استئصال الملتحمة الواسع لأغراض التجميل (cosmetic wide conjunctivectomy) هو إجراء جراحي غير علاجي يهدف إلى تقليل احتقان الملتحمة لأغراض جمالية. يُعرف عمومًا باسم “تبييض العين التجميلي” (cosmetic eye whitening). يتضمن استئصال الملتحمة البصلية ومحفظة تينون، ثم تطبيق الميتومايسين سي (MMC) على الصلبة المكشوفة لتثبيط إعادة تكوين الأوعية الدموية.
تم تطوير هذه الجراحة في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين في كوريا لعلاج احتقان الملتحمة المستمر غير المستجيب لقطرات العين. نظرًا لأن التقارير المبكرة أشارت إلى رضا مرتفع للمرضى ومعدل مضاعفات منخفض، فقد انتشرت بسرعة في جميع أنحاء كوريا وأجزاء من آسيا. ومع ذلك، في دراسة كبيرة عام 2012، تم الإبلاغ عن أن 91.7% من المرضى عانوا من مضاعفات ما بعد الجراحة واحدة على الأقل. مع ظهور مضاعفات خطيرة مثل التهاب الصلبة الناخر الذي قد يؤدي إلى فقدان البصر، قامت وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية الكورية بحظر هذه الجراحة رسميًا1).
على الرغم من هذا القرار، تم إدخال الجراحة إلى الولايات المتحدة تحت الاسم التجاري I-BRITE1). كان التبني في الولايات المتحدة محدودًا، ولكن تم الإبلاغ عن مضاعفات خطيرة مماثلة لتلك التي حدثت في كوريا1). حاليًا، نادرًا ما تُجرى هذه الجراحة، ولكن لا يوجد حظر رسمي في الولايات المتحدة.
يمكن أن تسبب جراحة الملتحمة (بما في ذلك تبييض العين) جفاف العين علاجي المنشأ والتهابًا وتندبًا، مما قد يضر بسطح العين2).
الشكوى الرئيسية قبل الجراحة هي عدم الرضا التجميلي بسبب احتقان الملتحمة المزمن. كان يتم النظر في الجراحة عندما تكون الحالة مقاومة لمضيقات الأوعية الموضعية، والدموع الاصطناعية، والأدوية المضادة للالتهابات.
كمضاعفات بعد الجراحة، يظهر الألم، رهاب الضوء، ضبابية الرؤية، وانخفاض حدة البصر. في حالة Azar et al.، حدث ألم شديد، رهاب الضوء، وضبابية الرؤية في كلتا العينين بعد 9 سنوات من الجراحة1).
تتنوع مضاعفات ما بعد الجراحة، وتظهر في الغالب متأخرة بعد أسابيع إلى سنوات من الجراحة.
النتائج المتعلقة بالصلبة:
نتائج أخرى:
في دراسة بأثر رجعي شملت 1,713 حالة، حدثت مضاعفات صلبة في 186 حالة (11%). وشملت التكلس بنسبة 6.2%، وتليين الصلبة بنسبة 4.4%، والتهاب الصلبة بنسبة 0.2%، ونخر الصلبة بنسبة 0.1%1).
سمية الميتومايسين C
تثبيط بطانة الأوعية الدموية: يثبط MMC تكاثر الخلايا البطانية الشعرية في الأوعية الصلبة الظهارية، مما يؤدي إلى اضطراب توزع الأوعية ونقص التروية والنخر1)
مشكلة العلاج بعد الجراحة: طريقة غرس قطرة العين MMC 0.02% أربع مرات يوميًا لمدة 2-5 أيام بعد الجراحة (بدون غسل) تؤدي إلى تراكم جرعة زائدة 1)
مخاطر المضاعفات: التركيز العالي (0.1%) أو الاستخدام الطويل يزيد من معدلات انحلال الصلبة، وانحلال القرنية، والتهاب القزحية، وإعتام عدسة العين 4)
مشاكل التقنية الجراحية
الكي المفرط: الكي الكهربائي المفرط لأغراض وقف النزيف يدمر الأوعية الدموية فوق الصلبة مباشرة، مما يؤدي إلى فشل التئام الجروح والنخر 1)
الاستئصال الواسع لمحفظة تينون: تساهم محفظة تينون في حماية سطح العين وإمداد الأوعية الدموية، والاستئصال المفرط يزيد من خطر نقص التروية
عدم إغلاق الجرح: لم يتم إغلاق الصلبة عمدًا في العديد من البروتوكولات، تاركينها مكشوفة
تشمل عوامل الخطر الأخرى الاعتماد على العدسات اللاصقة، وجفاف العين الموجود مسبقًا، والتعرض السابق لـ MMC أو الإشعاع، وتاريخ التهاب الصلبة المناعي الذاتي. تم الإبلاغ عن حالات حيث تسبب جفاف العين بعد الليزك في احمرار مزمن، مما أدى إلى إجراء جراحة تبييض العين 1). قد يساهم ارتفاع بروتين الغشاء المخاطي الشبيه بالفقعان-9 وTNF-α في السائل الدمعي بعد الليزك في تطور نخر الصلبة 1).
