्त कणों द्वारा DNA और प्रोटीन क्षति, और एनारोबिक स्थितियों में DNA एल्किलेशन 4)। यह एडेनिन और गुआनिन अवशेषों के बीच DNA क्रॉस-लिंक बनाता है, DNA संश्लेषण को रोकता है और कोशिका विभाजन को रोकता है 4)।
नेत्र विज्ञान में, इसका उपयोग टेनन कैप्सूल फ़ाइब्रोब्लास्ट के प्रसार को रोकने के लिए किया जाता है, लेकिन यह एपिस्क्लेरल वाहिकाओं की केशिका एंडोथेलियल कोशिकाओं को भी रोकता है 1)। इससे संवहनी अव्यवस्था, इस्कीमिया और नेक्रोसिस होता है। स्क्लेरा कम संवहनी होता है और एपिस्क्लेरल वाहिकाओं और कोरॉइड से पोषण पर निर्भर करता है 1)। जब ये वाहिकाएं नष्ट हो जाती हैं, तो धीमी कोलेजन टर्नओवर वाला स्क्लेरा अपनी मरम्मत क्षमता खो देता है।
कंजंक्टिवेक्टॉमी के दौरान हेमोस्टेसिस के उद्देश्य से किया गया अत्यधिक विद्युत दागना एपिस्क्लेरल वाहिकाओं को सीधे नष्ट कर सकता है 1)। MMC द्वारा संवहनी एंडोथेलियल अवरोध और दागने द्वारा प्रत्यक्ष संवहनी विनाश एक साथ मिलकर अपरिवर्तनीय स्क्लेरल इस्किमिया का कारण बनते हैं।
विलंबित स्क्लेरल नेक्रोसिस में स्थानीय ऑटोइम्यून सूजन प्रतिक्रिया शामिल हो सकती है 1)। स्क्लेरल फाइब्रोब्लास्ट सामान्यतः HLA वर्ग I अणुओं को व्यक्त करते हैं, लेकिन सूजन उत्तेजना के तहत HLA वर्ग II अणुओं (HLA-DR, -DP, -DQ) की अभिव्यक्ति प्रेरित होती है 1)। शल्य चिकित्सा द्वारा ऊतक क्षति से स्व-प्रतिजनों का संपर्क होता है, जो एपिस्क्लेरल वाहिकाओं पर प्रतिरक्षा परिसर जमाव के साथ टाइप III अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया को ट्रिगर करता है 1)।
यह तंत्र बिना प्रणालीगत ऑटोइम्यून बीमारी वाले रोगियों में भी SISN की घटना और मेथोट्रेक्सेट द्वारा प्रतिरक्षादमन की प्रभावशीलता की व्याख्या कर सकता है 1)।
Azar et al. (2023) ने I-BRITE प्रक्रिया के 9 साल बाद SISN विकसित होने वाले दूसरे मामले की सूचना दी, जिसका इलाज मेथोट्रेक्सेट से किया गया 1)। इससे पता चलता है कि SISN की विकृति केवल स्थानीय संवहनी विकार नहीं है, बल्कि इसमें स्थानीय ऑटोइम्यून सूजन का निर्माण शामिल है 1)। इस सूजन प्रतिक्रिया को चलाने वाले तंत्रों पर और अधिक शोध की आवश्यकता है।
वर्तमान में उपलब्ध अधिकांश साक्ष्य केस रिपोर्ट और केस सीरीज़ से हैं; कोई बड़े पैमाने पर संभावित परीक्षण मौजूद नहीं हैं। कॉस्मेटिक सर्जरी में अनुवर्ती सीमित होने के कारण, देर से होने वाली जटिलताओं की वास्तविक घटना को कम आंका जा सकता है।
MMC pterygium सर्जरी 3) और OSSN उपचार 4) में सहायक चिकित्सा के रूप में उपयोगी है, लेकिन व्यापक रूप से उजागर स्क्लेरा पर दैनिक प्रशासन संचयी विषाक्तता को स्वीकार्य सीमा से अधिक कर देता है। Pterygium सर्जरी में, मानक विधि ऑपरेशन के दौरान 30 सेकंड से 5 मिनट तक 0.02% लगाना और फिर खारे पानी से धोना है 3), जो कॉस्मेटिक कंजंक्टिवेक्टॉमी प्रोटोकॉल से मौलिक रूप से भिन्न है।
उपलब्ध साक्ष्य बताते हैं कि कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए व्यापक कंजंक्टिवेक्टॉमी में देर से और अपरिवर्तनीय जटिलताओं का अस्वीकार्य रूप से उच्च जोखिम होता है। प्रक्रिया का कोई भी संशोधन जो लगातार सुरक्षित साबित हुआ हो, मौजूद नहीं है।
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