يستخدم MMC أيضًا لمنع تكرار الظفرة، ولكنه قد يسبب ترقق الصلبة، وتقرحها، وتأخر التئام ظهارة الملتحمة 3). في جراحة الظفرة، الطريقة السائدة هي تطبيق 0.02-0.04% أثناء الجراحة لفترة قصيرة (30 ثانية إلى 5 دقائق)، وهو يختلف اختلافًا كبيرًا عن التطبيق اليومي بعد الجراحة في استئصال الملتحمة التجميلي.
لأن دراسة كبيرة عام 2012 أظهرت أن 91.7% من المرضى عانوا من مضاعفات بعد الجراحة، بما في ذلك مضاعفات خطيرة مثل التهاب الصلبة الناخر الذي يؤدي إلى فقدان البصر الدائم. كما أن كونها جراحة تجميلية دون حاجة علاجية كان سببًا آخر للحظر. أصدرت وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية الكورية أمرًا بوقف هذه الجراحة. في المقابل، تم تقديمها في الولايات المتحدة باسم I-BRITE، لكن لم يتم اتخاذ إجراءات حظر رسمية على الرغم من تقارير مماثلة عن المضاعفات.
نظرًا لأن العديد من المضاعفات تحدث متأخرة، فإن المتابعة طويلة المدى بعد الجراحة ضرورية. في الحالات المبلغ عنها، ظهر التهاب الصلبة الناخر بعد 3 أشهر إلى 9 سنوات من الجراحة1).
التقييم العيني:
الفحوصات الجهازية:
في تشخيص التهاب الصلبة الناخر، يجب استبعاد أمراض المناعة الذاتية. في حالة Azar et al.، كانت جميع الأجسام المضادة الذاتية سلبية باستثناء الأجسام المضادة للنواة (ANA 1:160)، وكانت CRP وESR وACE طبيعية أيضًا1). في تقارير مماثلة، لم يتم الكشف عن أي مرض جهازي مناعي ذاتي1). يشير هذا إلى أن نقص التروية الموضعي الناتج عن MMC والكي هو السبب الرئيسي للنخر، وليس الاستعداد المناعي الذاتي.
إن “علاج” هذه الجراحة لا يتمثل في إجراء الجراحة نفسها، بل في إدارة المضاعفات التي تحدث.
في حالة Azar et al.، بدأ العلاج باستخدام بريدنيزون فموي 60 ملغ + بريدنيزولون أسيتات موضعي 1% كل ساعة 1). حدث انتكاس عند تقليل جرعة الستيرويد، وتم إضافة ميثوتريكسات 20 ملغ/أسبوع مما سمح بتقليل الستيرويد وإيقافه بنجاح 1). بعد 3 أشهر من بدء العلاج، تحقق الشفاء التام للأعراض وعودة الرؤية إلى 20/20 1). استمر الميثوتريكسات لمدة عامين ثم تم تقليله وإيقافه، وبعد 3 أشهر كان المريض مستقرًا دون انتكاس 1).
أبلغ Azar et al. (2023) عن امرأة تبلغ من العمر 36 عامًا أصيبت بالتهاب الصلبة الناخر الثنائي بعد 9 سنوات من جراحة I-BRITE. لم يكن لديها تاريخ من أمراض المناعة الذاتية، ولم يكشف الفحص المناعي عن أي مرض جهازي مناعي ذاتي. تم التحكم في الالتهاب باستخدام الميثوتريكسات، مما سمح بإيقاف الستيرويد. هذا هو التقرير الثاني الذي يظهر فعالية العلاج المثبط للمناعة في التهاب الصلبة الناخر بعد جراحة تبييض العين التجميلية. 1)
في الحالات الشديدة، قد تكون هناك حاجة لعمليات إضافية كما يلي:
نعم. في حالات التهاب الصلبة النخري المبلغ عنها، ظهرت متأخرة في نطاق يتراوح من 3 أشهر إلى 9 سنوات بعد الجراحة. أطول فترة كانت في حالة Azar et al. حيث ظهرت بعد 9 سنوات من الجراحة. نظرًا لأن الصلبة نسيج فقير بالأوعية الدموية وبطيء في تجدد الكولاجين، فإن تقدم نقص التروية والنخر يكون بطيئًا، وقد لا يظهر سريريًا إلا بعد فترة طويلة. لذلك، فإن المتابعة طويلة الأمد ضرورية للمرضى الذين خضعوا لهذه الجراحة.
MMC هو عامل ألكلة يُستزرع من Streptomyces caespitosus 1). يسبب تلف الحمض النووي عبر مسارين: تلف الحمض النووي والبروتين بواسطة الجذور الحرة في الظروف الهوائية، وألكلة الحمض النووي في الظروف اللاهوائية 4). يشكل روابط متقاطعة بين بقايا الأدينين والجوانين، مما يثبط تخليق الحمض النووي ويوقف انقسام الخلايا 4).
في مجال طب العيون، يُستخدم لتثبيط تكاثر الخلايا الليفية في محفظة تينون، ولكنه في الوقت نفسه يثبط الخلايا البطانية للشعيرات الدموية في الأوعية الصلبة الظاهرة 1). يؤدي ذلك إلى اضطراب في ترتيب الأوعية الدموية ونقص التروية والنخر. الصلبة فقيرة بالأوعية الدموية وتعتمد على الأوعية الصلبة الظاهرة والمشيمية في الإمداد الغذائي 1). عندما تُدمر هذه الأوعية، تفقد الصلبة قدرتها على الإصلاح بسبب بطء دورة الكولاجين.
الكي الكهربائي المفرط المستخدم لوقف النزيف أثناء استئصال الملتحمة يُدمر الأوعية الصلبة الظاهرة مباشرة 1). يعمل تثبيط البطانة الوعائية بواسطة MMC والتدمير المباشر للأوعية بالكي بشكل تآزري، مما يسبب نقص تروية صلبة لا رجعة فيه.
قد يلعب الالتهاب المناعي الذاتي الموضعي دورًا في نخر الصلبة المتأخر 1). عادةً ما تعبر الخلايا الليفية الصلبة عن جزيئات HLA من الفئة الأولى، ولكن تحت التحفيز الالتهابي، يُحفز التعبير عن جزيئات HLA من الفئة الثانية (HLA-DR, -DP, -DQ) 1). يُعتقد أن الضرر النسيجي الناتج عن الجراحة يؤدي إلى تعرض المستضدات الذاتية، مما يحفز تفاعل فرط الحساسية من النوع الثالث مصحوبًا بترسب معقدات مناعية في الأوعية الصلبة الظاهرة 1).
قد تفسر هذه الآلية حدوث SISN حتى في المرضى الذين لا يعانون من أمراض مناعية ذاتية جهازية، وفعالية الميثوتريكسات في كبت المناعة 1).
أفاد عازار وآخرون (2023) عن الحالة الثانية لعلاج SISN بالميثوتريكسات بعد 9 سنوات من جراحة I-BRITE1). وأشاروا إلى أن الفيزيولوجيا المرضية لـ SISN لا تقتصر على الاضطراب الوعائي الموضعي فحسب، بل تشمل أيضًا توليد التهاب مناعي ذاتي موضعي1). وهناك حاجة إلى مزيد من البحث حول الآليات التي تقود هذا التفاعل الالتهابي.
معظم الأدلة المتاحة حاليًا تأتي من تقارير الحالات وسلاسل الحالات، ولا توجد دراسات مستقبلية كبيرة. نظرًا لأن المتابعة في مجال الجراحة التجميلية محدودة، فقد يكون المعدل الحقيقي للمضاعفات المتأخرة أقل من الواقع.
على الرغم من أن MMC مفيد كعلاج مساعد لجراحة الظفرة3) وعلاج OSSN4)، إلا أن الاستخدام اليومي على الصلبة المكشوفة على نطاق واسع يتجاوز السمية التراكمية المقبولة. في جراحة الظفرة، المعيار هو تطبيق 0.02% أثناء الجراحة لمدة 30 ثانية إلى 5 دقائق ثم الغسل بمحلول ملحي3)، وهو يختلف جوهريًا عن بروتوكول استئصال الملتحمة التجميلي.
تشير الأدلة المتاحة إلى أن استئصال الملتحمة التجميلي الواسع يحمل مخاطر غير مقبولة من المضاعفات المتأخرة وغير القابلة للعكس. لا يوجد تعديل جراحي مثبت أنه آمن باستمرار.
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
